Evaluering av Rusreformen – veien videre

1. Evaluering av Rusreformen – veien videre Terje Lie & Sverre Nesvåg

2. Den nasjonale evalueringen - oppdraget • ”Å skaffe tilveie kunnskap om hvordan reformen fungerer etter tre års virketid”. • Vurdere hvorvidt rusreformen fungerer i samsvar med de sentrale målsettinger om bedre tjenester og behandlingsresultater, spesielt sett i forhold til: • Tverrfaglighet (ut fra rusmiddelproblematikkens sammensatte karakter) • Helhetlige tjenester (vertikal og horisontal koordinering = tilbudsnettverk) • Individuelt tilpasset (ut fra rusmiddelproblematikkens sterkt individuelt varierende karakter)

3. Evalueringstema • Forvaltning • Sammenheng i tjenestene • ”Sørge for” ansvaret • Kvalitet i behandlingen • Henvisningspraksis • Individuell plan • Pasientrettigheter • Økonomi - vridningseffekter • Kommunalt ansvar • Private aktører • Brukererfaringer

4. Analysemodell Lovendringer Lov om helseforetak Strategi-dokument Strukturelle endringer Kvalitet Mål med reformen Funksjonelle konsekvenser Resultater – Grad av måloppnåelse Før reformen Etter reformen Valg av indikatorer og resultatmål

5. Tilleggsoppdrag • Rusreformens konsekvenser for Oslo kommunes innbyggere: • Ventetider • Behandlingslengde • Samarbeidsforhold • Evaluering av organisasjonsmodellen i Helse Midt-Norge med et eget Rusbehandling Midt-Norge HF • Samme tema som den nasjonale evalueringen • Viktige momenter: utviklingskapasitet, horisontal/vertikal integrasjon, rusfeltets/ruspasientenes status

6. Rusreformens konsekvenser for sosialtjenesten i kommunene • 2003-2005, justert for uttrekk: driftsutgifter + 12 %, årsverk + 6 % • Større forskjeller mellom kommunene –konsekvenser av uttrekk og/eller lokale prioriteringer? • Sterk økning i henvisninger fra sosialtjenestene første året, så nesten redusert til nivået før reformen, fra survey: ingen endring i antall henv: 49%, økning: 1/3 • Tidsbruk: Ingen endring: 44%, økning: 40% • Ansvar for å dekke behovet for kommunale tjenester: ingen endring: 55%, økning: 35% • Sosialtjenestenes opplevelse av samarbeidet med rustiltakene: • Henvisninger: ingen endring: 48%, bedring 31% • Under og etter opphold: ingen endring: 70%, bedring: 17/19%

7. Aktuell situasjon i sosialtjenestene • Hovedinntrykk: • Noe økt ressursinnsats og ansvar • liten grad av endring i samhandling • Oppfatning av RHFs ivaretakelse av sørge for ansvaret – bedre: 24%, ingen endring: 47%, dårligere 28% (opplevd som langt dårligere av sosialtjenestene i Oslo) • Sosialtjenestens tre strategier er dermed fremdeles (slik det kommer til uttrykk i åtte kommuner i Helse Fonna, BrukerPlan): • 25% av klientene er i LAR • 15% av klientene arbeides det aktivt med gjennom henvisninger og planer/ansvarsgrupper • 60% av klientene får kun et minimum av kommunale tjenester

8. Fastlegene: • Stor variasjon i engasjement og kompetanse • Står for nesten hele økningen i antall henvisninger • Sosialtjenestenes oversikt over legenes henvisninger: i liten grad: 51%, til en viss grad: 39% • Sosialtjenestenes informasjon om oppfølging av pasienter henvist fra lege – samme bilde som ovenfor • Det to-sporede henvisningssystemet ser også ut til å ha gitt et ”to-sporet tjenestetilbud”- pasienter henvist fra lege risikerer dårligere oppfølging fra sosialtjenesten - spesielt i de store kommunene

9. Implementering av ny struktur • Stort arbeid lagt ned i implementeringen av struktur, roller, prosedyrer, rettigheter, rapportering • Kravene til strukturell implementering avtar ikke, grunnet: • Stadige nye rapporteringskrav – eks. NPR • Tilsynsavvik – stort arbeid med dokumentasjon • Implementering av veileder om praktisering av prioriteringsforskrift • IP – på vei inn i spesialisttjenestene – nesten ikke i kommunene – spesialist-tjenestene får det meste av arbeidsbelastningen

10. Sørge for ansvaret • Oppfylt kravet om sterkere prosentvis vekst i rus enn i somatikk – 40 % nominell budsjettvekst 2004-2006 (men så flater det ut, unntatt Helse Midt) • Vanskelig å vurdere behovsdekning fordi behovet ikke er kartlagt. • Økt kapasitet – bevisste på å rette opp ubalanse i tilbudet • Økte ventetider – median, dvs.ventetid for inntil halvparten av pasientene: økt fra 4 til 6 uker, mest for poliklinikk og korttid - ventetidene har økt mest for de som venter lenger enn 12 uker • Meget store forskjeller i andel rett til nødvendig helsehjelp • Økt helsefaglig kompetanse, men også økt sosialfaglig kompetanse • Hva bør være kompetansemålene i de tverrfaglige spesialiserte tjenestene for rusmiddelmisbrukere?

