第八章泌尿系统 Urological system

第八章泌尿系统Urological system 吉大二院核医学科赵银龙

解剖生理简介 肾小球肾小体过滤作用肾单位肾小囊肾脏肾小管重吸收与分泌作用泌尿系统肾集合管、肾盏、肾盂输尿管、膀胱、尿道

泌尿系统组成及功能 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱和尿道组成。肾是泌尿器官，其余为贮尿和排尿器官。主要生理功能是排泄人体代谢的终末产物和维持水、电解质及酸碱平衡。

放射性核素肾图 • 肾小球滤过率测定 • 肾有效血浆流量测定 • 肾动态显像 • 肾静态显像 • 膀胱显像

第一节肾图 邻碘马尿酸一原理弹丸注射131I-OIH后，随血流进入肾脏，在体外可记录双肾区R随时间的变化，以获得肾内聚集和排出显像剂过程的时间-放射性活度曲线——肾图，以反映肾脏的功能状态（TAC，时间-放射活性曲线，time-activity curve）。

二、检查方法 • 1、患者准备：检查前30min饮水300ml，临检查前排尿。 • 2、患者取仰卧位或坐位，两探头对准双肾中心位置，弹丸注射131I-OIH 5-10μCi后立即启动肾图仪，描记15min。

肾图分段及意义 a段：其高度反映肾动脉的血流灌注量。 b段：其上升斜率和高度主要与肾血流量、肾皮质功能有关。 c段：主要与上尿路通畅程度和尿流量多少有关。

三、正常肾图 • a段:（示踪剂出现段）：静注131I-OIH 10s出现的急剧上升段。其高度在一定程度上反映肾灌注量. • b段:继a段以后出现的斜行上升段。 • 2-4min达高峰。上升斜率和高度反映肾小管上皮细胞从血中摄取131I-OIH的速度和数量， • 主要与肾有效血浆流量和肾小管分 • 泌功能有关。 • c段:（示踪剂排泄段）：b段后曲 • 线下降部分。下降斜率主要反映 • 示踪剂随尿液排出肾脏的数量和 • 速度。在无尿路梗阻时，c段也 • 反映肾功能和肾有效血浆流量。

四、肾图定量分析指标 • 指标正常参考值目的 • 峰时（Tb） <4.5m(平均2.5m) • 半排时间（C1/2） <8m（平均4m）尿路通畅时 • 肾脏指数（RI） >45%（平均60%）肾功能观察 • 15min残留率 <50%（平均30%） • 分浓缩率 >6%（平均18%）尿路不畅时肾功能观察 • 峰值差 <30% • 峰时差 <1min 观察两侧肾功之差肾脏指数差 <25%

尿路通畅时，肾脏指数(RI)是评价肾功能的可靠指标，正常人RI＞45%。尿路通畅时，肾脏指数(RI)是评价肾功能的可靠指标，正常人RI＞45%。 RI为30%～45%时提示肾功能轻度损害，20%～30%者为中度损害，＜20%者为重度损害。分浓缩率则是上尿路引流不畅时评价肾功能的参考指标。

五、异常肾图及意义 • 1、急剧上升型：a段正常、b段持续上升，c段不下降。多见于急性上尿路梗阻和急性肾性肾功能衰竭。 • 2、高水平延长线型：a段正常，b、c段融合，呈一条水平延长线。 • 见于：上尿路梗阻伴明显肾盂积水. • 3、抛物线型：a段正常或偏低，b段上升缓慢，c段下降不良，峰时后延。 • 见于：脱水、肾缺血、肾功中度受损、上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。

4、低水平延长线型：a段偏低，b、c段分不清，呈一条水平延长线。见于：肾功严重受损、急性肾前性肾功衰竭、慢性上尿路严重梗阻伴大量肾盂积液、双肾无功能。4、低水平延长线型：a段偏低，b、c段分不清，呈一条水平延长线。见于：肾功严重受损、急性肾前性肾功衰竭、慢性上尿路严重梗阻伴大量肾盂积液、双肾无功能。 • 5、低水平递减型：a段偏低，无b段、只见一条递减曲线。 • 见于：一侧无功能，肾切除或肾缺如。 • 6、阶梯状下降型：a、b段正常，c段下降时呈波浪状。 • 见于：尿返流，精神紧张，尿路感染，疼痛等刺激引起上尿路痉挛。 • 7、单侧小肾图：a、b、c段比例、形状正常，各段幅度明显低于建侧。见于：单侧肾动脉狭窄或先天性一肾发育不全。

