ADHD/DAMP hos børn, unge og voksne

1. ADHD/DAMP hos børn, unge og voksne Per Hove Thomsen professor, overlæge, dr.med. Århus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

2. How to recognize the moods of an Irish setter Larson angry pensive

3. „ADHD”: Hvorfor væsentligt at beskæftige sig med? • Antal? • 1-4% af alle børn • 12% af alle henvisninger til børnepsykiatrien • Forløb? • Dårligt hos en del • Årsagsfaktorer? • Behandling: • Pædagogisk; stigende forbrug af specialundervisning! • Social • Medikamentel

4. MBD: Minimal brain dysfunction DAMP: Disorder of attention, motor control and perception ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder HYPERKINETISK FORSTYRRELSE

5. Diagnostiske kriterier for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse • Opmærksomhedsvanskeligheder • Hyperaktivitet • Impulsivitet • Begyndelsesalder før 7 år • Optræder i flere forskellige situationer (skole, hjem + us.) • Giver betydelige vanskeligheder socialt, skolemæssigt og erhvervsmæssigt • Skyldes ikke affektiv lidelse, angsttilstand eller gennemgribende udviklingsforstyrrelse

6. ADHD — kernesymptomer • Uopmærksomhed • Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) • Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) • Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) • Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) • Hyperaktivitet • Omkringfarende (løber, klatrer) • Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs) • Impulsivitet • Ikke vente på tur (i en kø) • Afbryder andre (verbalt)

7. Hvorledes diagnosticeres ADHD? • Observation fra forældre og lærere • Typisk henvises til pædagogisk-psykologisk rådgivning/praktiserende læge • Observation fra børnepsykiatrisk/pædiatrisk sygeplejerske/pædagog • Børnepsykiatrisk/pædiatrisk undersøgelse (tværfaglig) • Netværksmøde, anamnese, funktionsneurologisk undersøgelse, psykologisk test, hjemmebesøg, evt. OPTAX (CPT), diagnostiske instrumenter: SDQ, Conners, Barkley • Tværfaglig konference: diagnose og behandling

8. Årsagsfaktorer • Genetiske aspekter • Neurobiologiske faktorer • Miljømæssige faktorer

9. ÆTIOLOGIAdfærdsgenetik

10. ÆTIOLOGINeuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriortopmærksom-hedssystem Posteriortopmærksom-hedssystem Frontallap Striatum Cerebellum

11. ÆTIOLOGINeuropsykologi – forstyrrelse af eksekutive funktioner • Impulshæmning (motorisk, kognitiv og emotionel) • Planlægning • Arbejdshukommelse • Flydende sprogfunktion • Selektiv og vedvarende opmærksomhed • Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse fund er ikke specifikke for ADHD

12. Miljømæssige faktorers betydning Biologisk påvirkning • Tilsætningsstoffer (sukker: ikke bekræftet ved kontrollerede undersøgelser) • Bly: kan give ADHD-symptomer • Graviditets- og fødselskomplikationer: • psykisk stress? • rygning? • alkohol? • fødselsvægt, hypoksi? • Psykosociale faktorer • Disharmoni i familien, social klasse, kriminalitet, psykisk sygdom hos forældrene med påvirkning af psykosocial funktion generelt snarere end specifikt for ADHD

13. (Hvorfor) Ser vi flere børn med ADHD? • Ændrede krav i skolen • Løsere familiestruktur • Øget krav til „selvforvaltning” • Informationssamfund/flimmer, opmærksomhedsskift • „Mode” (bredt defineret)

14. ADHD hos unge og voksne • Halvdelen af børn med ADHD har stadig problemer i 20-25-års alderen • Anslået 2-4 % af voksne • Der ses 3 grupper i voksenalderen • en gruppe med få problemer • en gruppe, der fortsætter med at have symptomer og tilhørende sociale, emotionelle og arbejdsmæssige problemer • en lille gruppe med alvorlig antisocial og/eller psykiatriske problemer

15. ADHD hos unge og voksne • Motorisk overaktivitet og impulsivitet aftager med stigende alder • Høj IQ har en positiv indflydelse på udfald • Opmærksomhedsvanskeligheder og eksekutive vanskeligheder forbliver og kan med alderen blive et relativt større problem • Problem i undersøgelserne, at de diagnostiske kriterier ikke er tilpasset voksne • Der er meget få undersøgelser i forhold til kvinder med ADHD

