1 / 79

TPN

TPN. Etem ALHAN. Tarihçe. Cristhopher Wren ilk kez köpeğe morfin intravenöz injekte etti. ( 17 yüzyıl) Pastör ve lister antisepdeki çalışmalarını Benedict ve Bernhard hastalık ve sağlıkta metabolizma çalışmaları izledi Latta 1831 koleralı bir hastaya tuzlu su injekte ederek yaşam kurtardı.

jetta
Download Presentation

TPN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. TPN Etem ALHAN

  2. Tarihçe • Cristhopher Wren ilk kez köpeğe morfin intravenöz injekte etti. ( 17 yüzyıl) • Pastör ve lister antisepdeki çalışmalarını Benedict ve Bernhard hastalık ve sağlıkta metabolizma çalışmaları izledi • Latta 1831 koleralı bir hastaya tuzlu su injekte ederek yaşam kurtardı. • Bidder, Schmidt 1852 proteinlerin önemine işaret etti. İntravenöz allerji nedeniyle rektal yolla verildi.

  3. Tarihçe • 1800 yılında proteinler amino asitler hiddrolize edildi • 1936 Robert Elmas proteinleri intravenöz verdi • 1944 ABELSON VE Heftrick % 50 glikoz, %10 protein hidralizatı, %10 yağ parenteral verdiler. Tromboflebit nedeniyle vazgeçildi • 1968 Dudrick (Sir) 1948 Meng ve Early köpeklerdeki çalışmalarına örnek alaral ilk kez santral venöz yoldan TPN uyğuladı.

  4. Malnutrisyon • Kwashiorkor -Hipoalbuminemi -Yağlı karaciğer • Marasmus-Kronik -Cilt altı yağ dokusunun kaybolması -Kas kitlesi kaybolması • Marasmus-Kwashiorkor Kwashiorkor ve Marasmus kombinasyonu

  5. Kalb Anotomik: 4 kamerada dilatasyon,atrofik degenerasyon, fibrozis Fizyolojik; QT uzama, düşük voltaj, ilaçlara cevapsızlık, yüklemeye intolerans, kardiak debide azalma Malnutrisyonda End Organ Cevapları

  6. Akciger Anotomik; amfizamatöz değişiklik,kas atrofisi, pulmoner infarkt,bakteryel temizlikte azalma Fizyolojik; Pnömoni, fonksiyonel rezidüel ve vital kapasitede azalma Malnutrisyonda End Organ Cevapları

  7. Hematolojik Renal Anatomik; Stem cell de yetmezlik Fonksiyonel; Anemi Anotomik; Epitelde şişme, hafifkortikal nekroz, Atrofi Fizyolojik; GFR azalma, asidoz, poliüri Malnutrisyonda End Organ Cevapları

  8. Barsak Anotomik; mukoza da incelme, atrofi, Fizyolojik; Enzimatik aktivitede depresyon, motilite bozukluğu, transit zamanında kısalma, malabsorbsiyon, maldigesyon Malnutrisyonda End Organ Cevapları

  9. Karaciger Anotomik; Hücre kitlesinde azalma, periportal yağ birikimi Fizyolojik; Mirozomal aktivitede azalma, visseral protein sentezinde azalma, karaciger yetmezliği Malnutrisyonda End Organ Cevapları

  10. WBC Anotomik; PMN kemotaksiste azalma, lenfositlerde azalma, T helper de azalma, T supresörlerde artma Fizyolojik; granülama formasyonunda azalma, infeksiyon hızında artma, kemoterapiye cevapsızlık Malnutrisyonda End Organ Cevapları

  11. Hastanede Yatan Hastalarda Malnutrisyon Prevalansı • % 45solunum hastası • % 46 genel tıbbi hasta • % 27 cerrahi hasta • %43 yaşlı hastaHastaneye geldiğinde malnutrisyonlu idi.Mc Whirter Janet P,Br Med J 1994,308:945-948

  12. Metabolik Stresli Hastalarda Malnutrisyonun Sonuçları • Kas kaybı • Ağır kilo kaybı • Yara iyileşmesinde gecikme • Bağışıklıkta bozulma • Multiple organ disfonksiyonu • Hastanede kalış süresinde artma • Maliyet artışı • Mortalite artışı

  13. Malnutrisyon İyileşmeyi Olumsuz Etkiler • Ayak ampütasyonlarından sonra iyileşme *İyi beslenen hastalarda % 86 *Malnutrisyonlu hastalarda %20Dickhaut SC et al, J Bone Joint Surg Ama 1984;66-A(1):71-75

  14. Malnutrisyon Komplikasyonlarda Artış ile Doğrudan İlişkilidir • Çok sayıda çalışma malnutrisyonlu hastalarda komplikasyonların iyi beslenen hastalara göre 2-20 kat daha fazla olduğunu göstermiştir. Buzby et al,Ama J Surg1980;139:160-167 Hickman et al JPEN 1980; 4(3): 314-316 Klidjian et al JPEN 1982; 6(2): 119-121.