六、临床应用 • 1、诊断上尿路梗阻： • 梗阻（尿路结石、狭窄，肿瘤侵润、压迫）时，绝大部分C段下降不良。早期肾功无改变，呈急剧上升型；梗阻时间长，肾功受损，表现为高水平延长线，抛物线，低水平延长线等图形。 • 2、测定肾功能： • 肾小球肾炎，原发性高血压，肾病综合症所致肾损害为双侧；肾结核，部分肾盂肾炎，单侧肾动脉狭窄，肾肿瘤等为单侧病变。

3、移植肾监测： • 肾图逐渐正常，20min膀胱区R（B）与肾区R（K）比值>1，示移植肾成活；若为低水平延长线型或低水平递降型，B/K<1，示急性排异或肾缺血；C段持续上升而膀胱无R，示尿路梗阻或肾小管坏死。 • 4、观察疗效： • 药物或手术治疗前后肾图比较，可观察肾功恢复情况，评价治疗效果。

第二节肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）定义：是指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（ml/min），它是反映肾脏滤过功能的直接指标。总肾GFR的正常参考值：男性为1255ml/min；女性为11515ml/min。　相对分肾功能以分肾GFR在总肾GFR中所贡献的百分率判断，正常范围：42%～58%。

肾动态显像法测定GFR：方法简便易行，不需要采血；可评价分肾及总肾功能；能显示泌尿系影像；准确性略差。肾动态显像法测定GFR：方法简便易行，不需要采血；可评价分肾及总肾功能；能显示泌尿系影像；准确性略差。血浆标本法测定GFR：双标本法（双血浆法）与菊粉清除率相关性良好，被推荐为测定GFR的标准。　通常于注射99mTc-DTPA后2h和4h采血，分离血浆后用计数仪测量血浆放射性计数。根据下式计算GFR，然后用体表面积(BSA)进行标准化处理。

第三节介入试验 • 一、利尿肾图 • （一）原理 • 机械性尿路梗阻和功能性尿路梗阻在常规肾图上都表现为梗阻肾图,但应用利尿剂后,肾图可有不同改变,有助于鉴别二者.

（二）方法 • 常规肾图示梗阻，1）患者和仪器不动，iv速尿0.5mg/kg,继续描记至预期目的；(一次法) • 2）待肾区R至本底，饮水300-500ml，iv速尿0.5mg/kg,3min后再做肾图。(二次法) • （三）临床应用 • 机械梗阻—利尿后仍为梗阻型； • 非机械性梗阻—利尿后图形恢复正常。

利尿介入试验示意图 A. 梗阻性肾盂积水 B. 非梗阻性肾盂扩张

二、巯甲丙脯酸试验 • （一）原理 • 巯甲丙脯酸（Captopril）是血管紧张素I转化酶抑制剂，治疗高血压作用迅速，口服15min发挥降压作用。 • 单侧肾动脉狭窄→患肾有效血浆流量↓—肾功能↓和原尿生成↓—肾动态显像示患肾显影和消退延缓，肾影小且R少；肾图为“小肾图”。当狭窄较轻—肾动态像和肾图近正常—口服巯甲丙脯酸→血压↓→加重患肾缺血，再次肾动态或肾图可见异常；而正常肾血管无明显降压反应。

巯甲丙脯酸介入试验（卡托普利，captopril试验）巯甲丙脯酸介入试验（卡托普利，captopril试验）当临床疑似肾动脉狭窄而图像不典型时可行该介入试验鉴别。动脉狭窄肾的滤过率靠血管紧张素Ⅱ收缩出球小动脉维持。巯甲丙脯酸抑制血管紧张素Ⅱ的生成，致出球小动脉扩张，肾小球滤过率下降，导致患侧肾功能异常或原有异常明显加剧。正常肾不受影响。

（二）方法及结果判定 • 口服巯甲丙脯酸25-50mg，1h后做第二次肾动态或肾图，与一次结果比较。若患肾影出现及消退延缓，R活度↓；肾图示曲线峰值↓，峰时延缓—巯甲丙脯酸试验（+）。 • ***口服巯甲丙脯酸前后测血压，以防血压突然↓。

肾血管性高血压（左肾A狭窄） A. 基础肾图 B. Captopril介入肾图 C. 血管成形术后Captopril肾图

第五节肾动态显像 • 一、原理 • 弹丸iv能被肾实质浓聚且迅速经尿排出R药物，连续或间隔一定时间多次采集肾系列影像，可观察显像剂经肾动脉灌注、肾实质分布及清除情况。可得双肾血流灌注、动态功能图像及肾图。

