医療計画(精神疾患)について
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医療計画(精神疾患)について (平成24年8月6日説明会資料). 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部  精神・障害保健課. 精神疾患に関する医療計画 目指すべき方向. 【 「医療計画について」(平成 24 年 3 月 30 日付け医政発第 0330 第 28 号) 抜粋 】 2 医療連携体制について (2)医療計画に定める以下の目的を達成するために、医療機能に着目した診療実施施設等の役割分担の明確化などを通じて、発症から診断、治療、地域生活・社会復帰までの支援体制を明示すること。 ①  住み慣れた身近な地域で 基本的な医療支援を受けられる体制を構築すること。

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Presentation Transcript

医療計画(精神疾患)について(平成24年8月6日説明会資料)

厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部 

精神・障害保健課


精神疾患に関する医療計画 目指すべき方向

【「医療計画について」(平成24年3月30日付け医政発第0330第28号) 抜粋】

2 医療連携体制について

(2)医療計画に定める以下の目的を達成するために、医療機能に着目した診療実施施設等の役割分担の明確化などを通じて、発症から診断、治療、地域生活・社会復帰までの支援体制を明示すること。

① 住み慣れた身近な地域で基本的な医療支援を受けられる体制を構築すること。

② 精神疾患の患者像に応じた医療機関の機能分担と連携により、適切に保健・福祉・介護・生活支援・就労支援等のサービスと協働しつつ、総合的に必要な医療を受けられる体制を構築すること。

③ 症状が多彩にもかかわらず自覚しにくい、症状が変化しやすい等のため、医療支援が届きにくいという特性を踏まえ、アクセスしやすく、必要な医療を受けられる体制を構築すること。

④ 手厚い人員体制や退院支援・地域連携の強化など、必要な時に入院し、できる限り短期間で退院できる体制を構築すること。

⑤ 医療機関等が提供できる医療支援の内容や実績等についての情報を積極的に公開することで、患者が医療支援を受けやすい環境を構築すること。



別表5 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例別表5 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例


参考別表5 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例

精神疾患の医療体制(イメージ)

急性増悪の場合(入院)

身体合併症、

専門医療 等の場合

<自院の患者への各病院の救急>

 ○増悪時の入院治療

<地域における精神科救急医療体制>

 ○初発・初回入院(強い自殺念慮等)

 ○他害性ある場合

 ○非任意入院

身体合併症 等

<BPSD*>

*Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (認知症の行動・心理症状)

○精神障害者の

 身体合併症

○身体疾患患者

 の精神疾患

○重度患者

重症度・生活障害程度(・社会的緊急度)

○○精神科救急病棟、 ○○精神科病院  等

発症

連携

○○精神科病院

○○一般病院

○○専門医療センター        等

○地域移行支援

○地域定着支援

○生活技能支援

○就労支援

○職場復帰支援

【治療~回復】

(早期発見・治療方針決定)

初期評価

○初期評価・治療

○適切な治療への振り分け

○治療抵抗性の判断

職域健康管理 (産業医・健康管理室等)

連携

【アクセス】

障害福祉サービス事業所、介護サービス事業所     等

障害福祉サービス

事業所、相談支援事業所      等

○○疾患医療センター(認知症等)

○○精神科診療所           等

連携

初期・かかりつけ医治療

○服薬中断防止

○アウトリーチ

【社会復帰(外来)】

○スクリーニング

○初期治療

○○病院○○科

○○診療所、○○歯科診療所、○○薬局  等

○○精神科病院外来

○○精神科診療所

○○訪問看護ステーション

○○薬局           等

<自院患者への対応>

【予防】

発症予防・自殺予防・社会復帰支援(地域保健・学校保健)

       時間の流れ

国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所 伊藤弘人部長資料 一部改変


認知症別表5 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例


新たな取組7別表5 精神疾患の医療体制構築に係る現状把握のための指標例

新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)とりまとめ 概要  ①現状と課題

平成23年11月29日 

現状と課題

① 医療機関を受療する認知症患者は急速に増加傾向*1

② 認知症の入院患者約7.5万人のうち、精神病床に入院する患者は約7割を占める*1

③ 約7割近くが、特別な管理(入院治療)または日常的な管理(外来治療)を要する身体合併症を有している*2

④ 入院患者のうち、居住先や支援が整えば、近い将来には、退院が可能と回答した患者は約5割*2

⑤ 精神科病院に入院している認知症患者の精神症状等で、ほぼ毎日のものは、「意思の疎通困難」約4割、「徘徊」約3割、「大声」約2割である*3

⑥ 精神科病院に入院している認知症患者では、身体能力として出来るはずのADLに比べ、抵抗などを踏まえた実際のADLは、いずれの項目でも困難度は増加*3

   *1 患者調査  *2 精神病床の利用状況に関する調査(平成19年度厚生労働科学研究)  *3 精神病床における認知症入院患者に関する調査(平成22年9月精神・障害保健課)

(千人)

(有効回答数 3,458人)

①:現在の状態でも居住先・支援が整えば、退院可能 

②:居住先・支援などを新たに用意しなくても、近い将来退院可能 

③:状態の改善が見込まれるので居住先・支援が整えば、近い将来退院可能

④:状態の改善が見込まれず居住先・支援を整えても、退院可能性はない

(千人)

衣服の着脱(N=454)

68%


新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)とりまとめ 概要  ②基本的な考え方

平成23年11月29日 

基本的な考え方

認知症の方への支援に当たっては、ご本人の思いを尊重し、残された力を最大限生かしていけるような支援をすることを前提とする。

 その上で、認知症患者に対する精神科医療の役割としては、以下の点を、基本的な考え方とすべきである。

① 認知症の早期から、専門医療機関による正確な診断を受けることができるよう体制の整備を目指す。

② 入院を前提と考えるのではなく、地域での生活を支えるための精神科医療とする。その際、アウトリーチ(訪問支援)や外来機能の充実

   を図り、本人だけではなく、家族や介護者も含めて支援していく。

③ BPSD(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia:認知症による行動・心理症状)や身体疾患の合併により入院が必要とな

