El ABC de la compresión medular para el radiólogo de guardia
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El ABC de la compresión medular para el radiólogo de guardia. Objetivo docente. Ofrecer un “ pictorial review ” de la imagen de la compresión medular. Revisión del tema.

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El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

El ABC de la compresión medular para el radiólogo de guardia


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Objetivo docente

  • Ofrecer un “pictorial review” de la imagen de la compresión medular


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Revisión del tema

  • La compresión medular constituye una urgencia neurológica cuyo diagnóstico y tratamiento precoz son los factores clave para evitar el daño neurológico severo e irreversible

  • La imagen juega un papel primordial en el paciente con patología medular aguda siendo la RM la técnica de elección


Revisi n del tema

Revisión del tema

  • En esta revisión queremos mostrar los hallazgos de imagen en las distintas patologías que se pueden manifestar con un cuadro de urgencia medular, haciendo hincapié en la compresión medular, y proporcionar herramientas para facilitar el diagnóstico diferencial:

    • Tumoral

    • Traumático

    • Infeccioso-Inflamatorio

    • Degenerativo

    • Vascular

  • Además se repasan las ventajas e inconvenientes de las distintas secuencias de RM, optimizando su uso en esta patología en función de los hallazgos y la sospecha diagnóstica


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Revisión del tema 1

  • La parálisis, la pérdida de la sensibilidad y la alteración del control de los esfínteres, son la consecuencia final del proceso

  • La causa más frecuente de compresión medular es de origen neoplásico, siendo la afectación vía hematógena la más común

  • En ocasiones llega a crear inestabilidad mecánica vertebral que supone una verdadera urgencia ortopédica


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Revisión del tema 1

  • El dolor es el síntoma más precoz y frecuente

  • Los signos y síntomas van apareciendo a medida que el proceso avanza, pasando por:

    • debilidad motora

    • alteración en la sensibilidad

    • parálisis

    • incontinencia de esfínteres (daño neurológico completo)‏


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Revisión del tema 1

  • La historia clínica y exploración física deben hacer sospechar el nivel donde se puede estar desarrollando la compresión medular

  • La exploración complementaria más importante es la RM


Mecanismo fisiopatol gico de la compresi n medular 2

Mecanismo fisiopatológico de la compresión medular 2


Nivel neurol gico escala de asia 2

NivelneurológicoEscala de ASIA 2


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

International Standards for the Classification of Spinal Cord Injury

  • Una vezvalorado el nivel en el quepodríaestar el fococasuante de la compresiónmedular, procederemos a la planificación de la RM


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Técnica de imagen: RM

  • SECUENCIAS BÁSICAS:

    • Sagital T1

    • Sagital T2

    • Axial T2

  • SECUENCIAS COMPLEMENTARIAS:

    • Gradiente (lesiones hemorrágicas)‏

    • Tras la administración de civ (proceso tumoral…)‏


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Etiología

  • Tumoral

  • Degenerativo

  • Infeccioso-Inflamatorio

  • Vascular

  • Traumático


Tumoral

Tumoral


Caso 1

Caso 1

  • Varón de 72 años afecto de carcinoma pulmonar no microcítico, con dolor lumbar


Caso 1 im genes

Caso 1: Imágenes

Sag T1+ Gd

Sag T1

Sag T2


Caso 1 im genes1

Caso 1: Imágenes

Ax T1 + Gd


Caso 1 hallazgos

Caso 1: Hallazgos

  • Áreas de reemplazamiento tumoral en los cuerpos vertebrales de D7 (flecha roja) y L2 (flecha amarilla), con aplastamiento de los mismos y masa de partes blandas asociada, observando en ambos casos importante compromiso epidural, con deformación medular y del canal dural

  • Tras la administración del civ se observa realce difuso de ambos cuerpos vertebrales


Caso 1 hallazgos1

Caso 1: Hallazgos

  • Hallazgos compatibles con:

    Enfermedad metastásica espinal (D7 y L2) con afectación epidural


Caso 1 discusi n 3

Caso 1: Discusión3

  • La columna vertebral es el sitio más común de las metástasis óseas en pacientes con procesos malignos sistémicos, y las lesiones metastásicas son los tumores más frecuentes de la columna

  • La localización de éstas puede ser:

    • Intramedular

    • Intradural extramedular

    • Extradural

    • Ósea


Caso 1 discusi n 31

Caso 1: Discusión3

  • Las metástasis de la médula espinal se originan en su mayoría del carcinoma de:

    • mama (21%)

    • pulmón 14%)

    • próstata (7.5%)

    • riñones (5%)

    • gastrointestinal (5%)

  • Estos tumores generalmente afectan a la región ósea de la columna pero menos de un 5% de todos los tumores de la médula espinal son intradurales


Caso 1 discusi n 32

Caso 1: Discusión3

  • Los tumores que más comúnmente se extienden a las meninges son el tumor:

    • pulmonar de células pequeñas (11%)

    • mama (5%)

    • melanoma


Caso 2

Caso 2

  • Mujer con carcinoma de mama


Caso 2 im genes

Caso 2: Imágenes

Sag T1

Sag T2


Caso 2 hallazgos

Caso 2: Hallazgos

  • Múltiples áreas de reemplazamiento de la medular ósea, compatible con enfermedad metastásica ósea múltiple, asociada a masa epidural anterior (flecha azul) y predominantemente posterior (flecha verde) en D5, con marcado compromiso de espacio, condicionando severa deformación de la médula adyacente


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 3

  • Mujer de 60 años que comienza con dolor lumbar y pérdida de fuerza en miembro inferior derecho


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 3: Imágenes

Sag T1

Sag T2


Caso 3 im genes

Caso 3: Imágenes

Ax T2


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 3: Hallazgos

  • Reemplazamiento de la práctica totalidad de la medular ósea evaluada

  • Acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de D8 (flecha violeta) y D6 (flecha amarilla), en este último caso asociada a masa paraespinal (flecha márgen blanco)-epidural anterior izquierda (flecha roja) con efecto compresivo sobre la médula adyacente, sin significativa alteración de señal


Caso 3 hallazgos

Caso 3: Hallazgos

  • Hallazgos compatibles con:

    Afectación ósea múltiple, con afectación paravertebral, en relación con Mieloma múltiple y plasmocitoma asociado


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 3: Discusión 4

  • La presentación clínica más común del MM es la fatiga y el dolor óseo (costal o dorsal)‏

  • La distribución de las células plasmáticas malignas en el MM se da en los puntos donde el adulto presenta una hematopoiesis más activa, y estos están en la médula ósea del esqueleto axial


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 3: Discusión 4

  • La RM se usa para determinar la localización, el tamaño, y si existe efecto compresivo sobre la médula espinal. Las secuencias que se deben realizar ante esta patología son las siguientes:

    • Spin eco T1 y T2

    • T2*

    • STIR

    • Cte (con y sin supresión grasa)‏


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 3: Discusión 4

  • La afectación difusa se verá como hipointensidad de la médula ósea generalizada comparada con los discos intervertebrales o con la musculatura adyacente

  • En T2 SE, T2*, STIR: hiperintensidad difusa

  • Las técnicas de supresión grasa son útiles para una mejor valoración de la médula ósea

  • Las secuencias con cte y supresión grasa demuestran realce focal o difuso según la extensión de la enfermedad


Caso 4

Caso 4

  • Varón de 32 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias en varias ocasiones por dolor lumbar continuo


Caso 4 im genes

Caso 4: Imágenes

Sag T1

Sag T2


Caso 4 im genes1

Caso 4: Imágenes

Ax T2

Ax T2


Caso 4 hallazgos

Caso 4: Hallazgos

  • Masa retroperitoneal (flecha blanca)que engloba a la vena cava inferior, con trombosis de ambas iliacas (flecha azul) sugestivo de conglomerado adenopático

  • Presencia de múltiples colaterales venosas y éstasis a nivel del plexo venoso vertebral interno (flecha amarilla), lo cual produce disminución importante del canal raquídeo


Caso 4 hallazgos1

Caso 4: Hallazgos

  • Ante la sospecha de tumor primario de origendesconocido se ingresa al pacienteparasuestudiohallandoSeminoma testicular


Caso 4 discusi n 5

Caso 4: Discusión5

  • Ante un varón joven con alteración sensitiva y motora y en el que se sospecha una patología maligna, es crucial incluir en el diagnóstico diferencial al Seminoma

  • Incluso ante la presencia de un estadio avanzado con el tratamiento adecuado el rango de curación llega hasta el 90%

  • Hay que incluir siempre una exploración física genital ante un tumor primario de origen desconocido en un varón joven

  • La compresión medular secundaria a un seminoma testicular es muy poco frecuente tanto en el momento del diagnóstico como en las recaídas


Degenerativo

Degenerativo


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 5

  • Paciente mujer de 37 años, que acude por disminución de la sensibilidad en MSI y pérdida de fuerza en MMII