16. Voksne med ADHDKarakteristika • Problemer med: • styring • opmærksomhed • sansemæssig regulering • arbejdshukommelse • problemløsning • styring af tid • organisering • håndtering af stress

17. ADHD-interventioner • PSYKOEDUKATION FØRST OG FREMMEST • Information om konsekvenserne af diagnosen (mundtligt, bøger, pjecer og hjemmesider) • Barn, forældre, søskende, andre familiemedlemmer, lærere • Psykologisk støtte (inkl. støttegrupper, interessegrupper og forældreorganisationer) og forældretræning, men ineffektiv hvis moderen har ubehandlet ADHD • Medicin • Specielle uddannelsestiltag i skolen (dysexec syndrom) • Lærertræning, små grupper, støtteperson • Træning af arbejdshukommelse • Fysisk træning • Sommetider økonomisk og social støtte til familie Bor et al., 2002; Sonuga-Barke et al., 2002; Klingberg et al., 2004; Taylor et al., 2004

18. ADHD-medikamenter • Centralstimulantia (førstevalgspræparat) • Atomoxetin kan være relevant, især ved komorbiditet med angst eller søvnproblemer Til komorbide tilstande: • Atypiske neuroleptika ved komorbid voldelig og kaotisk adfærd • SSRI (atomoxetin?) ved angst, panik, OCD, depression? • Vær opmærksom på risikoen for at provokere eksplosiv adfærd • Venlafaxin • Melatonin ved søvnproblemer • Buspiron ved angst, aggression? • Catapressan (TS)

19. Centralstimulantia • Bedst undersøgte medikament i psykiatrien • brugt 40+ år; 350+ studier; tusinder af patienter • Stimulantia Respons • Methylphenidat 77 % + • Ritalin IR, SR, LA, Metadat CD, Concerta, Focalin IR & XR • Adderall &XR (d-, l-amfetaminer) 76 % + • Dexedrin (d-amfetamin) 74 % + • Prøvet alle stimulantia 90 % + • Virkning hos førskolebørn (få studier) • 4-5-årige < 50 %? • 2-3-årige < 30 %? • Sværere bivirkninger end 6+-årige • Virkning hos voksne: 50-60 %

20. CS: Adfærdsmæssig effekt • Øget koncentration og vedholdenhed • Mindre impulsivitet og hyperaktivitet • Øget arbejdspræstation (~ præcision) • Bedre følelsesmæssig kontrol • Færre aggressioner og mindre modstand/ODD/CD • Bedre til at indordne sig og til at følge regler • Bedre arbejdshukommelse og indre sprog • Forbedret håndskrift og bevægelseskoordination • Forbedret selvværd • Færre konflikter med andre • Forbedret accept fra og kontakt til kammerater • Større forståelse for spillet ved sport • Bedre til at køre bil

21. Methylfenidat/Ritalin • Virkningsmekanisme: • Øger dopamin-koncentrationen i cellesynapser • Virkning efter 20-40 min. • Virkningstid: 2-4 timer Ritalin Uno Hurtigt indsættende virkning, høj morgendosis

22. Methylfenidat – bivirkninger • Appetitløshed • Søvnproblemer • Mavesmerter • Tics • Tristhed • Forhøjet blodtryk

23. Month 0 14 24 36 22-m Follow- up After Treatment 10-m Follow- up After Treatment 14-m Treatment Stage Medication Only 144 Subjects Random Assignment Psychosocial (Behavioral) Treatment Only 144 Subjects Recruitment Screening Diagnosis Combined Medication & Behavioral Treatment 145 Subjects 579 ADHD Subjects Community Controls No Treatment from Study Assessed for 24 mo. 146 Subjects Baseline Mid- treatment (9 m) End Treatment (14 m) Follow-up (24 m) Follow-up (36 m) Early Treatment (3 m) Recruitment of LNCG Cohort Assessment Points

24. Kombineret effekt • Adfærdsmæssig intervention kan mindske behovet for medicin. • Medicin kan gøre det lettere at implementere et vellykket adfærdsmæssigt program • Adfærdsmæssig intervention kan – måske bedre end med medicin - målrettes områder som fx ikke at følge sociale regler. • Medicin ser ud til at være mest effektiv til at reducere kernesymptomerne.

