Introduction à un ENSEIGNEMENT de la TUBERCULOSE

1. Introduction à unENSEIGNEMENTde la TUBERCULOSE Bordeaux, Décembre 2004 Guy AUREGAN

2. TROIS RAISONSDE LUI ACCORDER NOTRE INTERET 1°.Importance en termes de morbidité et mortalité nombre d'infectés 2 milliards (2° rang après hépatite B) nombre de malades/an 8 millions (dont 4 contagieux) nombre de décès/an 3 millions (1° cause liée à un seul agent) 2°.Intéresse toutes les spécialités et grande richesse clinique 3°.Armes et stratégies efficaces qui devraient permettre son contrôle

3. ORIGINALITESDE L'ORGANISATION DE LA LAT Nécessite le concours de tous les acteurs sanitaires cliniciens (dépistage-traitement des malades) bactériologistes (dépistage des malades bacillifères) Hommes de santé publique (recueil et analyse de données, approvisionnement, supervision)

4. PLAN SUIVI *Richesse clinique de la tuberculose (sous forme de diaporama). *Traitement de la tuberculose *Les principes généraux de la LAT.

5. RICHESSE CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE INTERESSE TOUTES LES SPECIALITES

6. RECONTRE QUOTIDIENNE DANS LES PED FREQUENTE DANS LES POPULATIONS IMMIGREES RICHESSE DES TABLEAUX CLINIQUES Formes évoluées Formes associées Formes oubliées Modifications liées au VIH

7. TUBERCULOSES PULMONAIRES 1°. Les tuberculoses pulmonaire "communes". 75% des localisations 75% des cas des PED sont "historiques" Infiltrat non excavé moins de 10% reprises évolutives ou des rechutes dans 10% létalité hospitalière de l'ordre de 10%.

8. 2°. les pneumonies tuberculeuses. La pneumonie caséeuse (rare, moins de 1%) caséification massive d'un lobe forme aiguë de mortalité constante autrefois production de bacilles dans les 15 jours qui suivent le début clinique. "Pneumonies tuberculeuses communes" (Brocard); difficulté de mise en évidence des BAAR évolution mutilante, ou un passage à une forme extensive. Opacités systématisées de la primo-infection (PIT) l'évolution mutilante les rapproche des pneumonies communes

9. 3°. Les bronchopneumonies tuberculeuses Classiques "phtisies galopantes" (rares) altération rapide de l'état général et symptomatologie clinique bruyante lésions radiologiques extensives bilatérales Crachats fourmillent de bacilles Mort peut être évitée grâce aux traitement modernes mais séquelles conduisant souvent à des insuffisances respiratoires

10. 4°. Les Miliaires Bien que localisée au poumon sont usuellement enregistrées parmi les TPM, car atteinte diffuse Nous en reparlerons dans les urgences

11. LES TUBERCULOSES EXTRA PULMONAIRES Intérêt évident pour le clinicien Intérêt modeste pour l'épidémiologiste peu fréquentes (20 à 25% des tuberculose) taux élevé de guérison spontanée, presque jamais source de contamination

12. Intérêt modeste pour l'épidémiologiste Cependant Indicateur de qualité de fonctionnement d'un service Impact publicitaire positif pour le Programme.

13. LES TUBERCULOSES EXTRA PULMONAIRESFREQUENTES -ganglionnaires périphériques, -pleurales, -laryngées, -osseuses, -péritonéales, -péricardiques, -ganglionnaires médiastinales.

14. LES TUBERCULOSES EXTRA PULMONAIRESMOINS HABITUELLES -ORL (autres que laryngées), -méningées, -urinaires, -génitales, -cutanées, -ophtalmologiques, etc.

