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Antibiothérapie en réanimation: Cycling, Mixing or just brainstorming PowerPoint PPT Presentation


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Antibiothérapie en réanimation: Cycling, Mixing or just brainstorming. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU A Michallon Grenoble. Enjeux de l’usage des antibiotiques en réanimation. EFFICACITE SECURITE QUALITE COÛT. Spirale de la résistance.

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Antibiothérapie en réanimation: Cycling, Mixing or just brainstorming

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Presentation Transcript


Antibioth rapie en r animation cycling mixing or just brainstorming l.jpg

Antibiothérapie en réanimation: Cycling, Mixing or just brainstorming

Jean-François TIMSIT

Réanimation médicale

CHU A Michallon

Grenoble


Enjeux de l usage des antibiotiques en r animation l.jpg

Enjeux de l’usage des antibiotiques en réanimation

EFFICACITE

SECURITE

QUALITE

COÛT


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Spirale de la résistance

Carlet J et al – Curr Opin Infect Dis 2004;17:309


Slide4 l.jpg

Consommation très

importante d’ABx

Bcp de

prélèvements

Tendance au

sur-traitement

Réanimation

Forte charge en soins

Transmission croisée


Contraintes de l utilisation des antibiotiques en r animation l.jpg

Contraintes de l’utilisation desantibiotiques en réanimation

  • Assurer, lorsqu’elle est indiquée, une antibiothérapie appropriée, sans délai

  • Gérer les décisions d’antibiothérapie empirique

    • risque de l’inflation : indications, choix

    • écueils de l’échec ou du retard

  • Optimiser les traitements

    • choix

    • modalités : posologies, voie et rythme  d’administration

    • durée du traitement

      Balance individu-collectivité

      Relation consommations-résistances


Inappropriate initial ab therapy l.jpg

Inappropriate initial AB therapy

232 episodes of nosocomial bacteremia

Garrouste et al – Outcomerea study group – Clin Infect Dis - April 2006 In press


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P. aeruginosa: résistance aux antibiotiques et consommation

Neuhauser et al. JAMA 2003; 289

Lepper et al. AAC 2002


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Maîtrise de l ’antibiothérapie- Outils de la régulation -

Modèles restrictifs

Modèles éducatifs

« Formulaire »

Accès limité

Avis spécialisé préalable

« Stop orders »

Protocoles - Rotation...


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Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibilities, and clinical outcomesWhite A.C. et al., CID, 1997; 25: 230-239

  • Requirement for prior authorization as a mean for controlling resistance and ABT expenditures

  • endpoints: expenditures, ABT susceptibilities, and outcomes

  • results:

    • expenditures decreased by 32 %

    • increase in BL and FQ susceptibilities, especially in ICUs

    • Same elapsed time between BC-first dose of appropriate ABx

    • same outcome in Gram-negative bacteremia

    • no difference in duration of ICU or hospital stay

    • reduction in the number of nosocomial bacteremias

      «We conclude that there is no longer a question of whether antibiotics should be controlled but only which controls are optimal»


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Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial KlebsiellaRahal J.J. et al., JAMA, 1998, 280: 1233-37

  • Prior approval required for the use of cephalosporins and imipenem (except ICUs) beyond the first dose

  • Results:

    • 80 % reduction in cephalosporin use and 140% increase in imipenem use (ICUs)

    • 44 % reduction in the incidence of cefta-R Klebsiella infection and colonization (- 71 and - 87 % in ICUs)

    • but: + 69 % increase in the incidence of imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa...