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 5: Imágenes

Sag T1

Sag T2


Caso 5 im genes

Caso 5: Imágenes

Ax T2*


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 5: Hallazgos

  • Disco herniado C5-C6 (círculo verde), de localización medial y lateral derecha, con severa deformación medular adyacente

  • Disco prominente C6-C7


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 5: Discusión 3

  • La enfermedad degenerativa de los discos se debe a una pérdida de turgencia del núcleo pulposo y a una disminución de la elasticidad del anillo fibroso

  • Como resultado el disco protruye hacia el exterior


Caso 5 discusi n 3

Caso 5: Discusión 3

  • Herniación: desplazamiento localizado de algún componente del disco intervertebral más allá de sus límites anatómicos

  • Se clasifica en protrusióno extrusión según la morfología del segmento desplazado


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 5: Discusión 3

  • Basándose en las dos dimensiones del contorno del disco en el plano transversal, una protrusión discal puede ser focal (afectando a < 25% de la circunferencia del disco) o de base ancha(afectando al 25-50% de dicha circunferencia)‏

  • Disco protruido: cuando la base del segmento discal desplazado es más ancha que el resto del segmento herniado

Focal

Base ancha


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 5: Discusión 3

  • También se habla de extrusióncuandoexistepérdida de continuidadentre el segmentoherniadoy el resto del disco

  • Disco extruido: cuando la base del segmento discal herniado es más estrecha que el resto de dicho segmento.


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 6

  • Paciente varón de 77 años con clínica de compresión medular a nivel cervical


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 6: Imágenes

Sag T1

Sag T2


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 6: Hallazgos

  • Hernia discal C3-C4 (flecha amarilla) que condiciona importante deformación y compresión medular con alteración de señal asociada

  • Distal a este nivel se observa disminución del calibre de la médula espinal en relación con atrofia (flecha roja) de la misma

  • Así mismo también se visualiza en el interior de la médula espinal dorsal imagen lineal hiperdensa en las secuencias ponderadas en T2, compatible con Siringomielia (flecha verde)

  • Fusión parcial de los cuerpos vertebrales C5-C6


Caso 6 hallazgos

Caso 6: Hallazgos

  • Hallazgos en relación con:

    Mielopatía compresiva por hernia discal


Infeccioso inflamatorio

InfecciosoInflamatorio


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 7

  • Mujer de 49 años con Artritis reumatoide que presenta pérdida de fuerza en extremidades inferiores de 3 días de evolución


Caso 7 im genes

Caso 7: Imágenes

Sag T1

Sag T2

Sag T2


Caso 7 im genes1

Caso 7: Imágenes

Ax T2

Ax T1 + Gd

Sag STIR

Sag T1 + Gd


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 7: Hallazgos

  • Afectación de D7 y D8 (flecha amarilla) con disminución de su altura y masa de partes blandas epidural anterior, posterior (flecha roja) y paravertebral que realza intensamente tras la administración del contraste

  • En aparente contigüidad con la misma se aprecia derrame pleural derecho (flecha azul) que realza tras la administración de contraste. Existe un importante compromiso medular a dicho nivel con alteración de señal intramedular (flecha verde)

  • Se aprecia lesión de similares características en L4, L5 y S1 (flecha violeta) así como lesiones focales en cuerpo vertebral de D12, L1 y L2


Caso 7 hallazgos

Caso 7: Hallazgos

  • Estos hallazgos son compatibles con:

    Focos de osteomielitis vertebral que ocasionan ocupación del canal vertebral y compromiso medular

    Empiema


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 7: Discusión 6

  • La RM es una herramienta muy útil para evaluar la infección de la médula espinal y distinguir entre esta entidad y otras patologías

  • En la mayoría de los casos de infección espinal la RM muestra hallazgos típicos como son:

    • Destrucción de la plataforma vertebral

    • Alteración de señal en la médula ósea y el disco

    • Absceso epidural o paravertebral

  • Sin embargo, no siempre es fácil diagnosticarlo, especialmente cuando alguno de estos signos típicos no está presente


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 8

  • Paciente varón de 63 años que acude a urgencias por dolor lumbar y fiebre


Caso 8 im genes

Caso 8: Imágenes

Sag T1

Sag T2

Sag T2


Caso 8 im genes1

Caso 8: Imágenes

Ax T2

Sag STIR


Caso 8 hallazgos

Caso 8: Hallazgos

  • En las secuencias ponderadas en T2 se observa afectación de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales de D5, D6 y D7 (flecha amarilla), con afectación de tejidos blandos paraespinales (flechas rojas), produciendo compresión sobre el canal medular, más acentuado a nivel de D5-D6 con una disminución del canal del 40% aproximadamente.