   る場合には、速やかに症状の軽減を目指し、退院を促進する。また、そのような医療を提供できる体制の整備を目指す。

④ 症状の面からみて退院可能と判断される患者が地域の生活の場で暮らせるようにするため、認知症の方の生活を支える介護保険

   サービスを初めとする必要なサービスの包括的、継続的な提供の推進等により地域で受入れていくためのシステムづくりを進める。

⑤ このため、退院支援・地域連携クリティカルパスの開発、導入を通じて、入院時から退院後の生活への道筋を明らかにする取組を進める。

⑥ 症状が改善しないため入院の継続が必要な方に対して、療養環境に配慮した適切な医療を提供する。

⑦ 地域の中で、精神科の専門医療機関として、介護や福祉との連携、地域住民への啓発活動に積極的な機能を果たす。 

具体的な方向性

1 認知症患者に対する精神科医療の役割の明確化

 (1)地域での生活を支えるための精神科医療           (2)BPSDを有する患者への精神科医療

 (3)身体疾患を合併している認知症患者への入院医療     (4)地域全体の支援機能

2 現在入院している認知症患者への対応及び今後症状の面からみて退院可能と

  判断される患者が地域の生活の場で暮らせるようにするための取組み

 (1)認知症に対する医療側と介護側との認識を共有化するための取組み

 (2)症状の面からみて退院可能と判断される認知症患者の円滑な移行のための受け皿や支援の整備


新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)

とりまとめ 概要  ③具体的な方向性

平成23年11月29日 

地域全体の支援機能

 ○地域住民や地域の他施設との連携強化   

 ○地域住民への啓発活動

地域での生活を支えるための精神科医療

 ○専門医療機関による早期の診断    

 ○家族や介護者への相談支援や訪問支援       

 ○認知症の経過や状態像に応じた診療と生活のアドバイス   

 ○施設等で生活する認知症の方へのアウトリーチ(訪問支援) 

 ○精神症状等で緊急を要する認知症患者への24時間の対応体制の整備  

 ○精神科作業療法や重度認知症デイ・ケアの提供

認知症患者に対する精神科医療の役割の明確化

認知症疾患医療センター

 ○身近なところに新たな類型の認知症疾患医療センターを整備

 ○若年性認知症への対応  

BPSDを有する患者への精神科医療

 ○BPSDへの適切な治療          

 ○BPSDを伴う認知症患者への円滑な医療の提供    

 ○認知症患者に必要な入院医療     

 ○治療抵抗性の重度の認知症患者の状態像の整理とその受入れ

身体疾患を合併している認知症患者への入院医療

 ○合併症の状態像に応じた精神病床の受入先  

 ○慢性疾患を合併している認知症患者への対応

 ○精神科医療機関と一般医療機関間の連携のあり方

(精神科医療機関)

(自宅、居住系施設等)

(自宅、居住系施設等)

(本人)

(介護サービス事業所等)

(本人)

(家族・介護者)

(家族・介護者)

受け皿や支援の整備

認知症に対する医療側と介護側との認識を共有化するための取組

  ○医療・介護双方の理解の向上                      ○入院せずに地域で暮らせるための医療機関の関わりの強化【再掲】

  ○施設等で生活する認知症の方へのアウトリーチ(訪問支援)【再掲】

症状の面からみて退院可能と判断される認知症患者の円滑な移行のための受け皿や支援の整備

  ○居住系施設等やサービス支援の整備                   ○退院支援・地域連携クリティカルパスの導入

⇒当面の取組として、退院支援・地域連携クリティカルパスの導入を通じて、地域における取組を試行しながら、検討していくことが必要  


新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)

とりまとめ 概要  ④認知症を考慮した目標値

平成23年11月29日 

退院に着目した目標値

①入院を前提と考えるのではなく、地域での生活を支えるための精神科医療とすること、

②BPSDや身体疾患の合併により入院が必要となる場合には、速やかに症状の軽減を目指し、退院促進すること、

との精神科医療の提供に係る基本的考え方を前提として、

平成32年度までに、精神科病院に入院した認知症患者のうち、50%が退院するまでの期間を、入院から2ヶ月とする (現在の6ヶ月から大幅に短縮)

退院に着目した目標値の実現に向け、

●「退院支援・地域連携クリティカルパス」の開発・試行・普及を通じて、退院後の地域における受け皿の整備に向けた取組を確実に進めるとともに、介護保険事業計画への反映方法を検討し、各自治体における第6期介護保険事業計画以降のサービス見込み量の算定につなげていく

●取組の進み具合を定期的に把握する

●障害保健福祉部と老健局とが連携しながら、整備を進めていく

入院に着目した目標値

 目標値に関する議論の過程において、

●退院に着目した目標値だけでは不十分であり、入院に着目した目標値(例えば、精神病床での認知症による入院者数に関する目標値、入院が必要な人の状態像の明確化、できるだけ入院に至らないための地域支援の拡充に関する目標値)も併せて設定すべきとの強い意見があった。

●これに対して、「入院を前提とせず、地域生活を支えるための精神科医療とする」との前提の下、入院が必要な人を入院させるのであって、入院に着目した目標値は不要との強い意見が出され、賛否両論の議論が交わされた。

入院を前提とせず、地域生活を支えるための地域支援の拡充に関する目標値については、

今後、老健局をはじめとして障害保健福祉部など関係部局が連携し、適切に検討が深められることを求める


認知症患者への退院支援新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)

☆病状が安定しているにも関わらず、長期入院を続ける患者への退院支援☆

・家族としては在宅で支援したいが、負担が大きく退院させることを躊躇している等

入    院

・病状安定のための治療と支援(服薬治療、精神科作業療法等)