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ANTIBIOTIC RESISTANCE : SQUEEZING THE BALLOON ?Burke J.P., JAMA, 1998, 280: 1270-71

  • Risque de déplacement des problèmes de résistance

  • Remise en cause des procédures de contrainte ou de seule éducation

  • Mauvais usage des antibiotiques plus du fait d’un défaut d’information que d’un mauvais comportement

  • Plaidoyer pour une prescription individualisée au lit du patient et pour un polymorphisme des prescriptions


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Scheduled change of antibiotic classesA strategy to decrease the incidence of VAPKollef MH et al., AJRCCM 1997; 156: 1040-1048

  • Etude « avant - après » 6 mois + 6 mois

  • 680 pts de chirurgie cardiaque

  • Antibiothérapie empirique des infections suspectées à Gram -:

    ceftazidime => ciprofloxacin

  • Résultats:

    incidence de VAP

    6.7% après, vs 11.6% avant (p=0.03)

    incidence de VAP à BGN-R

    0.9 % après vs 4% avant

  • Commentaires:

    • pas de « cycling » vrai; simple substitution; follow-up bref

    • moins d ’infections mais pas moins d ’antibiotiques…

    • Mortalité globale identique

    • population très particulière de malades...


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Rotation and restricted use of antibiotics in a medical ICUImpact on the incidence of VAP caused by ABT-R GNBGruson D. et al., AJRCCM 2000; 162: 837-843

  • Etude prospective « avant-après », 4 ans, 3455 pts

  • Restriction ceftazidime et ciprofloxacine

  • rotation antibiothérapie empirique par périodes

    • « early VAP » :amox+clav - cefotaxime - ceftriaxone - cefpirome

    • « late VAP » : cefepime - pipé+tazo - imipénème - ticar+clavu

    • adaptation secondaire aux résultats

  • Encadrement prescriptions, durée limitée des traitements, suivi étroit

  • Surveillance des infections nosocomiales et des consommations ABT

  • Résultats :

    1044 et 1022 pts VM>24 h

    incidence VAP de 22.1 à 15.7 %

    moindre incidence des VAP à BGN-R

    incidence de ABT inadéquate / VAP de 32 à 20 %

    Aucune différence de mortalité globale ou VAP

  • Commentaires :

    pas de cycling vrai , diminution globale de l’utilisation des ABx

    situation de crise au départ et politique globale de contrôle ABT


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Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unitRaymond DP et al., Crit. Care Med., 2001;29:1101-1108

  • 2 yr prospective study : 1 yr « free » + 1 yr with quarterly rotating ABT schedule

  • 90 % surgical pts, 1456 admissions

  • pts with either pneumonia, peritonitis, or sepsis of unknown origin: 540/1456

Rotation

% of NI due to Resistant Bact. 17.9 vs 25.4% p=0.015

Death consecutive to infec: 38.1% vs 15.5%, p<0.0001

ICU Death: 55/699 vs 43/757, NS


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Effect of an ICU rotating empiric AB schedule on the developpement of hospital acquired infections on the non-ICU wardHughes MG et al. Crit Care Med 2004; 32:53-60

  • Même étude que Raymond et al mais suivi extra-ICU

  • 2088 non-ICU Pts in the period « free » and 2183 in the ICU rotation period

  • Similaire sauf sur le % transfusion 22.3% vs 35.8 % et HTA: 40.5 vs 32% et

  • En délai d’initiation des AB: 7.6 j vs 13j, p<10-4

Taux d’infection: 19.7 vs 9.8 infections/100 admissions p<10-4

Taux d’inf. à BGN R: 2.5 vs 1.6 infections/100 admissions p=0.04

Taux d’inf. à CGP R: 1.0 vs 0.4 infections/100 admissions p=0.03

Difference lié aux malades NON passés par la réanimation???


Pilot study of ab cycling in a pediatric icu moss et al 2002 30 1877 82 l.jpg

Pilot study of AB cycling in a pediatric ICUMoss et al – 2002;30:1877-82

IMI

TAZ

CTZ + Clinda

IMI

TAZ

CTZ + Clinda

3 mois

3 mois

3 mois

3 mois

3 mois

Ecouvillon oropharyngé et rectal 2 fois par semaine

Diminution des bactéries résistantes (-5.4%, NS)

Diminution de 27% des BSI à germes résistants (p=0.29)

34.9%

25.8%


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Tolzis et al. 2002; 110:707-711

N=1562- 2 units

Control team 548

Rotation team: 514 Rotation mensuelle

Ecouvillon 3X / sem.