  • Ocupación epidural posterior con alta señal en las secuencias ponderadas en T1 y T2 y supresión en el STIR compatible con Lipomatosis epidural posterior (flecha violeta) de predominio en columna dorso-lumbar


Caso 8 hallazgos1

Caso 8: Hallazgos

  • Hallazgos compatibles con:

    Espondilodiscitis a nivel de D5, D6 y D7 con compresión medular y afectación foraminal D7


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 8: Discusión 6

  • La espondilodiscitis piogénica afecta con mayor frecuencia a la columna lumbar, a un segmento espinal, afectando a dos cuerpos vertebrales consecutivos y a su disco interverterbral


Caso 8 discusi n 6

Caso 8: Discusión 6

  • Normalmente presenta las siguientes características de señal:

    • Baja señal en T1, con pérdida de definición de la plataforma y del cuerpo vertebral adyacente

    • Alta señal en T2

    • En el disco afecto se verá alta señal (similar al LCR) tanto en T1 como en T2

    • Tras civ podemos como la mayor parte del disco se realzará:

      • Homogéneamente

      • Áreas de realce parcheadas no confluentes

      • Áreas de realce periférico grueso o delgado

    • La médula ósea afecta también presenta realce difuso y para esto la secuencia más útil sería Supresión grasa + Gd


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 8: Discusión 6

  • La RM es la técnica de imagen que más información da sobre la afectación epidural de este proceso inflamatorio y de la compresión medular subyacente

  • La extensión epidural y paravertebral puede verse:

    • área flemonosa

    • un absceso

    • - con señal intermedia tanto en T1 como en T2

    • Sin embargo, dicha extensión normalmente se ve iso o hipointensa

    • respecto a la médula espinal en T1 y de alta señal en T2

    • Tras la administración de civ puede verse realce difuso o en anillo

    • tanto en la afectación paravertebral como epidural


Caso 9

Caso 9

  • Mujer conmielopatíacervical con hemiparesia espástica


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 9: Imágenes

Sag T1

Sag T1


Caso 9 im genes

Caso 9: Imágenes

Sag T2

Sag T2


Caso 9 hallazgos

Caso 9: Hallazgos

  • Marcada proliferación de tejidos blandos (flecha amarilla) en relación con ligamento transverso odontoideo (sugerente de pannus), con proliferación paraespinal anterior y epidural posterior, con severa compromiso medular adyacente, condicionando disminución del volumen medular (C1-C2) y área de alta señal en la secuencia T2, compatible con mielopatíacompresiva (flecha roja)


Caso 9 discusi n 7

Caso 9: Discusión7

  • Una de lascomplicaciones de la AR es la afectación de la médula cervical 2ª a compresión

  • Una de suscausases la dislocaciónatlantoaxialy la formación del pannusalrededor de la apófisisodontoides

  • La estenosis del canal espinal cervical ocurre con frecuenciay se asocia a disfunciónneurológica. Se desconocesiesto se debe al procesoinflamtorio en sí, a degeneracióno a ambos, yestoimplicadiferentesactuacionesterapeúticas:

    • Degenerativocirugía

    • Inflamatoriocorticoides


Vascular

Vascular


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Caso 10

  • Paciente en tratamiento con anticoagulación oral que comienza con disminución de la movilidad en miembro superior derecho (RM craneal normal)


Caso 10 im genes

Caso 10: Imágenes

Sag T1

Sag T2


Caso 10 im genes1

Caso 10: Imágenes

Ax Gradiente


Caso 10 hallazgos

Caso 10: Hallazgos

  • En el espacio epidural posterior lateral derecho, desde el margen superior del cuerpo vertebral de C3 a C5, se visualiza lesión marcadamente hipointensa en T2 e isointensa respecto al parénquima cerebral en T1 (flecha amarilla),de morfología ovalada,hipointenso en la secuencia de gradiente

  • Dicha lesión desplaza anteriormente a la médula y produce compresión del canal sin observar alteración de señal intramedular que sugieran mielopatía