11. Samhandling – før/etter pasientsurvey • Økt samarbeid mellom kommune og spesialist h.tj. – minst for sosialtjenesten, mest for lege og kommunal psykiatri • Antall pasienter med ansvarsgrupper økt fra 40 til 54%. • Økt samarbeid mellom rus og psykiatri: • Ruspoliklinikker 8 til 19% • Korttids 8 til 12% • Langtids 13 til 17% • Samarbeid mellom rustiltak: 10 til 25% • Henvisninger fra somatikk og psykiatri til rus er nå på over 20% av totalt antall henvisninger

12. De private aktørene Med avtale: • Regional organisatorisk tilpasning • Problematisk dialog i skjæringsfeltet mellom bestiller og andre utførere: Skal avtalen gjelde ett stykke arbeid eller også handle om en utvidet samarbeids/utvikler-rolle? Uten avtale: • Kommunene har like mye ressurser til kjøp av plasser • Tildeles roller av kommunene ut fra ressurstilgang og kommunens forståelse av egen oppgave: Omsorg og skjerming i kriser og under ”venting” (hindre brudd)

13. Diskusjon og konklusjoner • Er rusreformen en suksess? Det kommer an på forventningene • Hvis forventningen kun var implementeringen av en forvaltningsreform, dvs. å integrere de tidligere fylkeskommunale tiltakene i de statlige helseforetakene – Ja! • Hvis forventningen var å oppnå samme dekning av behandlingsbehov og bemanningsfaktor som i spes.h.tj ellers – Det mangler enda mye! Men hvor mye?

14. Diskusjon og konklusjoner 2 • Hvis forventningen var bedre kvalitet i behandlingen: Nei! • Det synes å være en motsetning mellom en organisasjon for bedre styring og økonomikontroll og en organisasjon for bedre rusbehandling • Forklarer at rusreformen er en suksess som forvaltningsreform men ikke en suksess som kvalitetsreform • ”Normalorganisasjonen” i spes.h.tj. forutsetter en lineær overføring av behandlingsansvar fra instans til instans – fører til mange brudd i kjeden • Prioriteringsforskriftens krav om alvorlighet hindrer utviklingen av tidlig intervensjons tilbud

15. De viktigste oppgavene framover • Utvikle behandlings- og rehabiliteringsmodeller basert mer på dialog enn henvisning og mer på nettverk enn kjede • Utvikle praksismodeller som sikrer individuelt tilpassede og sammenhengende tilbud, uten brudd, for pasienter med problembelastning av ulik alvorlighet og grad av sammensatthet. • Dette forutsetter at behandlingsnivå-systemet avvikles – det låser tiltakene fast i et lite fleksibelt system: over til to supplerende nivå: distriktsrusbehandling og regional spesialisert behandling • Det forutsetter også at de spesialiserte tjenestene kan supplere det kommunale tiltaksapparatet (uten brudd) – ut fra alle tidsperspektiv; fra ”brief intervensjon” til flere års tilbud (livslangt for noen).

16. De viktigste oppgavene framover - 2 • Det må bli legitimt å utvikle tidlig intervensjonstilbud som legger mest vekt på nytte og mindre på alvorlighet • Utvikle det rusrelaterte tilbudet i somatikken: somatikken som arena for identifikasjon, og endring i rusvaner som forutsetning for god somatisk behandling • Utvikle det kommunale tilbudet – ut fra et prinsipp om rett til nødvendig sosio-økonomisk oppfølging, likeså viktig som rett til nødvendig helsehjelp (primær og spesialist) • NAV har som oppgave å få folk inn i lønnet arbeid eller i meningsfull aktivitet. For svært mange rusmiddelmisbrukere er det siste både langt mer realistisk og viktig enn det første. Tar ikke NAV denne oppgaven alvorlig vil den bli sendt i retur til sosialtjenesten.

17. Mens vi venter på ”opptrappingen” • Det må settes i gang et nasjonalt utredningsarbeid for å få beskrevet hvordan dagens tiltak kan innpasses i en ”to supplerende nivå – modell” for de tverrfaglige spesialiserte tjenestene • Innenfor rammen av en slik modell må det settes i verk en rekke utviklingsprosjekt for å skape sammenhengende tjenestetilbud av ulike varighet – fra tidlig/kort intervensjon, via de intermediære til de langvarige og livslange.