“Cultura De Seguridad, Sinónimo De La Calidad”

1. “Cultura De Seguridad, Sinónimo De La Calidad” Cap. Raúl Estrella G.

2. ¿Que pasa en America Latina ? • ¿De quien es el reto ? • ¿Que podemos hacer ?

3. ¿Que pasa en America Latina ? Las últimas dos décadas han visto un enorme desarrollo en el sector de de aviación de América Latina. Entre 1990 y 1997, AL en su conjunto de regiones, fue la de mayor crecimiento de tráfico aéreo comercial en el mundo. En dicho periódo, el tráfico entre los EUA y AL creció de 26 millones de pasajeros a 36 millones. Y por primera vez en la historia, desde 1994 mas gente viajó dede EUA hacia AL que hacia Europa.

4. ¿Que pasa en America Latina ? Ultimos Diez Años • Latinoamérica y el Caribe, en el periodo 1989-1999 han experimentado el 25 % de las pérdidas de casco • Pero solamente han contribuido con el 7 % de los despachos totales

5. ¿Que pasa en America Latina ? Incidentes... ¿Quién...Cómo, Cuando...Donde, Porqué ?

6. Bajo la premisa de que piloto aviador es usuario directo de los múltiples servicios aeronáuticos, con su constante dinámica y gran capacidad de observación, desde su reducido espacio de operación que es la cabina de mando, así como el frecuente tránsito por diversas y variadas terminales aeroportuarias, espacios aéreos internacionales, detecta y compara una infinidad de detalles de eficiencia y de deficiencia mundiales de la infraestructura aeronáutica, se ha convertido en un calificado agente de cumplimiento, supervisión, comunicación y actualización de los fines y objetivos de la OACI.

7. En 1998 el Dr. Assad Kotaite reconoció a IFALPA como: " ...los ojos y oídos de la OACI“ IFALPA ante el mundo se presenta como: "La voz global de los pilotos".

8. Aerolíneas comerciales operando con TCAS en las Regiónes LA

9. Forma de Reporte DF/8 “IFALPA Deficiency Form/8”

10. ¿Que pasa en America Latina ? • El 90% de AL carece de cobertura Radar • Frecuentes accidentes CTA y casi colisiones • Personal CTA con pobre motivación • Falta de conocimientos en fraseología español e inglés. • Poca coordinación ACC-ACC. • Pocos o nulos adiestramientos recurrentes a CTA´s • Jornadas irregulares en CTA´s • Conflictos de control y procedimientos

11. ¿Que pasa en America Latina ? • Confiabilidad de las radioayudas • Disponibilidad/ Exactitud de información, ATIS, NOTAMS, WX etc. • Deficiencias en RFF/CREI • Deficiencias en SAR • Deficiencias en infraestructura aeroportuaria

12. ¿Que pasa en America Latina ? “ La situación de la Seguridad Aérea en América Latina y el Caribe es la mayor preocupación regional para IATA y las aerolíneas” IATA 02/97

13. Debemos atender la enfermedad y no sólo los síntomas • La seguridad aérea debe ser: • SEGURIDAD AEREA

14. La calidad de la toma de decisiones depende de la calidad de la información

15. Marco de la Seguridad. • Factores: • gran carga de trabajo • toma de decisiones • trabajo de equipo, • conciencia situacional, • comunicacion • 6 al 8 % del tiempo de vuelo • 80 % de los accidentes. 2000 piés sobre el terreno. Fuente:FSF

16. TWR : “ Autorizado a aterrizar pista 13 viento 240 con 15 pista mojada enfrenamiento pobre al final y cizalleo reportado en final” “ Enterado... proseguimos al patrón de espera hasta tener mejor información.”

