LES DIFFÉRENTS EXAMENS D’IMAGERIE PRATIQUÉS EN ENDOCRINOLOGIE

1. LES DIFFÉRENTS EXAMENS D’IMAGERIE PRATIQUÉS EN ENDOCRINOLOGIE Dr ZRIG Ahmed Service de radiologie et d’Imagerie médicale

2. INTRODUCTION  • Le diagnostic de dysfonction endocrinienne repose sur la biologie: • Dosages hormonaux spécifiques. • Dosage de métabolites de secrétions endocrines • Dosage de paramètres de l’homéostasie du milieu intérieur

3. INTRODUCTION  • L’imagerie n’est pas un examen de diagnostic positif • L’imagerie permet de : • Rechercher une lésion responsable d’hypersécrétion hormonale • Bien localiser une lésion causale • Rechercher des localisations multiples • Faire un bilan d’extension des lésions tumorales malignes ou bénignes • Guider un geste de prélèvement cytologique ou histologique • Faire le bilan de retentissement viscéral, ostéo-articulaire et du système musculo-ligamentaire des différentes pathologies endocriniennes

4. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Examen d’orientation étiologique Abdomen sans préparation  (ASP): Recherche de calcifications de pancréatite chronique Recherche de calcifications surrénaliennes ou de refoulement des organes de voisinage par une tumeur surrénalienne Radiographie du thorax : Déviation trachéale par un goitre endothoracique ou plongeant

5. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Phéochromocytome droit découvert sur une urographie intra-veineuse. Lésion surrénalienne droite rehaussée au temps néphrographique

6. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Examens de retentissement des troubles endocriniens Radiographie du thorax : Une cardiomégalie en rapport avec une cardiothyréose Un épanchement péricardique en cas de myxœdème Une cardiopathie dilatée souvent d’origine ischémique chez un diabétique Un foyer infectieux, source de déséquilibre d’un diabète déjà connu Radiographie de différents segments squelettiques: Anomalies focales ou diffuses de la structure osseuse en cas de dysthyroïdie ou de d’hyperparathyroïdie Lésions du système musculo-ligamentaire

7. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Radiographies standards Rôle IDE Prendre le RDV S’assurer de la date et de l’heure de l’examen En informer le patient Vérification du dossier avant le départ du patient

8. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Échographie thyroïdienne Examen clé et de 1ère intention dans l’exploration de toute pathologie thyroïdienne • Permet de préciser la morphologie de la glande, ses mensurations dans les trois plans et son échogénicité • Précise le nombre et la situation des nodules, de leur échogénicité, de leurs limites et du parenchyme avoisinant • Guider la ponction d’un nodule • Surveiller l’évolution • Rechercher des adénopathies cervicales

9. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

10. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

11. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  • Principe • Prélèvement d ’un matériel cellulaire pour analyse cytologique à la recherche de cellules tumorales malignes • C’est un acte médical

12. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  • Indication • C’est un élément majeur du diagnostic • Elle est indiquée devant: • Tout nodule unique palpable ou > 8mm à l ’écho • Un goitre ne comportant que deux nodules maximum • Au-delà de 25 ou 30 mm, la cytoponction est moins indiquée et l'indication chirurgicale est d'emblée souhaitable

13. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  • Protocole clinique • Préparation : aucune • Explication au patient de l'innocuité du geste • Bilan de coagulation non indispensable • Pas de ponction si un traitement anticoagulant est en cours

14. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  • Protocole technique matériel • Décubitus dorsal, cou en hyper extension • Aiguilles de 27G • Asepsie cutanée • Habillage de la sonde par sac stérile • Contact cutané avec vaseline ou gel stérile

15. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  • Protocole technique matériel • Repérage du ou des nodules à ponctionner • Ponction sous contrôle échographique • Repérage de l’aiguille dans la lésion • Utilisation d'un CAMECO pour l'aspiration • L'opérateur ponctionne au moins trois fois, avec des aiguilles différentes (aiguilles G27 ou G25 ou G21), si possible dans des zones différentes du même nodule • Ponction d'éventuelles adénopathies satellites selon la même technique

16. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  • CONDITIONNEMENT • Matériel ramené étalé sur lames • Lames fixées ou laissées séchées non fixées selon la technique du cytologiste • Lames non fixées pour les ponctions d'adénopathies • Rangement dans des porte-lames • Envoi au cytologiste avec les renseignements cliniques et un schéma détaillant les nodules ponctionnés   • On adresse au laboratoire au moins 9 lames et un flacon dans lequel seront livrés le matériel de rinçage et les aiguilles

17. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  • Rôle IDE • Avant la cytoponction • S’assurer que le patient n’ait pas eu récemment des épisodes de fièvre • S’assurer qu’il ne prend de traitement anticoagulant • Signaler si prise d’AINS ou d’AAP • Expliquer le déroulement de l’examen • Rassurer (geste simple)

18. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  Rôle IDE +++ • Après la cytoponction • Faire respecter le repos pendant 20 à 30 minutes • Compression locale modérée pendant 10 à 15 minutes ( car de saignement local) • Prévenir le patient qu’une douleur modérée est possible • Surveiller : +++ • Si tuméfaction et douleur importante ( hématome )  • Avertir le médecin

19. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques La cytoponction Thyroïdienne écho-guidée  Contrôle échographique de la position de l'aiguille, dont la pointe apparaît comme une zone hyperéchogène punctiforme

20. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques • Échographie des surrénales • Examen de 1ère intention dans l’exploration des surrénales mais reste de faible sensibilité ( examen de dépistage) • En cas de négativité de l’échographie avec suspicion clinique et biologique de pathologie surrénalienne, il faut passer aux examens d’imagerie en coupes • Pas de préparation particulière

21. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques

22. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Échographie des Parathyroïdes Indication : hyperparathyroïdie primaire ou secondaire (recherche d’adénome ou d’hyperplasie) L’examen peut être complété secondairement par une TDM, une IRM et / ou une scintigraphie

23. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques Adénome parathyroïdien droit Nodule hypo échogène bien limité adjacent au pôle inférieur de la thyroïde

24. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques • Examens de retentissement des troubles endocrines • Echocardiographie • Evaluation de la fonction myocardique… • Recherche d’épanchement péricardique (myxœdème) • Echographie rénale • Evaluation de l’état des reins chez un diabétique • Recherche d’un éventuel retentissement d’une vessie neurologique sur le haut appareil urinaire • Echographie-Doppler des artères rénales • Echographie-Doppler des vaisseaux du cou

25. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examens échographiques • Rôle IDE +++ • S’assurer de la prise du RDV • Informer le patient de la date et de l’heure de l’examen • Vérifier le dossier avant le départ du patient • Pas de préparation particulière, notamment pas de jeûne • Clamper la sonde vésicale 1 heure avant l’examen +++ • ( si échographie rénale ou vésico-prostatique)

26. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique • Principe : • Réalisation de coupes fines axiales en mode hélicoïdal avec reconstructions multiplanaires (sagittales, coronales et obliques) • Concerne les glandes thyroïde, parathyroïdes et surrénales ainsi que le thorax (recherche de goitre endothoracique, de lésion secondaires ou de parathyroïdes ectopiques) et parfois l’abdomen (bilan d’extension de lésion tumorale maligne) • Injection IV de produit de contraste iodé (non systématique)

27. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés • ALLERGIE AUX PDC IODES • Il faut tordre le cou de l’étiquette :«  Allergie à l’iode » • IL EST INUTILE de poser la question sur: • des réactions lors de l’applicationde Bétadine (éviction) • une allergie alimentaire aux poissons, aux crustacés, aux fraises (protéines) : aucune précaution possible • il est par contre TRÈS IMPORTANT de poser la question sur des manifestations anaphylactoïdes lors de l’injection d’un PDC • (structure moléculaire du PDC) : ne plus utiliser le produit en cause alors que d’autres pourront être injectés

28. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés ALLERGIE AUX PDC IODES Il n’y a aucune allergie croisée avec d’autres PDCI ou autres substances notamment les antibiotiques ( pénicilline) ou aspirine … La prémédication anti-histaminique peut prévenir la survenue des signes cliniques

29. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés • INSUFFISANCE RENALE • La néphrotoxicité des PDC est rare en l’absence de facteurs de risques • 20% des patients à risque peuvent présenter une IR dans les jours suivants l’injection: • élévation de plus de 42µmoles/l • et ou plus de 25% du taux de base de la créatininémie • Diminution de la clairance de la créatinine dans les 72h post-IV

30. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés • INSUFFISANCE RENALE • Facteurs de risques • Insuffisance rénale pré-existante • Diabète avec IR • Myélome • Prise de médicaments néphrotoxiques ou modifiant la fonction rénale: diurétiques, AINS, Coxib… • Métformine : Glucophage, Stagid,Glucinan

31. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés • INSUFFISANCE RENALE • Facteurs de risques • Hypoperfusion rénale : déshydratation, I. cardiaque, cirrhose • Injection de PDCI dans les 3 jours précédents d’autant que personne âgé (artériographie, TDM, coronarographie) • Age >65 ans

32. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés • INSUFFISANCE RENALE • Précautions • Interrogatoire +++ • Dosage de créatininémie • Arrêt des médicaments néphrotoxiques • Si possible hydratation à composante salée et bicarbonatée • Bénéfice du mucomyst controversé : action protectrice sur le tubule rénal s’il est administré préventivement avant l’injection • 3 comprimés : 2 fois/j matin et soir la veille et le jour de l’examen

33. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés • PDCI et DIABETE • Patients sous INSULINE: • le traitement ne doit pas être arrêté • le jeûne doit être évité • (si necessaire: adaptation avec le clinicien) • Patients traités par AD oraux autres quela Metformine : • conservation posologie

34. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDCI et DIABETE Patients traités par les dérivés de la Metformine Le principe actif n’est pas métabolisé et éliminé par voie rénale Glucinan, Glucoless, Glucophage et glucophage retard, Metfirex, Metformine, Biogaran, Stagid ARRET du traitement : LE JOUR DE L’EXAMEN et 48 HEURES APRES , QU’ELLE QUE SOIT LA FONCTION RENALE

35. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDI et THYROIDE Pas de contre-indication dans les hyperthyroïdiesconnues et bien contrôlées Chez le sujetâgé : attention au nodule pré-toxique infra-clinique En cas de goitre ou ATCDS de dysthyroïdie: risque de poussée d’hyper ou d’induction d’une hypothyroïdie

36. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés PDCI ET SCINTIGRAPHIE problème d’interprétation Nécessité d’attendre 3 semaines après IV

37. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés • PDC ET GROSSESSE • DOUBLE PROBLÈME : • irradiation … • injection de PCI : possible mais après 12SA • Mais dans tous les cas, indication à discuter • Parfois indispensable : angioscanner thoracique (si suspicion d’EP) • Mieux que scintigraphie

38. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Problèmes posés par les produits de contraste iodés EXTRAVASATION DU PDC I Facteurs de risque liés : - au patient : âge, troubles trophiques(diabète/onco..) - au site de l’injection: dos de la main , poignet , dos du pied - à l’ancienneté d’une voie d’abord(>24h) - à l’utilisation d’une aiguille plutôt que d’un KT - à l’utilisation d’un injecteur automatique

39. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique • Rôle IDE +++ • Patient à jeun : !!! Pas de jeune prolongé ( 2 à 3 heures au maximum) • Pas d’arrêt des médicament dont la prise doit être à heure fixe • Respecter le protocole du service concernant la préparation du patient • Informer le patients des modalités de l’examen

40. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique • Rôle IDE +++ • Vérifier l’absence d’allergie aux PDC iodés • S’assurer de la fonction rénale ( créatininémie récente) • Vérifier la voie d’abord veineuse périphérique • Surveiller le patient après l’examen : TA, Pouls,comportement, signes d’allergie et diurèse

41. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique Myélolipome de la surrénale droite Cortico-surrénalome Maladie de Cushing Hématome de la surrénale

42. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Tomodensitométrique

43. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne • Principe • C’est un examen qui permet d’apprécier le fonctionnement de la glande thyroïde • Il consiste en une administration IV d’un traceur radio-actif (I131 ou I123 ou Technétium 99). Ce dernier se fixe électivement au niveau de la thyroïde • La densité de la fixation détermine l’anomalie • Un nodule est dit: • chaud en cas d'hyperfixation • froid en cas d'hypofixation

44. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne

45. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne

46. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne

47. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne

48. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne Préparation spécifique Ne pas manger de fruits de merArrêt de certains médicaments, dans la limite du possible (anti-thyroïdien, hormones thyroïdiennes, cordarone, sels de lithium) Précaution particulière Un allaitement, unegrossesseouunretard de règles sont signaler au personnel,avant l'injection

49. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne Comment se déroule une scintigraphie thyroïdienne? • Injecter dans une veine du bras une petite dose de produit radioactif iode 131- iode 123 • Attendre que le produit se fixe sur la thyroïde ( le délai entre l'administration du traceur et la réalisation des images est variable suivant le traceur utilisé : 15 à 20 minutes pour le 99mTc 2 à 4 heures pour l'iode 123 et 24 heures pour l'iode 131) • Positionallongée • La réalisation des images peut durer de dix à trente minutes

50. Les différents examens d’imagerie pratiqués en milieu endocrinologique Examen Isotopiques Scintigraphie thyroïdienne