二、显像剂 • 1、99mTc-DTPA（二乙三胺五醋酸）： • 肾小球滤过型。血浆蛋白结合率小于2％。大约100％可以从肾小球滤过，随尿液排出。此药在体内稳定。 • 2、99mTc-MAG3（巯基乙酰甘氨酰甘氨酸）, 99mTc-EC(双半胱氨酸),131I-OIH(邻碘马尿酸) • 肾小管分泌型显像剂。90％与血浆蛋白结合，98％由肾小管分泌，少量由胆道分泌。适于观察肾小管功能。

三、方法 • 坐位或仰卧，弹丸注射，立即1-2s/帧采集60s.—肾血流灌注相；30s－1min/帧采集20-30min,—肾功能相。如排泄延缓或不显影可后延显像时间。

四、正常影像 • 1、灌注相：腹主动脉显影后2秒双肾显影，4～6秒肾影轮廓清楚，左右肾影出现时间差＜1～2秒。 • 双肾影大小一致，形态完整、放射性分布均匀且对称。

2、功能相： • 1 min双肾实质显影，2～4 min肾实质影最清楚，形态完整，核素分布均匀且对称。 • 随着放射性尿液离开肾实质，肾盏、肾盂处放射性逐渐增强，肾皮质影减弱，膀胱逐渐显影、并增浓、增大。 • 20～25 min双肾影基本消退，大部分放射性浓聚于膀胱，输尿管一般不显影。

血流灌注异常肾区无灌注影；肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放射活性减低；肾内局限性灌注缺损、减低或增强。血流灌注异常肾区无灌注影；肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放射活性减低；肾内局限性灌注缺损、减低或增强。肾血流灌注左肾不显影

功能动态影像异常 • 肾实质不显影； • 肾皮质影减低，实质高峰摄取与清除时间延迟; • 肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚； • 皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变薄，实质清除相肾盂影持续增强，或延迟显像肾盂明显放射性滞留，可伴输尿管清晰显影和增粗。功能动态显像双肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚

五、临床应用 • 1、单侧肾动脉狭窄：导致高血压。 • 影像特点： • 患肾动脉灌注↓ • →早期肾实质影像小， • R分布少，显影和消退 • 延迟。有时后期患肾较 • 健肾影大且R浓—“倒像”。小肾图。巯甲丙脯酸提高阳性率。

2、尿路梗阻诊断： • 可显示梗阻的程度、部位、功能状态，并与肾实质病变相鉴别。影像特点：肾盂、肾盏或输尿管显影明显而扩大，消退缓慢，扩大影 • 像的下端为梗阻 • 部位。并合并肾 • 功严重损害，各 • 时相显影均延迟。

3、移植肾监测： • 超急性排异反应：多发生术后几小时，血流灌注、摄取功能差； • 急性肾小管坏死（24h内）：血流灌注仅轻度↓，但肾摄取功能极差—肾内可以无R—灌注影浓于功能影 • 急性排异（5d~3月）：灌注不良较肾实质功能损害明显，移植肾灌注明显↓，肾实质摄取少而慢，图像模糊，清除延迟； • 慢性排异反应（几月~数年）：灌注和肾摄取均少。 • 尿漏：腹腔或盆腔有异常R分布。

肾动态显像被广泛应用于移植肾并发症的诊断和鉴别诊断,移植成功且没有排异反应的移植肾,其血流灌注,显像剂摄取和排泄等表现与正常肾相似.肾动态显像被广泛应用于移植肾并发症的诊断和鉴别诊断,移植成功且没有排异反应的移植肾,其血流灌注,显像剂摄取和排泄等表现与正常肾相似.

4、肾实质功能判定： • 积水严重，功能极差—X线造影不显影，肾动态显像可显示肾影和有功能肾图—残余功能。 • 5 、其他 • 肾脏血管性疾病时，可以评价患肾功能。典型表现：患肾显影时间延迟，影象缩小，显象剂分布减少，主要取决于血管病变程度。

第六节肾静态显像 • 一、原理 • 利用慢速通过肾脏的显像剂流经肾脏时,长时间滞留于肾实质内,体外通过显像仪器获得肾脏实质影像的方法. • 二、显像剂 • 99mTc-DMSA（二巯基丁二酸钠） 99mTc-GH（葡庚酸盐），5-10mCi静注后1-3h显像。功能异常需延迟3-6h。 • 三、方法 • 卧或坐位，探头对准后腰（包含双肾）采集。疑有马蹄肾、游走肾、腹部包块加拍前位像。 • 断层像。(肥胖，怀疑肾脏深部病变)