Aucune  sur colo ou infections

Difference masquée par la transmission croisée ?(8 génotypes principaux)


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2005; 171:480-487

  • 8 lits SICU, 16 mois, Précaution standard + isolement de contact

358 adm>24 h, compliance 88.5 to 100%!!


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2005; 171:480-487

Levo

CPM

Levo

TAZ

Mean colonization pressure

acquisition rate/1000 neg.days


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Le « cycling » est-il une solution en soi ?

  • Relation complexe entre résistances et utilisation des antibiotiques à l ’hôpital –

  • Pas plus que les anciennes les études récentes ne permettent d’identifier cette politique antibiotique comme un facteur déterminant de l ’évolution des résultats

  • Les méthodologies utilisées et les résultats obtenus suggèrent l ’efficacité de mesures multiples et combinées

  • Acquisition séquentielle de la résistance. Un antibiotique change n’est pas synonyme d’un arrêt de la pression de sélection


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Modèle d’acquisition de résistance par transmission croisée (SARM, VRE)

Effet du cycling sur la proportion de R (2 AB, 2 germes résistants à A ou à B)

------------- Mixing

________ Cycling

Average total resistance


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Is there a role for antibiotic cycling in the intensive care unit ?MH Kollef, Crit Care Med 2001, 29, n°4 (suppl.), N 135-N 142

Restriction antibiotique et respect des standards

+

« Cycling » ou « hétérogénéité » antibiotique ?

Plaidoyer pour la diversité

Expérience LDS Hospital Salt Lake City


En reanimation l ob issance la loi qu on s est prescrite est libert j j rousseau le contrat social l.jpg

EN REANIMATION…« L’obéissance à la loi qu’on s’est prescrite est liberté » (J.J. Rousseau, Le contrat social)

  • Définir des règles, une organisation = bâtir une politique locale

  • Mesures « pédagogiques » et « restrictives » combinées :

    • recommandations

    • liberté des traitements de 1ère intention; restrictions ciblées

    • réévaluation systématique à J3 et J8-10

    • analyse critique des diagnostics

    • contrôle des associations d ’antibiotiques

    • contrôle durée des traitements

    • optimisation pharmacodynamique

      PLACE DE L ’INFORMATIQUE

      Outil d ’information : dg, épidémiologie, biologie patient…

      Outil d ’émission : prescription et dispensation individualisées nominatives

      Outil de suivi

      Sert la politique, mais ne la fait pas !


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« Reduction in the selection of these multidrug-resistant bacteria can be accomplished by a combination of several strategies »Rahal JJ et al., Clin Infect Dis, 2002; 34 : 499-503

Understanding of genetics of bacteria

Knowledge of resistant potentials for antibacterials

Monitoring resistance trends in problematic bacteria

Modifying antibiotic formularies

Education programs

Strict infection-control practices


Traitement antibiotique la carte exemple des pneumonies nosocomiales l.jpg

Traitement antibiotique à la carte…exemple des pneumonies nosocomiales

  • Prélevez les malades avant toute modifications des AB

  • Variation épidémiologique d’un pays à l’autre d’une réanimation à l’autre

    • Connaître l’écologie locale, relation avec la microbiologieRello et al – AJRCCM 1999;160:608

  • Une PN survenant après ou sous un traitement antibiotique est en règle générale lié à un germe résistant à cette antibiothérapie

    Delclaux C et al – AJRCCM 1997; 156:1092

  • Si une AT est positive dans les 4 jours à un germe, il sera responsable de la PN dans plus de 80% des cas

  • Un examen direct d’une AT négatif rend peu probable le diagnosticBlot F – AJRCCM 2000:1731-7


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