  15. Malnutrisyonun Mortaliteye Etkisi Mortalite nontpn p<0.001 tpn Hastanede yatış sonrası aylar Cederholm et al, Ama J Med 1995;98:67-74

  16. Malnutrisyonun Hastane Maliyetine Etkisi Dolar none none tpn none tpn tpn Reiıly J et al,JPEN 1988; 12(4):372-376

  17. Nutrisyon Değerlendirilmesi • Vücut Kompozisyonu • Biokimyasal • Klinik/SGD

  18. Sübjektif Global Değerlendirme SGD • A.Öykü 1.Ağırlık Değişimi (son 6 ay ve 2 hafta) 2. Normale göre besin alınımında değişim (katı diet, sıvı diet, starvasyon, hipokalorik) 3.Gastrointestinal semptomlar (bulantı, kusma, diare, anoreksi) 4.Fonksiyonel Kapasite (disfonksiyon-+ suboptimal, yatala, ambulatuar) 4. Hastalık ve Beslenme ile ilgisi (majör travma, enfeksiyon, cerrahi gibi metabolik stres)

  19. SGD • B.Fizik Muayene Cilt altı yağ kaybı (triceps,gögüs) Kas kitlesi kaybı (Deltoid,Quadriceps) Ayak bileği ödemi Sakral ödem Asit

  20. SGD Puanlaması • İyi beslenen A • Orta derecede malnutrisyon B • Orta-ağır malnutrisyon C • Ağır malnutrisyon D

  21. Nutrisyon Değerlendirilmesi:Biokimyasal Parametreler • Serum albumini 3.5gr/dl altında ise • Total lenfosit sayısı 1500 hücre/mm3 • Serum transferin 200 mg/dl altında ise • Serum prealbumini 15mg/dl altında ise • Total Fe bağlama kapasitesi 250-450mcg/dl • Serum kolesterolü 150mg/dl altında ise

  22. Nutrisyon Değerlendirilmesi:Vücut Kompozisyonu • Vücut kitle indeksi W (kg)/h2(m) 22<malnutrisyon,28>obes * • Deri kıvrımı kalınlığı ** • Orta kol çevresi*** • Ortalama vücut ağırlığı :şimdikiW/ eskiWx100 * • İdeal vücut ağırlığı: şimdikiW/idealW/Wx100 * • Kreatinin high indeks (CHI) **** Total vücut değişikliği** Yağ değişikliği *** Gerçek vücut kitle değişikliği W: ağırlık

  23. SGD: Fiziksel Faktörler • Çigneme,yutma sorunları • Angüler stomatit • Kemik ağrısı ve kırıkları • Glossit • Derideki değişiklikler • Ağız, diş, dişeti sorunları

  24. STARVASYON 1500 Kcal Glucose 180gm SSS 140 gm RBC WBC 30 gm Kas 75gm (720Kcal) Karaciğer Diger 10 gm Glycerol Laktoz ve Piruvat 18 gm ( 72 Kcal) Keton 30 gm (100 Kcal) 16gm FFA Yağ 120gm Kalb, Böbrek Kas Diger 20gm FFA 80 gm (720 Kcal

  25. Starvasyona Metabolik Yanıt • Keton cisimlerinin üretim ve tüketiminde artma • Serbest yağ asitlerinin salınması ve kullanılması • Metabolizma hızında azalma • Visseral proteinlerin korunması

  26. Ciddi Stres 3000 Kcal Glucose 450 gm (1800 Kcal) SSS 200 gm RBC WBC 50 gm Kas 300 gm Karaciğer İnflamasyon Regenerasyon 160 gm Glycerol 20 gm FFA 40 gm Lactose ve piruvat 60 gm (240 Kcal) Keton 80 gm (240 Kcal Yağ 200 gm Kalb Böbrek Kas Diğer FFA 180 gm (1600 Kcal)

  27. Travmaya Metabolik Yanıt Travmada yağ ,karbonhidrat ve proteinler yakıt olarak kullanılırlar. Metabolizma hızı artar. Kortizon, adrenalin ve noradrenalin ,glucagon sekresyonları artar. İdrar azot atılımı ve kilo kaybı hızlanır. Popp Mb et al , in Fisher JF (ed) Surgical Nutrition , Boston Little, Brown and Company 1983

  28. Kalori Gereksinimlerinin Belirlenme Yöntemleri • İndirekt Kalorimetri • Harris-Benedict x stres faktörü x aktivite faktörü • 25-30 kcal/kg vücut ağırlığı • Harris Benedict:( Erkek); 66.4+13.7xW+ BoyxYaş, Kadın; 65.5+ Wx9.6-1.7xBoy-4.7xYaş

  29. Stres Faktörleri • Minör cerrahi 1.00-1.10 • Uzun kemik kırığı 1.15-1.30 • Kanser 1.10-1.30 • Peritonit/sepsis 1.10-1.30 • Ağır infeksiyon/travma 1.20-1.40 • Multi-organ yetmezliği 1.20-140 • Yanıklar 1.20-2.00

  30. Aktivite Faktörleri • Normal aktivite 1.25 • Yatak istirahati 1.15 • Ventilatuar destek 1.10

  31. Beslenmenin Amacı KİLO KAYBI VE PROTEİN YIKIMININ ÖNLENMESİ VÜCUT AĞIRLIĞININ VE VÜCUT PROTEİN DEPOLARININ İDAMESİ VE KİLO ALMANIN SAĞLANMASIDIR.