・退院後の生活支援に向けた介護支援専門員(ケアマネージャー)との連絡調整

・家族や介護者への支援

退院支援・地域連携クリティカルパスの活用

退    院

介護支援専門員等が居宅サービス計画等を作成し、

医療機関、事業者等との連絡調整を行う

退院先が在宅の場合

退院先が施設の場合

精神科医療機関等

ショートステイ

夜間対応型

訪問介護

(医療)

・服薬治療

・訪問診療

・訪問看護

・重度認知症

デイ・ケア

特別養護

老人ホーム

介護老人

保健施設

認知症対応型

通所介護

(デイサービス)

訪問看護

通所リハビリテーション

(デイ・ケア)

地域包括

支援センター

居宅介護支援

(ケアプラン)

在宅介護

支援センター

★認知症患者、家族・介護者の希望に添った支援を行う★

認知症

疾患医療センター

小規模多機能型

居宅介護

認知症グループホーム

認知症サポート医、かかりつけの医師等


精神疾患に関する医療計画 新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)【認知症のポイント】

○ 認知症の医療計画については、精神疾患の医療計画イメージ案を参考に、 

【病期】として ①認知症の進行予防、 ②専門医療機関へのアクセス、 ③地域生活維持

【状態像】として ④BPSDや身体疾患等が悪化した場合

 に分け、それぞれの目標、医療機関に求められる事項等を作成する。

○ 医療計画の内容については、新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R)の検討を踏まえ、医療体制に関する以下のような方向性を盛り込んで作成する。

① 認知症の方の地域での生活を支えられるような医療サービス(診断機能、アウトリーチ(訪問支援)や外来機能、入院機能等)を、家族や介護者も含めて提供できるような医療体制とすることを目標とする。

② 認知症の早期から、専門医療機関による正確な診断を受けることができるよう、認知症疾患医療センター等の専門医療機関の整備について記載する。

③ 認知症疾患医療センターには、早期の詳細な診断や、急性期の入院医療を提供するほか、在宅医療を担当する機関、地域包括支援センター、介護サービス事業所等と連携し、地域での生活を支える役割を担うことが求められることについて記載する。

④ 認知症の退院支援・地域連携クリティカルパスの導入等を通じて、認知症の方の退院支援に当たって、精神科医療機関と介護サービス事業者等との連携を進める。

○ 認知症の医療計画については、新たに省内関係部局によるプロジェクトチーム(「認知症施策検討プロジェクトチーム(主査:藤田政務官)」)を設置(11月29日)し、厚生労働省全体の認知症施策を検討する予定としており、その内容を踏まえて作成する。

平成23年12月16日医療計画の見直し等に関する検討会資料


医療計画の記載事項(目標)新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)

1.認知症疾患医療センターの整備

 (1)二次医療圏に1か所

 (2)65歳以上人口6万人に1か所程度

2.新規の認知症患者の退院患者数

 (1)2か月目退院率 ○○% →  50%

 (2)平均在院日数  ○○○日 →  △△日

 (3)認知症退院者数  ○○○人 →  △△△人


認知症の現状把握のための指標例新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)

・ 医療施設を受療した認知症患者のうち外来患者の割合(患者調査)

・ 認知症の退院患者平均在院日数(患者調査)

・ 認知症新規入院患者2か月目以内退院率(精神保健福祉資料)

・ かかりつけ医認知症対応力向上研修参加者数(事業報告)

・ 類型別の認知症疾患医療センター数(事業報告)

・ 認知症疾患医療センター鑑別診断件数及び入院件数(事業報告)

・ 重度認知症患者デイ・ケア実施施設数(精神保健福祉資料)

・ 重度認知症患者デイ・ケアの利用者数(精神保健福祉資料)

・ 認知症の地域連携クリティカルパス導入率


医療計画の記載事項(医療機関)新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)

・認知症疾患医療センター

・・・認知症疾患医療センター運営事業

・認知症の専門医療機関

・・・認知症疾患医療センターに準ずる医療機関

・入院医療機関

例:「認知症治療病棟入院料」届出医療機関

    認知症の入院を受け入れている医療機関

・認知症サポート医

・・・認知症サポート医養成研修事業


身近型認知症疾患医療センター新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)

要件(認知症施策検討プロジェクトチーム報告書抜粋)

1)身近な地域に存在する(概ね65歳以上人口6万人に1か所程度)。

2)検査体制を有する医療機関との連携により的確な診断や投薬の適切な管理等を行うことができる認知症の専門の経験を有する医師及び臨床心理技術者(兼務可)を配置する。

3)診断後、早期に適切な介護サービス等の支援につなげ、地域で暮らしていけるよう、かかりつけ医やセンターが担当する区域にある数箇所の地域包括支援センター等との連携担当者を配置(兼務可)し、連携体制を築いている。

4) 行動・心理症状の増悪による転院や入院を回避する目的として、病院や介護保険施設・事業所への診療相談、往診など(いわゆる地域リエゾン)を行っている。

5) 診療所(有床診療所、無床診療所)又は病院により行われるもの。


認知症疾患医療センター整備状況(新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)H24.7.1現在)

札幌市

:整備済み(42都道府県、11指定都市)171か所

:平成24年度中に整備予定あり(2県、4指定都市)

:平成24年度中に整備予定なし又は引き続き検討

 (3県、5指定都市)

仙台市

新潟市

静岡市

浜松市

北九州市

さいたま市

神戸市

千葉市

広島市

福岡市

川崎市

横浜市

相模原市

名古屋市

京都市

○未整備であり平成24年度中に整備予定がない又は引き続き検討を行う自治体

秋田県、福島県、沖縄県、札幌市、静岡市、浜松市、京都市、熊本市

岡山市

熊本市

大阪市

堺市


http://www.e-rapport.jp/team/index.html新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第2R:認知症と精神科医療)


提供:田口真源氏(日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長)提供:田口真源氏(日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長)


