Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp.
Download
1 / 62

Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ - PowerPoint PPT Presentation


  • 84 Views
  • Uploaded on

Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne. Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK).

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ' - jin-garrison


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp.Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne

Jan Morten Engzelius

Fastlege, Nesbru legesenter i Asker

50 % stilling spesialrådgiver HSØ

Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)


Pko praksiskonsulentordningen
PKO - et pasientforløp.PraksisKonsulentOrdningen

  • PKO består av fastlegersomarbeiderismåstillingerpåsykehus.

  • De jobber systematisk for å fremmesamarbeidmellomsykehusogprimærhelsetjenesten

  • “Brobyggere” med fokuspåkomunikasjonogpasientlogistikk


Pko i norge
PKO i Norge et pasientforløp.

  • Forankreti “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra 2005

  • Idag ca 120 fastleger + mindreantallsykepleiereogfysioterapeuterertilknyttetordningen

  • Mestutbygdi HSØ; ca 14 legeårsverkfordeltpå 90 stillinger

  • Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem


Pko organisering
PKO organisering et pasientforløp.

  • Oftestplassertisykehusenessamhandlingsenheter

  • Leder for PKO = Praksiskoordinator

    20-30% stilling

  • Praksiskonsulenter 10-20% stilling

    - Avdelingstilhørighet

    - Prosjektgrupperpåtvers av avdelinger


Hvor er min tilh rlighet
Hvor er min tilhørlighet? et pasientforløp.


Hva er dette
Hva er dette? et pasientforløp.


Pko forankring
PKO forankring et pasientforløp.

  • Sykehusledelsen

    - Kortveitilbeslutningsdyktignivå

  • I primærhelsetjenesten

    - ALU møter

    - Møterarrangert av PKO for fastlegene

  • Kommunehelsetjenesten

    - “Missing link”


Organisering av helsetjenesten
Organisering av helsetjenesten et pasientforløp.

  • I stor grad preget av administrative ogpolitiskebeslutninger

  • Behovet for fagligsamarbeidompasientforløpetermindrevektlagtinntil SAMHANDLINGSREFORMEN bleiverksatt 01.01.12

  • Hvemivaretarpasientperspektivet? Et helhetligpasientforløp


Samarbeid
Samarbeid et pasientforløp.

  • Å arbeidesammenpåkoordinertvis

  • Egeninnsatstilpassesandrepartersbehovogtjenester

  • Tilstrebeutbytte for flereparter

    - Bedrehelsetilbudettilbefolkningen

    - Bedreutnyttelsen av tildelteresurser


Samarbeid1
Samarbeid et pasientforløp.


Samhandling
Samhandling et pasientforløp.

  • Den samledeinnsatsmellomlikeverdigeparterbestående av :

    - Avtaleverk

    - Møter

    - Samarbeidsrutiner

    - Praktiskdagligsamarbeid

    - Felleskompetanseutvikling

    Med PKO-øyne: Et robust rammeverkrundtpasienten


Forutsetninger for lykkes
Forutsetninger for å lykkes et pasientforløp.

  • Skape dialog

  • Etablere “Møteplasser”

  • Utvikleforståelse for hverandrestankesett

  • Sørge for solid forankringavPKOibegge “leire.”

  • “Go for low hanging fruits”



Ikke alltid like enkelt
Ikke alltid like enkelt et pasientforløp.


Sentrale pko arbeidsoppgaver
Sentrale PKO arbeidsoppgaver et pasientforløp.

  • Henvisningskvalitet

  • Epikrisekvalitet

  • Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser)

  • Utskrivningsklarepasienter

  • Reinnleggelser

  • Nettverksamarbeidrundtpasienter med kroniskelidelser

  • Hvemskalgjørehva? Når? Hvorofte?


Henvisninger
Henvisninger et pasientforløp.

  • Årlig ca 2 mill henvisningermellomkommunehelsetjenestenogsykehusene

  • Utgjør en av de viktigstesamhandlingsflateneihelsevesenet med konsekvenser for:

    - livog helse

    - utnyttelse av ressurseneihelsevesenet.


Dette er v rt ansvar
Dette er vårt ansvar! et pasientforløp.

  • GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE


Henvisninger n kkelpunkter
Henvisninger - nøkkelpunkter et pasientforløp.

  • Spissetformulering

  • Aktuellproblemstilling

  • Funn (kliniskefunn, lab, rtg, EKG, spiro)

  • Tidligeresykdommer

  • Familie / Sosialt / Kommunaletjenester

  • Din vurdering av hastegrad

  • Oppdatertliste over fastemedisiner (Husk CAVE)


Haukeland 2009 pop up reminders i edi henvisning
Haukeland 2009 – et pasientforløp.”pop-upreminders” i edi-henvisning

  • Total tidsbesparelsepå 34% ivurderingsarbeidethosoverlegene

  • Fastlegene skrevbedrehenvisningeruten at dettokmertid, når de brukteskreddersyddedataverktøy for den enkelte diagnose


Epikriser
Epikriser et pasientforløp.

