Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp.
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 62

Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ PowerPoint PPT Presentation


  • 60 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne. Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK).

Download Presentation

Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Jan morten engzelius fastlege nesbru legesenter i asker 50 stilling spesialr dgiver hs

Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp.Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne

Jan Morten Engzelius

Fastlege, Nesbru legesenter i Asker

50 % stilling spesialrådgiver HSØ

Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)


Pko praksiskonsulentordningen

PKO - PraksisKonsulentOrdningen

  • PKO består av fastlegersomarbeiderismåstillingerpåsykehus.

  • De jobber systematisk for å fremmesamarbeidmellomsykehusogprimærhelsetjenesten

  • “Brobyggere” med fokuspåkomunikasjonogpasientlogistikk


Pko i norge

PKO i Norge

  • Forankreti “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra 2005

  • Idag ca 120 fastleger + mindreantallsykepleiereogfysioterapeuterertilknyttetordningen

  • Mestutbygdi HSØ; ca 14 legeårsverkfordeltpå 90 stillinger

  • Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem


Pko organisering

PKO organisering

  • Oftestplassertisykehusenessamhandlingsenheter

  • Leder for PKO = Praksiskoordinator

    20-30% stilling

  • Praksiskonsulenter 10-20% stilling

    - Avdelingstilhørighet

    - Prosjektgrupperpåtvers av avdelinger


Hvor er min tilh rlighet

Hvor er min tilhørlighet?


Hva er dette

Hva er dette?


Pko forankring

PKO forankring

  • Sykehusledelsen

    - Kortveitilbeslutningsdyktignivå

  • I primærhelsetjenesten

    - ALU møter

    - Møterarrangert av PKO for fastlegene

  • Kommunehelsetjenesten

    - “Missing link”


Organisering av helsetjenesten

Organisering av helsetjenesten

  • I stor grad preget av administrative ogpolitiskebeslutninger

  • Behovet for fagligsamarbeidompasientforløpetermindrevektlagtinntil SAMHANDLINGSREFORMEN bleiverksatt 01.01.12

  • Hvemivaretarpasientperspektivet? Et helhetligpasientforløp


Samarbeid

Samarbeid

  • Å arbeidesammenpåkoordinertvis

  • Egeninnsatstilpassesandrepartersbehovogtjenester

  • Tilstrebeutbytte for flereparter

    - Bedrehelsetilbudettilbefolkningen

    - Bedreutnyttelsen av tildelteresurser


Samarbeid1

Samarbeid


Samhandling

Samhandling

  • Den samledeinnsatsmellomlikeverdigeparterbestående av :

    - Avtaleverk

    - Møter

    - Samarbeidsrutiner

    - Praktiskdagligsamarbeid

    - Felleskompetanseutvikling

    Med PKO-øyne: Et robust rammeverkrundtpasienten


Forutsetninger for lykkes

Forutsetninger for å lykkes

  • Skape dialog

  • Etablere “Møteplasser”

  • Utvikleforståelse for hverandrestankesett

  • Sørge for solid forankringavPKOibegge “leire.”

  • “Go for low hanging fruits”


Pko en brobygger over forvaltningsniv ene

PKO – en brobygger over forvaltningsnivåene


Ikke alltid like enkelt

Ikke alltid like enkelt


Sentrale pko arbeidsoppgaver

Sentrale PKO arbeidsoppgaver

  • Henvisningskvalitet

  • Epikrisekvalitet

  • Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser)

  • Utskrivningsklarepasienter

  • Reinnleggelser

  • Nettverksamarbeidrundtpasienter med kroniskelidelser

  • Hvemskalgjørehva? Når? Hvorofte?


Henvisninger

Henvisninger

  • Årlig ca 2 mill henvisningermellomkommunehelsetjenestenogsykehusene

  • Utgjør en av de viktigstesamhandlingsflateneihelsevesenet med konsekvenser for:

    - livog helse

    - utnyttelse av ressurseneihelsevesenet.


Dette er v rt ansvar

Dette er vårt ansvar!

  • GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE


Henvisninger n kkelpunkter

Henvisninger - nøkkelpunkter

  • Spissetformulering

  • Aktuellproblemstilling

  • Funn (kliniskefunn, lab, rtg, EKG, spiro)

  • Tidligeresykdommer

  • Familie / Sosialt / Kommunaletjenester

  • Din vurdering av hastegrad

  • Oppdatertliste over fastemedisiner (Husk CAVE)


Haukeland 2009 pop up reminders i edi henvisning

Haukeland 2009 – ”pop-upreminders” i edi-henvisning

  • Total tidsbesparelsepå 34% ivurderingsarbeidethosoverlegene

  • Fastlegene skrevbedrehenvisningeruten at dettokmertid, når de brukteskreddersyddedataverktøy for den enkelte diagnose


Epikriser

Epikriser

  • En fastsattfellesepikrisemalkvalitetssikrer at viktiginformasjonikkemangler

  • Medisinoversikt

    - Endringeristyrke / dosering

    - Seponering

    - Nye medisiner

  • Oppfølgning av pasienten.