認知症の地域連携クリティカルパス提供:田口真源氏(日本精神科病院協会高齢者医療・介護保険委員会委員長)

http://www.nisseikyo.or.jp/home/about/04hojyokin/2011_1/01.html


資料提供:山田明美氏(佐久総合病院地域医療連携室)資料提供:山田明美氏(佐久総合病院地域医療連携室)


みまもり・つながりノート資料提供:山田明美氏(佐久総合病院地域医療連携室)*(認知症地域連携クリティカルパス)

*数井裕光(大阪大学大学院・医学系研究科)

http://handaichiikirenkei.com/index.html


基準病床資料提供:山田明美氏(佐久総合病院地域医療連携室)


精神病床の基準病床算定式資料提供:山田明美氏(佐久総合病院地域医療連携室)

(計算式)

  基準病床数=(一年未満群)+(一年以上群)+(加算部分)

  ・一年未満群=(ΣAB+C-D)×F/E1

※A:各歳別人口(将来推計、4区分)

      B:各歳別新規入院率(実績、4区分)

   C:流入患者数

   D:流出患者数

 E1:病床利用率(95%)

   F:平均残存率(目標値:24%)

  ・一年以上群=【ΣG(1-H)+I-J】/E2

※G:各歳別一年以上在院者数(実績、4区分)

      H:一年以上在院者各歳別年間退院率(目標値:29%、4区分)

        I:新規一年以上在院者数(一年未満群からの計算値)

 J:長期入院者退院促進目標数(目標値)

           (入院期間一年以上のが多く(対人口)、かつ現退院率が低い地域が設定)

      E2:病床利用率(95%)

  ・加算部分 ≦(D/E)/3

※居住入院患者数(当該区域に所在する病院の入院患者のうち当該区域に住所を有する者の数)がΣABより少ない場合、都道府県知事は上記の計算式で得た数を上限として適当と認める数を加えることができる。

  ・数値 : 都道府県ごとの数値を用いる。


資料提供:山田明美氏(佐久総合病院地域医療連携室)住民基本台帳に基づく都道府県別人口(平成23年3月31日)による。


追加資料提供:山田明美氏(佐久総合病院地域医療連携室)


うつ病学会認定治療施設基準 素案 (日本うつ病学会)うつ病学会認定治療施設基準 素案 (日本うつ病学会)

AA 重症(ないし緊急度の高い)うつ病治療を担当する施設の基準

Aの基準を満たした上で、

・自殺未遂患者への救急対応ができる

 (参考)精神科医がいる救命救急センター又は二次救急医療機関である。

・合併身体疾患の管理や、それに対する他科への依頼システムが確保できる

 (参考)救急情報センター及び精神科救急情報センターに協力している。

・難治性うつ病への対応ができる

 (参考)うつ病の入院診療を行っている。

・修正型電気けいれん療法(mECT)が行える

 (参考)診療報酬「精神科電気痙攣療法1」の実績を有する。

・認知行動療法が行える

 (参考)診療報酬「認知療法・認知行動療法」の届出又は実績がある。

・社会復帰リハビリテーションが行える

・精神保健福祉士、臨床心理技術者等が配置されている

A うつ病治療を担当する施設の基準

・気分障害についての臨床医経験が豊富である(指定医・精神神経学会専門医等)

 (参考)精神神経学会専門医1名以上配置している。

・患者の社会・心理・生物学的な個別性を重視して治療計画を立て、患者・家族に説明できる

 (参考)入院治療計画書に上記事項を記載することができる。

・地域の社会資源の利用法を知っており、必要に応じて産業医との連携ができる

 (参考)地域の連携会議(GP連携、医療連携など)に参加している。

・脳器質性疾患、身体疾患との鑑別についての知識・技能を有している

 (参考)・日本精神神経学会専門医1名以上配置している。

・気分障害の治療に習熟している

(参考)うつ病治療ガイドラインに準拠した治療を行っていること、日本うつ病学会「抗うつ薬の適正使用に関する委員会」の提言にそった処方内容であること、など。

・双極性障害と大うつ病の薬物療法の違いを理解している

 (参考)精神神経学会、うつ病学会など学会が主催する気分障害の研修を受講した医師を配置している。

※(参考)は、学会の意見を参考に、精神・障害保健課で加筆


うつ病診療の国際アルゴリズムうつ病学会認定治療施設基準 素案 (日本うつ病学会)

プライマリ・ケア

専門医   プライマリ・ケア

定期的に全症例にうつ病の評価

(PHQ-2やDSM-IVの使用)

・双極性障害

・精神病像

・物質関連障害

・自殺のリスク

・重篤な精神疾患・身体疾患の併発

・治療抵抗性のうつ病の既往歴

抗うつ薬の処方

(SSRIまたはSNRI)

2-4週間後に有効性の評定

有効

部分的有効

無効

★この部分の

 ノウハウの

 蓄積が必要

6か月継続

投与量増量

4週間後に有効性の評定

有効

部分的有効

無効

精神科医に紹介

Nutt et al: J Clinical Psychiatry 2010; 71 [SuppleE1: e8] (2)


参考)  専門医療機関の例うつ病学会認定治療施設基準 素案 (日本うつ病学会)

○児童精神医療

 例)子どもの心の診療拠点病院事業参加病院、児童・思春期精神科入院医療管理料届出医療機関、小児医療センター、児童精神科を有する大学病院 等

○依存症

 例)重度アルコール依存症入院医療管理加算届出医療機関、アルコール専門病棟を有する医療機関、薬物依存症の回復プログラム(SMARPPなど)を実施する医療機関、薬物依存症の専門病棟を有する医療機関 等

○てんかん

 例)てんかん診療ネットワーク(厚生労働科学研究) 等


「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

において、助言、評価を行う。

子どもの心の診療拠点病院について

○ 子どもの心の診療ネットワーク事業(都道府県拠点病院)

様々な子どもの心の問題、被虐待児の心のケアや発達障害に対応するため、都道府県における拠点病院を中核とし、各医療機関や保健福祉関係機関等と連携した支援体制の構築を図るとともに災害時の子どもの