15. LES TUBERCULOSES EXTRA PULMONAIRES OBEISSENT AUSSI, FORT CURIEUSEMENT, A DES VARIATIONS GEOGRAPHIQUES

16. 1°. Tuberculoses ganglio-cutanées En seconde position après les tuberculoses pulmonaires. Place de la TB au sein des ADPp variable selon les pays Foyer exceptionnel « la Corne de l’Afrique » Incidence du VIH sur la fréquence et le diagnostic différentiel

17. Allure clinique des Tuberculoses ganglio-cutanées • Initialement sans particularité, • Généralement indolores • Elles deviennent souvent volumineuses • Et régulièrement fistulisent • Exceptionnelle altération de l’EG

18. Allure clinique des Tuberculoses ganglio-cutanées • Peuvent atteindre toutes les aires • Les plus fréquentes étant cervicales

19. Adénopathies cervicales

20. Adénopathies inguinales

21. Tuberculoses ganglio-cutanées En Afrique: adénopathie périphérique fistulisée = tuberculose

22. Tuberculoses ganglio-cutanées Evolution 30 à 50% de "guérisons" spontanées.

23. 2°. Les pleurésies tuberculeuses. Pleurésie claire, lymphocytaire Sans particularité? Aucun intérêt de l’IDRT! Preuve obtenue que par la biopsie pleuraleà l'aiguille 75 à 80% des pleurésies guérissent spontanément.

24. 3°. Le mal de Pott. Aussi souvent découvert par des abcès périphériques que par troubles neurologiques Preuve bactériologie rarement obtenue (culture) Récupération motrice très satisfaisante avec kinésithérapie

25. 4°. Les laryngites tuberculeuses Mal connue et pourtant fréquente (10% des TPM+) atteinte de surface de contiguïté A évoquer devant toute dysphonie récente chez un cracheur Aucune conduite thérapeutique particulière, traitement comme toute tuberculose… presque toujours associée à une TPM+

26. 5°. Les abcès froid pariétaux Fréquents; Tuméfactions froides évoquant un lipome parfois douleur à la palpation appuyée bactériologie directe positive dans 5% (culture) s'effacent spontanément dans la moitié des cas, après fistulisation.

27. Abcès froid sternal et ADPp

28. 6.Les tuberculoses uro génitales probablement fréquentes mais manifestement sous diagnostiquées Preuves dans les pays industrialisés, difficiles ailleurs (stérilité, pseudo néoplasies du col, vésicales, rénales, épididymo-testiculaires…)

29. 7. les tableaux plus rares et parfois déroutants Empyèmes de nécessité Otomastoïdites Larges fistules de la marge anale Tuberculoses congénitales

30. TABLEAUX ASSOCIES 20% des tuberculeux ont des localisations multiples

31. TABLEAUX ASSOCIES Généralement 2 ou 3 organes (adénopathies périphériques, pleurésie et tuberculose pulmonaire) Il n'est pas rare de rencontrer des malades ayant 6 ou 8 localisations tuberculeuses. Il n'est pas rare de s'arrêter à un premier diagnostic lésionnel et de ne découvrir les atteintes associées qu'ultérieurement.

32. LES URGENCES EN TUBERCULOSE MILIAIRES et MENINGITES

33. 1°. Les miliaires tuberculeuses. Fréquence très difficile à estimer les patients décèdent avant le diagnostic n'excèdent pas 1% des tuberculoses grâce à la couverture vaccinale par le BCG? Tableau clinique toux sèche, dyspnée rapidement progressive, fièvre élevée, examen clinique souvent normal nécessite une radiographie thoracique, et parfois un lecteur expérimenté.

34. 2°. Les Tuberculoses méningées. Fréquence très mal appréciée dans les PED, probablement faible grâce à la vaccination par le BCG Toujours un autre foyer tuberculeux associé.

35. LES URGENCES EN TUBERCULOSE Pratiquer les prélèvements nécessaires et mettre au traitement sans attendre leurs résultats

36. Pour conclure sur les TEP, la présentation hétéroclite ne se justifie que par l'unité étiologique, il semble raisonnable de proposer d'adopter la conduite suivante: Toute lésion chronique et curieuse doit être prélevée et mise en culture ou étudiée en histologie

37. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE Si bien codifié Et si mal connu!