Caso 10 hallazgos1

Caso 10: Hallazgos

  • Hallazgos morfológicamente compatibles con Hematoma epidural posterior


Caso 10 discusi n 8

Caso 10: Discusión 8

  • El hematoma epidurales una patología poco frecuente que puede ocasionar patología medular aguda rápidamente progresiva cursando con lesiones irreversibles

  • Recientemente se ha propuesto un tratamiento conservador cuando la afectación neurológica es leve

  • Sus causas más frecuentes son:

    • Alteraciones de la coagulación

    • Traumatismo

    • Patología vascular o tumoral

    • En el 40% de los casos de origen no conocido


Caso 10 discusi n 3

Caso 10: Discusión 3

  • Hallazgos por RM: son variables y dependen del estado oxidativo en el que se encuentre laHb

  • La hipointensidadde la dura ayuda a diferenciar el compartimento epidural del espacio subaracnoideo

T1-Weighted MRI T2-Weighted MRI

Hyperacute<24 h Oxyhemoglobin, intracellular Isointense or hypointenseHyperintense

Acute 1-3 d Deoxyhemoglobin, intracellularHypointenseHypointense

Early subacute>3 dMethemoglobin, intracellularHyperintenseHypointense

Late subacute>7 dMethemoglobin, extracellularHyperintenseHyperintense

Chronic>14 dFerritin and hemosiderin, extracellularHypointenseHypointense


Caso 11

Caso 11

  • Dolor lumbar con la deambulación en mujer de 29 años


Caso 11 im genes

Caso 11: Imágenes

Sag T1

Sag T2


Caso 11 im genes1

Caso 11: Imágenes

Ax T2

Sag civ


Caso 11 hallazgos

Caso 11: Hallazgos

  • Múltiples estructuras tubulares (flechas amarillas), con vacío de señal, en la secuencias sin contraste, y realce tras contraste intravenoso, afectando al canal dural, predominantemente anterior y lateral derecho , con un predominio en región D11 - L2 , compatible conFístula arteriovenosa dural

  • La médula adyacente se encuentra discretamente engrosada, con desplazamiento posterior, sin significativa alteración de señal


Caso 11 discusi n 9

Caso 11: Discusión 9

  • Existen 4 tipos de malformacionesarteriovenosas (MAV)espinales:

    • Tipo I: Fístulaarteriovenosa (FAV) dural

    • Tipo II: MAV intramedulartipoglomus

    • Tipo III: MAV juvenil

    • Tipo IV: FAV intradural (perimedular)

  • La tipo I es la másfrecuente de las MAV espinales (80%)

    • Es unalesiónadquirida

    • El pacientesueleconsultarpor dolor de espaldaoradiculopatía con mielopatíaprogresivaporhipertensiónvenosa

    • Hallazgos RM:

      • Vacíos de señalalrededor de la médula

      • Lesiones de altaseñalintramedulares

      • Aumento del diámetro del cordónmedular


Traum tico

Traumático


Caso 12

Caso 12

  • Varón de 31 años que sufre caída de 7 metros de altura


Caso 12 im genes

Caso 12: Imágenes


Caso 12 hallazgos

Caso 12: Hallazgos

  • Fractura-aplastamiento de L1 con invasión del canal medular en un 30% aproximadamente


Caso 12 discusi n 10

Caso 12: Discusión 10

  • La TC es la prueba de elección en el paciente con sospecha de trauma espinal

  • La RM constituye una técnica de imagen de segunda línea en este contexto, esencial para evaluar lesiones ligamentosas y daños de la médula espinal asociados

  • Los casos con estudios radiológicos negativos y sintomatología neurológica (SCIWORA): spinalcordinjurywithoutradiographicabnormality, se benefician del estudio con RM


Rm en trauma espinal

RM en trauma espinal

Paciente con fracturas dorsales,

sin invasión del canal que presenta

nivel sensitivo D8. La RM evidencia

foco de alta señal compatible con

contusión no visible con otras técnicas y responsable de la clínica del paciente

Sag T2


El abc de la compresi n medular para el radi logo de guardia

Conclusiones

  • La RM constituye la técnica de imagen de elección en los pacientes con compresión medular

  • El radiólogo debe estar familiarizado con los hallazgos de imagen en esta patología grave en la que la imagen, fundamentalmente la RM, constituye la piedra angular del manejo de estos pacientes

  • Las secuencias básicas ante un paciente que se presenta con un cuadro clínico de compresión medular son:

    • Sagital T1

    • Sagital T2

    • Axial T2

    • Gradiente, STIR y contraste según la patología que se sospeche o se insinúe en las secuencias previas


Bibliograf a

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