19. “ El reto normativo del futuro es encontrar la forma de valorar los problemas sistémicos”. Don Sprutson T.Canada • “ Debemos buscar las deficiencias organizacionales que provocan el error humano en la compleja tecnología de la aviación de hoy” Dan Mauriño OACI. • “Similarmente, cada error humano, sin importar su gravedad, es el producto de múltiples causas y factores” John Lauber (Airbus)(NTSB)

20. Condición de la seguridad aérea en AL • Operaciones Aéreas • Edad de la flota aérea • Procedimientos • Entrenamiento • Mantenimiento • Despacho y control de vuelos • Falta de cultura de Seguridad Aérea

21. Problemas Sistémicos

22. Algunos de los problemas sistémicos en AL : • Frecuentemente los mas altos niveles del sistema de la aviación en AL se caracterizan por ciclos de discontinuidad económica y política así como una grave falta de conciencia y cultura de seguridad entre las empresas y sectores gubernamentales . • En varios paises la misma dependencia que hace la reglamentación, la aplica e investiga los incidentes y accidentes.

23. Las autoridades reguladoras del estado carecen de independencia • “ El interés público es el mejormente atendido por la separación de la autoridad y la responsabilidad entre la agencia que opera el estado y la autoridad reguladora” • OACI DOC 8335

24. El verdadero problema en AL • Las Autoridades y Empresas no se abren a la crítica • “ Se ha notado que organizaciónes que ostentan una sólida cultura de la seguridad poseen un Alto grado de apertura,...(e)...la información y decisiones evidencian el logro una clara calidad política sin menoscabo de la autoridad “ • James Reason

25. Manual de Prevención de Accidentes de OACI • El Doc. 9422-AN/923 reconoce cuatro elementos principales para que un país cuente con un proceso eficiente para prevenir accidentes: • Reportes de incidentes • Investigación de accidentes e incidentes • Auditorías de seguridad aérea • Otras fuentes de información sobre peligros

26. Carencia o ineficiencia de Sistemas de Reportes de Seguridad. • “ Debe existir un clima en el cual la gente este preparada para poder reportar sus errores” James Reason • Un capitán en el Cono sur expresó su preocupación por la seguridad a las autoridades -- • (Se le suspendió la licencia).

27. Reglas Recomendadas por OACI para los Programas de Reportes de Incidentes • Confianza • Independiente • Facilidad para reportar • Reconocimiento • Motivación • Divulgación • Difusión

28. Responsibility of the State Conducting the Investigation Incident Reporting Systems ICAO para. 7.3 recommends that States should establish formal incident reporting systems to facilitate collection of information on actual or potential safety deficiencies. A following Note advises that guidance related to both mandatory and voluntary State incident reporting systems is given in the ICAO Accident Prevention Manual (Doc. 9422). Ax.13, 8th Ed. (including Amend. 9) IFALPA POLICY ICAO para. 7.3 should be upgraded to a Standard. pol-stat 1995

29. Sistema Confidencial de Reportes de Incidentes • Sistema Confidencial de Reportes de Incidentes • El objetivo es recabar la información voluntaria y confidencial de los incidentes • Sistema de Reportes de Seguridad en Aviación, ASRS de FAA • Administrado por NASA • 35,000 reportes en sus primeros 7 años • Actualmente se han recibido más de 300,000 reportes • Se reciben 2,600 mensuales; y • 100 diarios

30. Responsabilidad de los Pilotos de Reportar Incidentes, IFALPA Anexo 13 Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Capítulo 7 IFALPA considera como responsabilidad de cada uno de los pilotos, el hacer reportes de incidentes para hacer notar cualquier deficiencia en el sistema de aviación, ya sea en tierra o en el aire y en forma verbal o por escrito Adoptada en 1983 como POL-STAT y confirmada en junio de 1992, por el Grupo de Estudio de Accidentes de Aeronaves

31. Carencia de una filosofía “Libre de culpa” “ Con gran frecuencia nuestra obsesión por la búsqueda de un culpable opaca la prioridad real de la búsqueda de soluciones” J.Lauber

32. Piloto muerto...no habla ¡ ERROR DEL PILOTO ! ¡ ERROR DEL PILOTO ! ¡ ERROR DEL PILOTO !

34. Objetivo de la Investigación de Accidentes e Incidentes OACI Anexo 13 Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Capítulo 3 Generalidades 3.1 El único objetivo de la investigación de accidentes e incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad

35. Investigación inadecuada de Accidentes/Incidentes “Por lo general hay una serie de errores que le preceden al error crítico. El investigador de accidentes debe efectuar una aproximación sistemática para evaluar los errores”. Cap. R. Stone

36. Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en las compañias. “ El oficial de seguridad es un gerente de control de calidad, que actúa con la información que se obtiene de la retroalimentación interna, el monitoreo de las tendencias y los sistemas de reportes. Es quien identifica las deficiencias de seguridad corporativa (mas que los errores humanos en lo individual) y brinda el óptimo nivel de gestión con la información necesaria para tomar las desiciones en el manejo de los riesgos “ FSF Managing for Safety

37. Falta de Oficiales de Seguridad Independientes en las compañias. “ El oficial de seguridad es un gerente de control de calidad, que actúa con la información que se obtiene de la retroalimentación interna, el monitoreo de las tendencias y los sistemas de reportes. Es quien identifica las deficiencias de seguridad corporativa (mas que los errores humanos en lo individual) y brinda el óptimo nivel de gestión con la información necesaria para tomar las desiciones en el manejo de los riesgos “ FSF Managing for Safety

38. ¿Que podemos hacer ? • Preguntese lo siguiente: • ¿ Mi autoridad de seguridad está dedicada a la seguridad de la aviación ?, es independiente ?, posee una reglamentación eficiente así como una fuente estable y con fundamentos actualizados a los requerimientos de la modernidad tecnológica ? • ¿ Brindan las autoridades de mi pais una atmósfera de apertura en donde la comunicación bilateral se apoya y los individuos o compañías preocupados no serán sancionados por sus errores ?

39. ¿Que podemos hacer ? • ¿ Tiene implementado mi autoridad /compañía algún Sistema Confidencial de Reportes de Incidentes ? • ¿ Dicho Sistema favorece a la gestión activa de riesgos, la cual puede prosperar dentro de una atmósfera en donde el personal no teme el reportar los errores que pudiesen originar accidentes o incidentes ?

40. ¿Que podemos hacer ? • ¿ Puedo confiar que las autoridades/empresas de mi pais no sancionarán o actuarán severamente en contra de los individuos implicados en presuntas violaciones de la Ley a menos de que se compruebe plenamente una negligencia o acto intencional ? • ¿ Son plenamente investigados todos los casos de accidentes e incidentes serios en mi pais por una comisión autónoma o junta independiente, así como publicados todos los reportes con sus respectivas recomendaciones ?

41. ¿Que podemos hacer ? • ¿ Tienen las empresas de mi pais asignado un Oficial de Seguridad Independiente que le reporte al mas alto nivel de la empresa ? • ¿ Considera el gobierno de mi pais la Seguridad Aérea una prioridad ?

42. ¿Que pasa en America Latina ? ¿Que podemos hacer ? • Si la respuesta fue “no” a cualquiera de las anteriores preguntas • considere soluciones regionales(docs. Cambio de políticas.) • procure el cambio a través de la capacitación • apliquelo a toda la comunidad de la aviación • aprenda de otros paises y aerolíneas • otorgue confianza en los Sistemas de Reportes • Fomente la cultura de la seguridad

43. El error humano es un concepto aceptado • Está presente en todas partes • Activa o latentemente • Errores si, violaciones NO ! • Hay que mejorar las defensas del sistema

44. Modelo de James Reason (Modificado) FALLAS LATENTES DEFENSAS ACCIDENTE O INCIDENTE Actos Inseguros • ADIESTRAMIENTO • GPWS/TCAS • RADARES/MSAW • AYUDAS • INFORMACION Falta de respeto Decisiones De baja calidad SOP´s • Violaciones • Motivación-Prisas • Actitud(-) Políticas y Reglamentos • Falta de apoyo y reconocimiento • Hábitos- Disciplina • Jornadas excesivas • desmotivación • Falta de información • Recorte de adiestramientos • Obsolescencia/ Falta de supervisión • Corrupción

45. Si ya hay errores enel sistema hay que pararlos. Hay que entrenarse para ello ( ¿ Qué posición juega usted en éste partido ? ) ?