  32. Yaşamı Sürdürmek içinGerekli Besinler • Karbonhidrat 4kcal/gr • Protein 4kcal/gr • Yağ 9 kcal/gr • Vitaminler • Mineraller • Su

  33. Protein Gereksinimlerinin Belirlenmesi • Normal sağlıklı kişilerde protein gereksinimi aşağıdaki faktörlere bağlı değişir. • 1-Yaş 2-Kalori 3-Ağırlık 4-Protein tipi • Günlük gereksinim 0.6-0.8 gr/kg vücut ağırlığı WHO Energy and Protein Requirements, Technical Report Series 724

  34. Yağ Önerileri Linoleik asit (EYA) gereksinimi 2-7 gr/gün, toplam enerji gereksinimin %1-3 Bu gereksinim 15-25 gr yağ ile karşılanır

  35. Yağda Çözünenler A,D,E,K, Suda ÇözünenlerC, Folik asit, Thiamin, Riboflavin, Vitamin B6, B12,Niasin, Biotin,Pantotenik asit Vitaminler

  36. Mineraller : Ca, P, Mg, I, Cu, Zn, Fe, MN, Cr, Molibden, Selenyum Ultraeser Mineraller : Selenyum, Molibden, Krom Mineral ve Ultraeser Mineraller

  37. Şartlı Esansiyel Besinler • Karnitin • Taurin • Glutamin • ArgininCerra F,Ama J Surg1996,161:230-234

  38. Stres Esnasında Karbonhidratlar • Ketonu önlemek için asgari 100 gr gerekir. • Dietteki miktarı non-protein kalorinin %60-70 inisağlamalıdır. • Glucose alımı 5mg/kg/dakika yı geçmemelidir. Barton RG, Nutr Clin Pract 1994, 9:127-139

  39. Stres esnasında Yağlar • Toplam Kalorinin %15-40 sağlamalıdır. • Önerilen yağ miktarı1.0-1.5gr/kg/gün dür. • Uyğun yağ klerensi yönünden serum trigliserid düzeyleri takip edilmelidir. Barton RG, Nutr Clin Pract 1994, 9: 127-129

  40. Sres esnasında Proteinler • Stresde günlük gereksinim 1.2-2 gr/kg/gün dür. • Total kalorinin %20 sini karşılamalıdır.Barton RG,Nutr Clin Pract 1994, 9:127-139 • İdrar proteini+ 4gr nitrogen= total nitrogen

  41. Hastane Hastaları için Protein Gereksinimlerinin Belirlenmesi

  42. Stres Seviyesi 0 Basit açlık 1 Elektif cerrahi 2 Politravma 3 Sepsis Üriner nitrogen kaybı <5 gr/gün 5-10 gr/gün 10-15 gr/gün >15 gr/gün Stres Sınıflaması

  43. Metabolik Travmada Glutaminin Rolü • Kritik hastalar için şartlı esansiyeldir. • Travma sonrası hızla azalır. • Bağışıklık ve gastrointestinal sistem hücreleri için yakıt özelliği taşır. • Mukoza bütünlüğünün sürdürülmesinde ve onarımında önemli rol oynar. Calder, Clin Nutr 1994, 13:2-8

  44. Metabolik Travmada Arginin’in Rolü • İmmün sistem hücrelerini destekler. • Azot retansiyonunu artırır. • NO sentezi için prekürsördür. • Hayvan modellerinde yara iyileşmesini artırır. Barbul A, JPEN 1986; 10:227-238

  45. Beslenmede Temel İlke Gastrointestinal sistem sağlam ise ENTERAL degil ise PARENTERAL yol kullanılır.

  46. Parenteral Nutrisyon Tedavisi • Santral VenözPNT • PeriferikPNT

  47. Santral Venöz PNT • Tedavi 10 gün > • Amino asitler > %5 • Dextrose %50-70 • Vitamin, mineral ve eser elementler • Osmalalite >700 mOsm/LVeech RI, Ama J Clin Nutr 1986, 44: 519

  48. PNT Endikasyonları • Nonfonksiyone GIS • Barsak dinlenmesi için • GIS kullanılamaması

  49. PNT Kontrendikayonları • Fonksiyone GIS • Hemodinamik instabilite • Terminal hastalıkta yaşamın uzatılması • Tedavi amacının belirlenememesi

More Related