25. MTA-hovedkonklusioner • Medicin virksom over tid • Medicin mere virksom end CBT • Kombineret behandling (medicin + CBT) kun bedre end medicin alene over for undergrupper af børn med ADHD • CBT bedre end ”community care” Enkelte kritikpunkter: Medicindosis Intensitet og varighed af CBT Medicin ikke givet alene!

26. Strattera (atomoxetin) Virkningsmekanisme: Hæmmer genoptagelsen af noradrenalin i synapsespalterne Dosering: 1,2-1,8 mg/kg Gives én/to gange i døgnet. Virker efter ca. 2 døgn. Maksimal virkning efter 4-8 uger.

27. Strattera (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved • Manglende effekt af centralstimulantia • Compliance-problemer ved centralstimulantia • Misbrugsproblemer, misbrugsrisiko • ADHD og angst • ADHD og Tourettes syndrom • Bivirkninger ved centralstimulantia

28. Farmakologisk behandling af børn og unge med ADHD • Centralstimulerende medicin er den mest effektive farmakologiske behandling af ADHD-kernesymptomer • Centralstimulerende medicin reducerer aggressivitet, antallet af konflikter med voksne og medfører bedre sociale relationer til kammerater • Ved behandling over længere tid bør der af hensyn til compliance overvejende anvendes depotformuleringer • Væksten hos børn og unge i behandling med centralstimulerende medicin bør monitoreres med måling af højde og vægt • Somatisk undersøgelse • Atomoxetin er effektiv i behandlingen af ADHD-kernesymptomer, men med mindre effekt end centralstimulerende medicin.

29. Førskolebørn Udredning, diagnosticering og behandling af førskolebørn med ADHD er vanskeligere og mindre valid end hos børn i skolealderen, og der skal udvises særlig forsigtighed

30. Psykologisk behandling af børn og unge med ADHD Forældretræning Forældretræning forbedrer forældrenes opdragelsespraksis og reducerer, i mindre grad, barnets ADHD-kernesymptomer

31. Multimodal behandling • Børn som har ADHD i moderat til svær grad bør som første valg tilbydes farmakologisk behandling. For at opnå optimal effekt skal medicineringen individuelt titreres på basis af informationer om barnet i hjem og skole og derefter omhyggeligt monitoreres over tid. Desuden skal forældrene tilbydes psykoedukative og støttende samtaler • Børn med ADHD, som også har adfærdsforstyrrelse, bør tilbydes kombinationen af farmakologisk og adfærdsorienteret behandling

32. Multimodal behandling, forts. • Kombination af farmakologisk og adfærdsorienterede behandlingsformer bør også tilbydes børn med ADHD, hvor farmakologisk behandling har utilstrækkelig effekt, eller hvor der er et uhensigtsmæssigt forældre-barn samspil eller, hvor der er andre psykosociale stressfaktorer • Til børn med ADHD, som har en komorbid angst tilstand, bør det overvejes at tilbyde adfærdsorienteret behandling som første valg, suppleret med farmakologisk behandling om nødvendigt • Børn med ADHD, som ikke har svære kernesymptomer kan tilbydes adfærdsorienterede behandlingsformer som første valg

33. Mistrivsel, adfærds- og indlæringsmæssige vanskeligheder observeret af såvel skole som forældre PPR Egen læge/speciallæge Mistanke om ADHD-problematik Indhentning af informationer om tidligere sygdom, udviklingshistorie m.v. Udredning og tentativ diagnostisk afklaring: Psykologiske us. Evt. skoleobservation Lærerbeskrivelser Forældrebeskrivelser Relevante pædagogiske/ sociale tiltag Bestyrket mistanke om ADHD-problematik Henvisning til BUP Udredning, diagnostik og stillingtagen til behandling (inkl netværksmøde) Afrapportering af undersøgelsesresultater Psykoedukation, rådgivning og vejledning til forældre og netværk Medikamentel/ multimodal/ adfærdsorienteret behandling Relevante pædagogiske / sociale tiltag Opfølgning ved egen læge Behandlingsopfølgning BUP-regi (evt. ved specialiseret ADHD-klinik) Primær sundhedstjeneste Børne- ungdomspsykiatrien Pædagogisk- psykologisk rådgivning