正常静态肾显像

四、临床应用 • 1、肾位置异常：肾下垂—各体位肾影中心下降>3cm。游走肾—坐位肾影下降，卧位正常。 • 2、形态异常：马蹄肾—最常见肾融合畸形，前位明显；多囊肾—肾影增大，形态异常伴R分布不均—斑片样稀疏或圆形缺损。 • 3、一侧不显影：先天单肾或肾功能丧失。常伴健肾代偿增大。显影延迟：肾功不全，显像剂在皮质内聚集减慢。 • 4、占位：肾体积增大，形态不规则，局限性稀疏缺损。见于肿瘤、囊肿、脓肿、血管瘤等。

5、急性肾盂肾炎的诊断 肾静态影像表现为肾内局限性放射性减低或缺损区，可单发或多发，可发生一侧或双侧肾脏，优于IVP和超声。显示病灶数目约为超声2倍，IVP的4倍。既能诊断又能了解病变范围和严重程度。

左右左左右右右肾缺失左肾下垂右肾异位左右多囊肾马蹄肾

第七节　膀胱显像Radionuclide Cystography 膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是指排尿的同时尿液反流至输尿管肾区，多见于儿童，尿反流除了影响儿童本身生长发育外，细菌性尿液反流则是引起上尿路反复感染的原因，严重者可造成肾损害、肾脏瘢痕、高血压甚至肾功能衰竭。膀胱显像是目前常用诊断VUR的方法，敏感性高于X线膀胱造影，对病人的辐射剂量低。

原理: 将放射性示踪剂引入膀胱后，通过显像观察肾脏、输尿管和膀胱放射性分布变化，判断有无膀胱-输尿管反流及反流程度，定量评价膀胱动力学功能。用于尿路感染病人的随访，并为某些泌尿系疾病提供辅助信息。方法：(1)直接法不受肾功能的影响，但需留置尿管； (1)间接法无需留置尿管，易受肾功能与肾积水的影响。

临床应用 • 当输尿管与肾脏区出现放射性(直接法)，或输尿管与肾区影像增强及TAC呈上升型表现(间接法)，即可诊断VUR，能探测1 ml的反流量。 • 反流程度：轻度，反流仅限于输尿管；中度，反流达肾盂肾盏；重度，反流至扩张的肾集合系统，并可见增粗、迂曲的输尿管影。 • 膀胱显像能准确测定膀胱残余尿量，可作为评价膀胱动力学的客观指标。膀胱显像对性腺的辐射吸收剂量低，仅为膀胱造影的1/50～1/200。

直接法膀胱显像(后位) 膀胱－(右侧)输尿管反流

与其他相关检查对比 • 超声，CT和MRI在判定双肾形态，结构，大小及液性组织方面有很大优势，而在功能测定方面，主要依据双肾密度变化； • 血液生化检测主要检测双肾的总的功能，无法检测分肾的功能。 • 核医学检测可一次获得分侧肾脏功能，血供，及尿路通畅情况。具有独特的临床应用价值。

思考题 • 1，肾图的概念及其原理 • 2，异常肾图的种类并举例说明见于哪种疾病？ • 3，肾动态显像原理及临床应用？

往年考题：1、肾动态显像主要应用在临床的哪些方面 ？ • 单侧肾动脉狭窄； • 移植肾监测； • 尿路梗阻； • 膀胱-输尿管尿反流； • 肾实质功能判定。

2、异常肾图及临床意义？ • 1）急剧上升型：a段正常、b段持续上升，c段不下降。 • 单侧：急性上尿路梗阻；双侧：急性肾功能衰竭，继发下尿路梗阻所致的双侧下尿路引流不畅。 • 2）高水平延长线型：a段正常，b、c段融合，呈一条水平延长线。见于：上尿路梗阻伴明显肾盂积水，或梗阻时间长，有肾功不全。 • 3）抛物线型：a段正常或偏低，b段上升缓慢，c段下降不良，峰时后延。见于：脱水、肾缺血、肾功中度受损、上尿路引流不畅伴轻、中度肾盂积水。 • 低水平延长线型：a段偏低，b、c段分不清，呈一条水平延长线。见于：肾功严重受损、急性肾前性肾功衰竭、慢性上尿路严重梗阻伴大量肾盂积液、双肾无功能。 • 5）低水平递减型：a段偏低，无b段、只见一条递减曲线。见于：一侧无功能，肾切除或肾缺如。 • 6）阶梯状下降型：a、b段正常，c段下降时呈波浪状。见于：尿返流，精神紧张，尿路感染，疼痛等刺激引起上尿路痉挛。 • 7）单侧小肾图：a、b、c段比例、形状正常，各段幅度明显低于建侧。见于：单侧肾动脉狭窄或先天性一肾发育不全。

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