    Hvemgjørhva – oghvorofte?


3 p topp diagnoser reinnleggelser

3 på topp diagnoser reinnleggelser

  • KOLS

  • Hjertesvikt

  • Pneumoni

    Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge

    Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges


Hvor svikter det

Hvor svikter det?

  • På sykehuset?

    • Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet.

    • Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor?

  • I kommunehelsetjenesten?

    • Kommunal PLO

    • Fastleger

    • Legevakt


Utfordringsbildet i rene fremover

Utfordringsbildet i årene fremover


Befolkningsutvikling fylkesvis hs

Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ


En sammenhengende behandlingskjede

En sammenhengende behandlingskjede


Verdens beste stafettlag

Verdens beste stafettlag


Pr ving og feiling

Prøving og feiling


Gode avtaler forutsigbarhet kvalitet

Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.


Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede suksesskriterium nr 1

Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede?Suksesskriterium nr 1

  • God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten.

  • Nytteverdi for pasienten:

    • Kunnskap om og forståelse av egen sykdom

    • Trygghet

    • Evne til å mestre egen sykdom


Formidlingsevne

Formidlingsevne

  • Sagt er ikke nødvendigvis hørt

  • Hørt er ikke nødvendigvis forstått

  • Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling

  • Handling er ikke nødvendigvis riktig utført

  • Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert


Jan morten engzelius fastlege nesbru legesenter i asker 50 stilling spesialr dgiver hs

Slik ?


Eller slik

Eller slik ?


Suksesskriterium nr 2

Suksesskriterium nr 2


Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede

Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ?

  • God kommunikasjonmellom utøverne på ”stafettlaget”.

    • Pasient

    • Pårørende

    • Sykepleier på sykehus

    • Lege på sykehus

    • Sykehjem

    • Hjemmesykepleien

    • Fastlegen


Suksesskriterium nr 3

Suksesskriterium nr 3


Tilgjengelighet

Tilgjengelighet

  • Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler

  • PASIENTvs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus

  • HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege

  • FASTLEGE / SYKEHJEMvs sykehus

  • SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO


Prosjekt reinnleggelser b rum sykehus

Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus

  • Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner

  • Basert på:

    • Gjensidig tillit og respekt

    • Strukturerte og godt planlagte pasientforløp

    • De 3 nevnte suksessfaktorer

      • Informasjon

      • Kommunikasjon

      • Tilgjengelighet


3 viktige prosjektfaser

3 viktige prosjektfaser

  • ”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet

  • Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført

  • En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle


Informasjon

Informasjon

  • Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to

    Samtale med sykepleier dagen før utskrivning

    Samtale med lege samme dag som utskrivning.

  • Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO

  • Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege


Kommunikasjon

Kommunikasjon

  • Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger

  • Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system)

  • Telefon ved behov for beslutningsstøtte


Tilgjengelighet1

Tilgjengelighet

  • Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden)

  • Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse

  • Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte


Andre effekter av prosjektet

Andre effekter av prosjektet

  • Kompetansehevning i hjemmesykepleien

    • Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus

  • Kompetansehevning hos fastlegene

    • Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum

  • Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.


Hvor langt har vi kommet

Hvor langt har vi kommet?

  • Ca 150 inkluderte pasienter

  • Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på ”Brukerundersøkelsen”

  • Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut.

  • Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.


Hva m les i prosjektet spc reg

Hva måles i prosjektet? (SPC-reg)

Følgende parametre kartlegges:

  • Hvem legger inn pasienten

  • Foreligger legemiddelliste

  • Aldersfordeling

  • Liggetid

  • Pasientløp – etter utskrivelse

  • Når fikk pasienten kontrolltime

  • Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll

  • Programoppfyllelse på med. avd.

  • Brukerundersøkelsen – svarprosent

  • Reinnleggelser


Aldersfordeling reinnleggelser

Aldersfordeling reinnleggelser


Prosessens stemme

Prosessens stemme


Endringskultur etableres i klinikk

Endringskultur etableres i klinikk


Etablering av nye rutiner tar tid

Etablering av nye rutiner tar tid


Pasientl p inn

Pasientløp inn


Pasientl p inn1

Pasientløp inn


Pasientl p ut

Pasientløp ut


Jan morten engzelius fastlege nesbru legesenter i asker 50 stilling spesialr dgiver hs

Prosjekt reinnleggelse hjertesvikt har et evidensbasert program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging


Total tilfredshet

Total tilfredshet


Erfaringer s langt

Erfaringer så langt

  • Forbedringsarbeide tar tid

  • Monitorering løfter forbedringsarbeide

  • Endringskompetanse må styrkes i alle ledd

  • Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift

  • Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes


Gjensidig respekt og forst else

Gjensidig respekt og forståelse


Gj r vi dette bra

Gjør vi dette bra……


S f r vi forn yde pasienter

... så får vi fornøyde pasienter


Jan morten engzelius fastlege nesbru legesenter i asker 50 stilling spesialr dgiver hs

  • TAKK FOR MEG


  • Login