心の支援体制づくりを実施する。

○ 子どもの心の診療中央拠点病院((独)国立成育医療研究センター)

 人材育成や都道府県拠点病院に対する技術的支援等を行う。

中央拠点病院

 ((独)国立成育医療研究センター)

□ 事業内容

 ● 都道府県拠点病院に対する技術的助言、連携会議の開催

 ● 強度の問題行動事例やPTSDへの対応などのための都道府県拠点病院等への専門家の派遣

 ● 専門医や関係専門職の養成

 ● 基盤的研究の実施、都道府県拠点病院における調査結果の高度

  な研究・解析

 ● 国内外の最新の医学的知見の収集、情報発信

子どもの心の診療ネットワーク事業

(都道府県拠点病院)

(1)事業内容

 ● 地域の医療機関や、関係機関から相談を受けた困難な症例に対

  する診療支援や医学的支援(アドバイス)

 ● 子どもの心の問題に関する地域の関係機関の連携会議の開催

 ● 医師、関係専門職に対する研修の実施、関係機関・施設の職員

  に対する講習会の開催

 ●子どもの心の診療に専門的に携わる医師及び関係専門職の育成

 ● 問題行動事例発生時やPTSD対応など専門家派遣

 ● 専門機関に対する情報提供、地域住民に対する普及啓発  等

(2)実施主体:都道府県

※平成23年度の実施都道府県

     東京都、神奈川県、石川県、山梨県、

     静岡県、三重県、大阪府、鳥取県、

     佐賀県、長崎県

※平成20年度~平成22年度はモデル事業

   (子どもの心の診療拠点病院機構拠点病院事業)

   を実施

連携


子どもの心の診療ネットワーク事業「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

都道府県拠点病院

○ 様々な子どもの心の問題、児童虐待や発達障害の症例に対する医学的支援(関係機関への専門家の派遣)

○ 医師、関係専門職の実地研修等、 子どもの心の診療に専門的に携わる医師及び関係専門職の育成

○ 医療機関職員、保健福祉機関職員に対する講習会

○ 子どもの心の診療等に関する普及啓発・情報提供

連携

心の問題を持つ子ども

家族

連携

地域の諸機関

地域の医療機関

保健所

児童相談所

療育施設

市町村保健センター

福祉施設

学校等教育機関

連携

一般診療所

一般病院

発達障害者支援センター

司法機関

など


子どもの心の診療ネットワーク事業参加病院「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

中央拠点病院

  • 国立成育医療研究センター こころの診療部(子どもの心の診療中央拠点病院事業)

    拠点病院


依存症に関する参考資料「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

○ アルコール依存症者 ・・・ 約80万人

出典:厚生労働科学研究「成人の飲酒実態と関連問題の予防に関する研究,2002-2004」

○ 薬物依存症者 ・・・ 約10万人

    出典:厚生労働科学研究「こころの健康についての疫学調査に関する研究,2004-2006」


アルコール・薬物関連精神障害の分類「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

F1x.0 急性中毒

F1x.1 有害な使用  (=乱用)

F1x.2 依存症候群  (=依存)

F1x.3 離脱状態

F1x.4 せん妄を伴う離脱状態

F1x.5 精神病性障害

F1x.6 健忘症候群

F1x.7 残遺性および遅発性精神病性障害

F1x.8 他の精神および行動の障害

F1x.9 特定不能の精神および行動の傷害

【推計値】

○ アルコール依存症者:約80万人

(厚生労働科学研究「成人の飲酒実態と関連問題の予防に関する研究,2002-2004」より)

○ 薬物依存症者:約10万人

(厚生労働科学研究「こころの健康についての疫学調査に関する研究,2004-2006」より)

医療が特に有効であるのは囲い部分に対してであり、アルコール・薬物依存症の患者に対する医療の主たる役割は急性期対応と精神病状態への対応となる。


Smarpp serigaya methamphetamine relapse prevention program
SMARPP「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」(Serigaya Methamphetamine Relapse Prevention Program)

【概要】

米国で開発された中枢刺激薬依存に対する治療プログラ

ムであるMatrix Modelを参考に我が国に即したものとして

開発された薬物依存症の回復プログラム。ファシリテー

ター(参加者の心の動きや状況を見ながら、実際にプログ

ラムを進行して行く者)を中心としてワークブックを用いな

がら依存症者のグループセッションを行い、薬物の治療回

復に努める。

(参考資料)

平成23年厚生労働科学研究費補助金(障害者対策総合研究事業)

「薬物依存症に対する認知行動療法プログラムの開発と効果に関する研究」

(研究代表者 松本俊彦 国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所薬物依存研究部診断治療開発研究室長)

http://www.ncnp.go.jp/nimh/yakubutsu/drug-top/data/ research_SMARPP2011.pdf


てんかん診療ネットワーク「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

http://www.ecn-japan.com/

厚生労働科学研究費補助金(障害者対策総合研究事業)

てんかんの有病率等に関する疫学研究及び診療実態の分析と治療体制の整備に関する研究

(主任研究者 大槻泰介 国立精神・神経医療研究センター病院脳神経外科診療部長)

http://www.ecn-japan.com/file.php/1/docs/H23-houkokusho.pdf


精神科救急医療の参考資料「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

精神科救急入院料認可施設  (2012年5月31日現在101施設)

斜体は民間及び公的病院(70)、国・自治体(31)

下線は合併症型(国・自治体3、民間3)

・国立病院(国立系独法を含む)

・自治体立病院(地方独法・国保立を含む)

・公的病院(日赤・済生会・厚生連・社保立・公社・ 

        私立大病院を含む)

・民間病院(公益法人・財団法人を含む)

秋田(68)

北海道(21・89・90・91・92)

富山(84)

山形(22・37・95)

山梨(17)

石川(9・36)

宮城(25)

福井(26)

長野

(78・80)

群馬(8)

福島(70・71)