38. En fait, peu d'armes… Streptomycine (1944) premier antituberculeux, Rifampicine (1967) dernier produit commercialisé 13 molécules antituberculeuses reconnues, 6 seulement sont utilisables aisément, 3 sont réellement puissantes.

39. Mais des stratégies efficaces mono thérapie = Apparition de BK résistants association de médicaments (années 60) poly chimiothérapies (UICT, années 70)

40. BASES BACTERIOLOGIQUESDU TRAITEMENT Le BK se multiplie toutes les 20 heures, une prise unique par 24 heures Mutations chromosomiques constantes, association de médicaments Les BK vivent dans différents milieux, extra-cellulaires, intra-cellulaires, multiplication rapide, semi-sommeil , association de médicaments

41. ISONIAZIDE 5 RIFAMPICINE 10 PYRAZINAMIDE 20 ETHAMBUTOL 20 STREPTOMYCINE 20 THIACETAZONE 2,5 Mg/kg/j

42. Programme et standardisation Il y a des formes cliniques de la tuberculose, il n'y a qu'un seul traitement de la tuberculose. Pratique standard remplissage des documents pour l’enregistrement des cas, dates des contrôles, type des contrôles et critères de guérison quel que soit le lieu, la pratique est la même; gestion des approvisionnements

43. LES SCHEMAS DE TRAITEMENT Pour les nouveaux cas 2 SHT + 10 HT le plus ancien 2 SHRZ + 6 HT préconisé par l’UICTMR 2 SHRZ + 4 HR le plus court 2ERHZ + 6 HEen cas de co-infection

44. LES SCHEMAS DE TRAITEMENT Pour les rechutes OMS : 2 SERHZ + 1 ERHZ + 5 R3H3E3. conditions de programme pas en retraitement ”individuel” règle absolue, universellement admise, rechute ou reprise évolutive = preuve bactériologique certaine

45. REGLES POUR LA CONDUITE D'UN TRAITEMENT Toujours 3 médicaments au moins; pour un traitement court il faut R, H et Z ; 1 seule prise, le matin, à jeun ; posologie adaptée ;  durée parfaitement respectée ; DOTS contrôles réguliers

46. EFFETS SECONDAIRES DES ANTITUBERCULEUX Les médicaments antituberculeux sont généralement fort bien tolérés, mais les effets secondaires graves imposent leur excellente connaissance. En pratique cependant il faudra garder à l’esprit que toute modification thérapeutique est si lourde de conséquence qu’il impose de, chaque fois, bien mûrir cette décision 

47. Monsieur Robert KOCHécrivait en 1882 "Désormais... nous sommes en présence d'un parasite visible et tangible...; ce parasite ne trouve des conditions d'existence que dans le corps de l'homme et des animaux: c'est là une donnée très consolante au point de vue de la lutte contre la tuberculose. Il en résulte qu'il faut s'attacher, avant tout, à tarir les sources d'où dérive l'infection. Une de ces sources, et la principale certainement, est l'expectoration des phtisiques qu'il faut s'appliquer à désinfecter et rendre inoffensive..."

48. RESISTANCE DES MYCOBACTERIES Le phénomène du Fall and Rise et sa signification

49. MUTATION CHROMOSOMIQUE • Z 1000 pour 1.000.000 de BK • S 40 pour 1.000.000 de BK • H 5 pour 1.000.000 de BK • R 1 pour 10.000.000 de BK

50. Richesse bacillaire des lésions Nodule caséeux de 2 cm contient 1000 BK Nodule excavé de même taille 1 M de BK Caverne ouverte de même taille 1 MM de BK Exemple: si H employé seul pour une caverne de 2 cm, il survivra 5000 BK, initialement résistants!