  • En fastsattfellesepikrisemalkvalitetssikrer at viktiginformasjonikkemangler

  • Medisinoversikt

    - Endringeristyrke / dosering

    - Seponering

    - Nye medisiner

  • Oppfølgning av pasienten.

    Hvemgjørhva – oghvorofte?


3 p topp diagnoser reinnleggelser
3 på topp diagnoser reinnleggelser et pasientforløp.

  • KOLS

  • Hjertesvikt

  • Pneumoni

    Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge

    Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges


Hvor svikter det
Hvor svikter det? et pasientforløp.

  • På sykehuset?

    • Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet.

    • Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor?

  • I kommunehelsetjenesten?

    • Kommunal PLO

    • Fastleger

    • Legevakt





Verdens beste stafettlag
Verdens beste stafettlag et pasientforløp.


Pr ving og feiling
Prøving og feiling et pasientforløp.



Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede suksesskriterium nr 1
Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? et pasientforløp.Suksesskriterium nr 1

  • God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten.

  • Nytteverdi for pasienten:

    • Kunnskap om og forståelse av egen sykdom

    • Trygghet

    • Evne til å mestre egen sykdom


Formidlingsevne
Formidlingsevne et pasientforløp.

  • Sagt er ikke nødvendigvis hørt

  • Hørt er ikke nødvendigvis forstått

  • Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling

  • Handling er ikke nødvendigvis riktig utført

  • Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert


Slik ? et pasientforløp.


Eller slik
Eller slik ? et pasientforløp.


Suksesskriterium nr 2
Suksesskriterium nr 2 et pasientforløp.


Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede
Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ? et pasientforløp.

  • God kommunikasjonmellom utøverne på ”stafettlaget”.

    • Pasient

    • Pårørende

    • Sykepleier på sykehus

    • Lege på sykehus

    • Sykehjem

    • Hjemmesykepleien

    • Fastlegen


Suksesskriterium nr 3
Suksesskriterium nr 3 et pasientforløp.


Tilgjengelighet
Tilgjengelighet et pasientforløp.

  • Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler

  • PASIENTvs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus

  • HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege

  • FASTLEGE / SYKEHJEMvs sykehus

  • SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO


Prosjekt reinnleggelser b rum sykehus
Prosjekt REINNLEGGELSER et pasientforløp. Bærum sykehus

  • Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner

  • Basert på:

    • Gjensidig tillit og respekt

    • Strukturerte og godt planlagte pasientforløp

    • De 3 nevnte suksessfaktorer

      • Informasjon

      • Kommunikasjon

      • Tilgjengelighet


3 viktige prosjektfaser
3 viktige prosjektfaser et pasientforløp.

  • ”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet

  • Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført

  • En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle


Informasjon
Informasjon et pasientforløp.

  • Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to

    Samtale med sykepleier dagen før utskrivning

    Samtale med lege samme dag som utskrivning.

  • Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO

  • Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege


Kommunikasjon
Kommunikasjon et pasientforløp.

  • Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger

  • Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system)

  • Telefon ved behov for beslutningsstøtte


Tilgjengelighet1
Tilgjengelighet et pasientforløp.

  • Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden)

  • Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse

  • Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte


Andre effekter av prosjektet
Andre effekter av prosjektet et pasientforløp.

  • Kompetansehevning i hjemmesykepleien

    • Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus

  • Kompetansehevning hos fastlegene

    • Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum

  • Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.


Hvor langt har vi kommet
Hvor langt har vi kommet? et pasientforløp.

  • Ca 150 inkluderte pasienter

  • Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på ”Brukerundersøkelsen”

  • Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut.

  • Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.


Hva m les i prosjektet spc reg
Hva måles i prosjektet? ( et pasientforløp.SPC-reg)

Følgende parametre kartlegges:

  • Hvem legger inn pasienten

  • Foreligger legemiddelliste

  • Aldersfordeling

  • Liggetid

  • Pasientløp – etter utskrivelse

  • Når fikk pasienten kontrolltime

  • Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll

  • Programoppfyllelse på med. avd.

  • Brukerundersøkelsen – svarprosent

  • Reinnleggelser


Aldersfordeling reinnleggelser
Aldersfordeling reinnleggelser et pasientforløp.


Prosessens stemme
Prosessens stemme et pasientforløp.




Pasientl p inn
Pasientløp et pasientforløp. inn


Pasientl p inn1
Pasientløp et pasientforløp. inn


Pasientl p ut
Pasientløp et pasientforløp. ut


Prosjekt reinnleggelse hjertesvikt har et evidensbasert program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging


Total tilfredshet
Total tilfredshet program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging


Erfaringer s langt
Erfaringer så langt program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging

  • Forbedringsarbeide tar tid

  • Monitorering løfter forbedringsarbeide

  • Endringskompetanse må styrkes i alle ledd

  • Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift

  • Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes


Gjensidig respekt og forst else
Gjensidig respekt og forståelse program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging


Gj r vi dette bra
Gjør vi dette bra…… program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging


S f r vi forn yde pasienter
... så får vi fornøyde pasienter program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging


  • TAKK FOR MEG program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging


ad