京都(20・64)

栃木(11)

茨城(45)

大阪(14・27・35・38・46・48・83)

埼玉(40・44・59・67・81・85)

山口(29・49)

岡山(13)

 東京(5・42・52・56・57・62・63・73・75・76・87・93)

広島(6・55)

千葉(1・15・16・28・32・51・65・3)

福岡(19・34・58・61・77)

佐賀(4)

神奈川(12・74・1・4・6)

長崎(30)

静岡(3・10・24・43・53)

三重     (7・50)

高知 (18・72)

岐阜(66)

熊本(79・82)

奈良(41・54・60)

沖縄(23・33)

愛知(47・69・88)

徳島(2)

兵庫

(31・39・94)

宮崎(86・5)

愛媛(2)


入院制度「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」


保護者制度・入院制度についての検討「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

(新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第3R)

(趣旨)

  ○「障害者制度改革の推進のための基本的な方向について」(平成22年

   6月29日閣議決定)を踏まえ、保護者制度、入院制度のあり方について

   検討を進める。

(論点)

  ① 保護者に課せられた義務の法的意義とあり方

  ② 医療保護入院等入院制度のあり方

  ③ その他

(検討の経緯)

  平成23年1月7日に第1回作業チームを開催。以降、平成24年6月までに

  計17回の作業チームを開催。作業チームでの議論をふまえ、検討チームで

  検討。   

(4)医療

 ○  精神障害者に対する強制入院、強制医療介入等について、いわゆる「保護者制度」の

  見直し等も含め、その在り方を検討し、平成24 年内を目途にその結論を得る。


保護者に課せられた各義務規定に関する整理「子どもの心の診療拠点病院の整備に関する有識者会議」

(論点①)

<議論の方向性>

<義務規定>

<各規定の検証>

<削除する際の論点>

【医療関係】

①治療を受け

させる義務

②医師の診断

 に協力する

 義務

③医師の指示

 に従う義務

○精神病者監護法に

 よる私宅監置を廃止

 し、適切に医療機関

 につなげる、という

 制定当初の意義は

 失われているので 

 はないか。

○義務の具体的内容

 が明確ではないの

 ではないか。

○本人と保護者の関

 係は様々であり、保

 護者のみに義務を

 負わせるのは困難。

○(病識のなく医療に

 かかりたがらない)

 患者の治療へアクセ

 スする権利をどのよ

 うに保障するか。

○医療保護入院の検討

 と併せて検討

○精神科医療におけ

 る保護者(主に家

 族)の位置付けをど

 のように考えるか。

○家族等については、 

 医療法等で一定の位

 置付けがされており、

 精神科医療に特段の

 規定は不要

原則として存置しない

○措置入院中の患者

 の同意によらない治

 療(強制医療介入)

 についてどのように

 考えるか。

○医療観察法の事前

 承認・事後評価を導入

 できるかモデル的に

 実施し、検証

財産上の利益を保護する

義務

○対象範囲や保護義

 務濫用防止が明確

 でなく、利益保護規

 定として不十分。

○制度的に、成年後

 見制度等現行の制

 度でカバーできるか。

○成年後見制度等で

 カバーすることが可能

 であり、特別の制度は

 不要。

措置患者の

引取り義務

(その際の相談援助)

○措置入院後の責任

 が、行政から保護者

 へ移ることを入念的

 に規定しただけの規

 定。

○措置入院からの退

 院後の調整をどのよ

 うに行うか。

○入院中・退院時にも、

 都道府県(措置権者)

 が責任を有することを

 明確化(地域移行支

 援事業と連携)

退院等の請求

(権利規定)

○入院患者の権利擁

 護として必要な規 

 定。

○退院等の請求を、

 本人及び保護者以

 外に拡大する必要

 があるか。

○本人の「代理人」に

 よる請求の活用

○病院における苦情解

 決の仕組みの明確化

存置

41


新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム

平成24年6月28日

(論点②)

入院制度に関する議論の整理

 この資料は、新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第3R)及び「保護者制度・入院制度の検討」に係る作業チームにて、平成23年11月から本格的に行われてきた入院制度に関する議論で示された方向性や意見について、今後の政策決定に資するため、網羅的に整理を行ったものである。


新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第3R)】

入院制度に関する議論の整理(平成24年6月28日)

(概要)

<精神保健福祉法で定める入院制度>

 ○ 自傷他害のある人を対象に都道府県知事が行う措置入院、本人が入院に同意する任意入院のほか、両入院に該当しない人

  で、保護者の同意を要件とする医療保護入院の3種類が定められている。

    (※)「保護者」は、精神保健福祉法に基づき精神疾患のある人につき一人決められることになっている。

 ○ 1年間に精神科病院に入院する38万人の4割(14万人)が医療保護入院による入院

 ○ このほか、本人の同意を得られない場合に、医療保護入院のために移送させる仕組みもある(「34条移送」)

<医療保護入院の課題>

 ○ 本人の同意なく入院させている患者に対する権利擁護が十分か。

 ○ 入院の必要性があっても保護者の同意がなければ入院できない。

 ○ 保護者の同意がなければ退院することができない状況もあり得るため、入院が長期化しやすい。

 ○ 本人の意思に反し保護者の判断で入院させるため本人との間にあつれきが生まれやすく、保護者には大きな負担。

退院後の地域生活の支援

医療保護入院の見直し

・本人を含め病院等関係者が治療計画を作る仕組みの導入

・急に症状が悪化した場合、1週間など期間限定で医療的支

 援を行う短期宿泊支援の導入

① 保護者による同意を必要としない入院手続きとする。

② 本人の同意によらない入院の期間をできる限り短くするため、

入院当初から早期の退院を目指した手続きを導入する。

   ◆入院当初からの院外の地域支援関係者の関与

   ◆入院期限の設定と更新の審査の実施 等

③ 権利擁護のため、入院した人は、自分の気持ちを代弁する

人を選べることとする。

④ 早期の退院を促進するよう、入院に関する審査を見直す。

   ◆精神医療審査会(都道府県の精神保健福祉センターに設置)に、退

    院に向けた具体的な指示を行う権限を新たに付与

   ◆必要な人には精神医療審査会が病院に出向いて審査 等

措置入院

・保健所の関わりの強化(入院中・退院時への関与を明確

 化)と相談支援との連携 等

入院の契機(34条移送関係)

