A.Roztočil, M.Kučera Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava

1. Distres plodu.ST analýza fetálního EKG plodu za porodu. Švédské klinické zhodnocení a současné české možnosti a zkušenosti. A.Roztočil, M.Kučera Gynekologicko – porodnické oddělení, Nemocnice Jihlava Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická v Jihlavě Kritické stavy v porodnictví 2008, IKEM, Praha, 6.12.2008

2. Současná situace • Přesné stanovení hypoxie plodu za porodu – velká výzva současného porodnictví • Současné metody intrapartálního monitoringu plodu přesné nejsou • Stetoskop – již historie a muzea porodnictví • Kardiotokografie – vysoká senzitivita, nízká specificita stanovení hypoxie plodu • Stanovení pH – invazivní metoda stanovující pouze aktuální stav plodu • Intrapartální fetální pulzní oxymetrie – nebyl prokázán pokles S.C. • ST analýza. Není to ta kýženě hledaná metoda ??

3. ST analýza • Studie na zvířatech a lidech – intrapartální hypoxemie mění tvar fetální ekg křivky • Zvýšení T vlny • Bifazicita ST úseku • 2 současně aplikované metody v 1 přistrojí CTG a ST analýza • Počítačově zpracovaná data odstraňují pochybnosti v hodnocení výsledků. • 2 hlavní cíle metody • Odstranění hypoxicko – ischemického poškození mozku plodu • Vyloučení „defenzivní medicíny“ – zvyšování porodnické operativy (S.C.)

4. Klinické potvrzení validity metody • The Plymouth RCT, Westgate et al, 1993, 2 400 případů, použití CTG + ST snižuje frekvenci C.S. o 46% pro fetální distres bez zvyšování rizika hypoxie novorozence. • The European Community descriptive multicenter trial, Luzietti et al, 1999. Použití modelu STAN 8801 – komputerizovaný zisk dat, digitální zisk signálu. • The Swedish RCT, Amer Wahlin et al, 2001, průkaz schopnosti CTG + ST snížit frekvenci metabolické acidózy novorozenců • 12 Nordic labour wards, Amer Wahlin et al, 2002, identifikace vystavení intrapartální hypoxii pomocí patologie T/QRS poměru.

5. Cíle současných čtyř níže uvedených švédských prací • Zhodnotit, zdali rozšíření CTG o analýzu ST úseku zvýší schopnost detekce intrapartální hypoxie a tím možnost adekvátní reakce v případech hypoxie a metabolické acidózy. • Analyzovat změny v rutinní porodnické péči po zavedení STAN • Test hypotézy, že CTG + ST odhalí případy intrapartální acidózy se stejnou přesností jako CTG + FBS

6. Paper I Stan in clinical practice. The outcome of 2 years of regular use in the city of Gothenburg, Norén et al, Am. J. Obstet. Gynecol, 2006 • Prospektivní studie, 2 roky • STAN S 21 • 4 830 z 14 687 termínových těhotenství • Meziroční nárůst použití STAN: 28,1% - 37,7% • Redukce metabolické acidózy z 0,76% na 0,44% • Frekvence HIE 0,55%o • Frekvence operačních porodů se nezměnila

7. Paper IISTAN, a clinical audit: the outcome of 2 years of regular use in the city of Varberg, Sweden, Wellin et al, Acta Obstet . Gynaecol, 2007 • Analýza zavedení STANu v okresní nemocnici • Retrospektivní studie (2004, 2005) • 1 875 z 3 193 porodů (59%) • Snížení frekvence akutních S.C. z 1,51% na 0,27%.. • Snížení frekvence S.C. z indikace fetálního distresu z 6,7% na 3,5% • Frekvence metabolické acidózy 0,5%. • Práce prokazuje vhodnost rutinního použití STAN v okresní, neuniverzitní porodnici

8. Paper III Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunkt to CTG. A multi-center, observational study, Luttkus et al., J. Perinat. Med., 2004 • Multicentrická studie 8 univerzitních center • Cíl: zhodnocení vztahu mezi pH z hlavičky plodu a CTG + AS jako indikátoru intrapartální hypoxie u plodu porozených v ternímu s poporodní acidózou • 6 999 termínových porodů monitorovaných STAN S 21 • 911 odběrů pH z hlavičky • Závěr: CTG + STAN poskytuje přesné informace o intrapartální hypoxii plodu podobné těm získaných stanovením pH z hlavičky plodu.

9. Paper IV Fetal scalp pH and ST analysis of the fetal ECG as an adjunkt to cardiotocography to predict fetal acidosis in labor. A multi-center, case controlled study. Norén et al., J. Perinat. Med. 2007. • 8 univerzitních pracovišť • Návaznost na předchozí studii – Paper III • CTG + STAN identifikuje patologii stavu plodu za porodu obdobně jako stanovení pH z hlavičky plodu ale na konzistentnějším základě. • Výskyt CTG + STAN změn je přímo úměrný úrovni acidózy za porodu

10. Filozofie STAN – Švédsko. • Nízká specificita CTG záznamu. Získat více informací o nitroděložním stavu plodu, hypoxie • Snížení frekvence „zbytečně provedených císařských řezů“. • Snížení frekvence hypoxických novorozenců. • Kombinace CTG a ST analýzy. • Získat informace o stavu oxygenace plodu. • Metoda založena na diagnostice hypoxie myokardu.

11. Filozofie STAN v ČR • Odstranit negativa IFPO – mobilita senzoru, dyskonfort pro rodičku, obtížné vstupování hlavičky při zavedeném senzoru. • Dlouhodobý monitoring u chronických intrapartálních rizik. • Kombinace IFPO a STAN. • Posunout se o krok před IFPO.

12. Současná situace v ČR • 10 pracovišť – většinou nedostatečné zkušenosti s metodou. • Doba používání STAN – max. 4 roky. • Součást vybavení perinatálního centra (Vyhláška MZČR) • 2 grantem podpořené projekty IGA MZ ČR – pozitivní závěry. • ECPM, Praha 24. – 27.5.2006, sponzorované sympozium fy Neoventa.

13. Medicínské závěry • Memento: IFPO – spíše pro akutní stavy. • STAN – dlouhodobé sledování u rizikových porodů. • STAN snižuje % ukončení porodů per S.C. z indikace intrapartální hypoxie plodu • Vysoká specificita metody. • Kombinace metod – CTG, IFPO, STAN – více informací o stavu plodu. • STAN – technicky náročná metoda – nutné další zjednodušení. • Další edukace lékařů a porodních asistentek.

14. A nakonec • Doba ke stanovení definitivního ortelu nad STAN v ČR ještě neuzrála. • Není jednotný názor na metodu na pracovištích se zkušenostmi se STAN a to bez závislosti na typu a velikosti pracoviště. • I v Českých podmínkách je možné provedení kontrolované prospektivní srovnávací studie. Námět pro zamyšlení. • Bez ní pouze a bez znalosti STAN literatury není možné použití evidence based medicine v oblasti STAN. • Zatím jde pouze o českou „dojmologii“.

15. Děkuji za pozornost a přeji více zkušeností se STANem.