・34条移送の保護者の同意要件は外す。

・対象者の緊急性の要件の撤廃

・事前調査の明確化と地域支援関係者の参画

今後、本人の同意によらない入院の状況を踏まえながら、今回の議論を終着点とすることなく、よりよい仕組みを目指して、検討を深めて行くことが必要。

また、こうした仕組みの運用が担保されるように一定期間ごとに評価するとともに、検証し、よりよい仕組みとなるよう見直しを行っていくことが必要。


(参考資料)新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム

医療保護入院の見直し

(「入院制度に関する議論の整理」(平成24年6月28日新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム(第3R))で示された具体的内容)

現在の医療保護入院の手続き

保護者に大きな負担・入院長期化しやすい状況

12か月

(以後12か月ごと)

入院時

10日以内

病院

入院届提出

定期病状報告

指定医診察

保護者同意

受理

受理

精神医療

審査会

精神医療

審査会

入院当初から早期の退院を目指した手続きを導入

見直し後の手続き

特に慎重な審査が必要な場合

入院予定期間

(入院期限)

12か月

(以後12か月ごと)

入院時

入院後早期

一定期間内

10日以内

退院準備

病院

院内の審査会で入院期間の更新について審査

精神医療審査会が病院に出向いて審査

指定医診察

入院届提出

定期病状報告

退院に必要な支援や環境調整等の内容を報告

入院予定期間を記載した入院診療計画を提出

退院支援担当者が、本人・家族

から聴き取り

代弁者を

選定可

参画可

退院に向けた

具体的指示

地域

参画可

地域移行支援

円滑な利用へ

院外の地域支援関係者が、

本人に面会

受理

実地指導

(年1回全病院)

受理

実施状況の確認

精神医療

審査会

精神医療

審査会

精神医療

審査会


人員体制の充実新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム


精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会

(目的)

  平成22年6月29日閣議決定において「精神科医療現場における医師や

 看護師等の人員体制の充実のための具体的方策について検討する」とされ 

 ていることから、患者の状態像に応じた機能分化や医療の質に応じた人員

 体制の在り方等について検討する。

(検討事項)

  ① 精神科入院患者の状態像について

  ② 精神病床の役割を機能分化等について

  ③ その他

(検討の経緯)

  平成24年3月23日(金)に第1回会合を開催し、有識者や関係職種の団体からのヒアリングも含め、平成24年6月末までに7回にわたり検討。

(4)医療

 ○  精神科医療現場における医師や看護師等の人員体制の充実のための具体的方策に 

   ついて、総合福祉部会における議論との整合性を図りつつ検討し、平成24年内を目途

   にその結論を得る。


病院に関する主な構造設備の基準及び人員の標準病院に関する主な構造設備の基準及び人員の標準

※1 大学病院(特定機能病院及び精神病床のみを有する病院を除く。)のほか、内科、外科、産婦人科、眼科及び耳鼻咽喉科を

   有する100床以上の病院(特定機能病院を除く。)のことをいう。

※2 平成24年3月31日までは、6:1でも可

※3 当分の間、看護職員5:1、看護補助者を合わせて4:1

平成22年12月2日社会保障審議会医療部会資料より


届出病床数 病院に関する主な構造設備の基準及び人員の標準336,776床

(平成22年7月1日現在)

診療報酬の届出病床数(精神病床)

特定機能病院

入院基本料

(3,282床)

看護師配置3:1以上

精神病棟入院基本料

(178,102床)

特定入院料

(155,392床)

169,771床

1.5:1

7:1(7病棟 220床※)

2:1

10:1(34病棟、1,361床※)

2:1

精神科救急入院料 (77医療機関 3,977床) 

13:1 (平成22年から導入)

10:1(8病棟 261床※)

2:1

2.5:1

2:1

精神科救急・合併症入院料 (6医療機関 276床)

13:1(平成22年から導入)

2.5:1

2.5:1

精神科急性期治療病棟   

入院料1(274施設 13,794床) 入院料2(22施設 1,122床)

3:1

3:1

3:1

15:1(84病棟2,971床※)

認知症治療病棟

入院料1(433施設 30,077床) 

入院料2( 33施設 2,709床)

4:1

15:1 (2,710病棟、145,959床※)

医療観察法に定める指定入院医療機関数

28か所 666床※3

6:1

精神療養病棟

(836施設 103,437床)

急性期入院対象者入院医学管理料

18:1(303病棟 17,655床※)

回復期入院対象者入院医学管理料

20:1(153病棟 9,265床※)

社会復帰期入院対象者入院医学管理料

特別入院基本料 (99病棟  5,521床※)

小児入院医療管理料5

(360床※2)

精神病棟入院時医学管理加算

(251施設 43,500床)

精神科身体合併症管理加算

(1,001施設)

特殊疾患病棟入院料

58病棟 3,059床※

※  入院基本料の病棟数・病床数は平成21年6月30日現在(合計とは一致しない)

※2  平成21年6月30日の小児入院医療管理料3の届出数※3  医療観察法に定める指定入院医療機関数・病床数は平成23年10月1日現在

上記以外は、平成23年10月5日中央社会保険医療協議会資料より作成


資料:精神・障害保健課調より推計 病院に関する主な構造設備の基準及び人員の標準

精神病床における患者の動態の年次推移

3ヶ月以上

1年未満

1年以上

3ヶ月未満

  H20の新規入院者

:37.8万人

(+2.2万人)

H15:35.6万人

H21の1年以上入院者数

:20.7万人

(-1.9万人)

H16:22.6万人

H20の新規入院者

のうち、3か月以上

入院する者

:15.8万人

(+0.6万人)

H15:15.2万人

H20の新規入院者

のうち、1年以上

入院する者

:4.7万人

(-0.2万人)

H15:4.9万人

H20の

新規入院者

のうち

3か月未満で

退院した者

22万人

(+1.6万人)

H15:20.4万人

H20の

新規入院者

のうち

3か月以上1年未満

で退院した者

11.1万人

(+0.8万人)

H15:10.3万人

H21に

退院した

1年以上入院者

4.8万人

(+0.1万人)

H16:4.7万人

新規入院者の88%


精神科医療の機能分化と質の向上等に病院に関する主な構造設備の基準及び人員の標準関する検討会<今後の方向性に関する意見の整理>平成24年6月28日


精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会

今後の方向性に関する意見の整理(平成24年6月28日)(概要)

「重度かつ慢性」

在院者

<精神科医療の現状>

 ○ 新規入院者のうち、約6割は3か月未満で、約9割は1年未満で退院。 一方、1年以上の長期在院者が約20万人(入院者全体の3分の2)

 ○ 精神病床の人員配置は、医療法施行規則上、一般病床よりも低く設定(医師は3分の1、看護職員は4分の3)

<精神病床の今後の方向性>

 ○ 精神科医療へのニーズの高まりに対応できるよう、精神科入院医療の質の向上のため、精神疾患患者の状態像や特性に応じた精神病床の

機能分化を進める。

 ○ 機能分化にあたっては、退院後の地域生活支援を強化するため、アウトリーチ(訪問支援)や外来医療などの入院外医療の充実も推進する。

 ○ 機能分化は段階的に行い、人材・財源を効率的に配分するとともに、地域移行をさらに進める。結果として、精神病床は減少する。

「重度かつ慢性」

長期在院者

退院支援の充実

退院

退院

【機能分化を進めた場合の今後の入院患者のイメージ】

質の高い 入院医療

退院患者の増加

退院者

退院者

<新たな入院患者>

<現在の長期在院者>

退院患者の増加

将来

1年

地域移行の取組を推進

入院外の治療に移行

入院日

3ヶ月

1年

○3か月未満について、医師・看護職員は一般病床と同等の配置とし、精神保健福祉士等の退院支援に関わる従事者の配置を規定する。

○3か月~1年未満について、医師は現在の精神病床と同等の配置とし、看護職員は3対1の配置を基本としつつ、そのうち一定割合は、精神保健福祉士等の従事者の配置を可能とする。精神保健福祉士等の退院支援に関わる従事者の配置を規定する。

○重度かつ慢性について、調査研究等を通じ患者の基準を明確化し、明確かつ限定的な取り扱いとする。

○精神科の入院患者は、「重度かつ慢性」を除き、1年で退院させ、入院外治療に移行させる仕組みを作る。

○現在の長期在院者について、地域移行の取組を推進し、外来部門にも人員の配置が実現可能な方策を講じていくと同時に、地域移行のための人材育成を推進する。

医師は現在の精神病床の基準よりも少ない配置基準とし、看護職員、精神保健福祉士、作業療法士、理学療法士、看護補助者(介護職員)等の多職種で3対1の人員配置基準とする。

 さらに、開放的な環境を確保し、外部の支援者との関係を作りやすい環境とすることで、地域生活に近い療養環境にする。

以上のように、機能分化を着実に進めていくことにより、今後、精神科医療の中心となる急性期では一般病床と同等の人員配置とし、早期退院を前提としたより身近で利用しやすい精神科医療とする


精神病床の現状と今後の方向性精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会

精神病床の今後の方向性

○ 精神科医療へのニーズの高まりに対応できるよう、精神科入院医療の質の向上のため、精神疾患患者の状態像や特性に応じた精神病床の機能分化を進める。

○ 機能分化にあたっては、退院後の地域生活支援を強化するため、アウトリーチ(訪問支援)や外来医療などの入院外医療の充実も推進する。

○ 機能分化は段階的に行い、人材・財源を効率的に配分するとともに、地域移行をさらに進める。結果として、精神病床は減少する。

[現 状]

在院者

(約10万人)

 1年未満で約9割の患者が退院している一方で、1年以上の長期在院者が約20万人(約65%)存在しており、ほぼ変化することなく推移している。

長期在院者

(約20万人)

退院者

約9割退院

約6割退院

退院者

1年

1年

○年

3ヶ月

入院日

今後の新たな入院患者への精神科医療

現在の長期入院者への対応

・精神科入院医療の人員体制を充実する

・退院支援のための人員体制を充実する

・重度かつ慢性の患者を除き、できるだけ早期に退院し、新たな長期入院者をつくらない

・重度かつ慢性の患者には、質の高い医療を提供する

・住居の整備等、地域移行の取組を重点的に推進する 

・退院支援、生活支援に重点をおいた人員配置とする

・地域移行を進めるため、より地域生活に近い療養環境とする

上記の機能分化を着実に進めていくことにより、今後、精神科医療の中心となる急性期では一般病床と同等の人員配置とし、早期退院を前提としたより身近で利用しやすい精神科医療とする


新たな入院患者への精神科医療精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会

[今後]

「重度かつ慢性」

・基準を明確にする

・質の高い医療を提供

・適切な処遇を目指す

在院者

退院支援の充実

退院させ、入院外の治療に移行

退院

質の高い 入院医療

退院患者の増加

退院者

入院日

3ヶ月

1年


現在の長期在院者への対応精神科医療の機能分化と質の向上等に関する検討会

[今後]

適切な処遇を

目指す

「重度かつ慢性」へ分類

長期在院者

・地域移行の取組を推進する

・生活支援、退院支援に重点をおいた人員配置とする

・地域生活に近い療養環境とする

地域移行の取り組みを

より一層促進する

退院

退院患者の増加

退院者

1年

将来


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