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FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. ¡Hacia el Aseguramiento Universal !. QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Profesional de Aseguramiento. EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD. 1. VISIÓN

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FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

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  1. FINANCIAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD ¡Hacia el Aseguramiento Universal ! QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Profesional de Aseguramiento

  2. EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD 1. VISIÓN “Ser la Institución que integra y contribuye al Sistema de Aseguramiento Universal que garantiza el ejercicio pleno del derecho a la salud” 2. MISIÓN “Administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud individual, de conformidad con la Politica del Sector”

  3. MARCO NORMATIVO • Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y el gobierno(30 Políticas para el 2021). Política 13 Acceso Universal a Servicios de Salud y a la Seguridad Social. • Ley Nº 27657 “Ley del Ministerio de Salud” (29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud como un Organismo Público Descentralizado. • Resolución Suprema N° 014-2002/SA(27/07/02), Lineamientos Generales de Política del Sector Salud 2002-2012, N° 2: Atención integral mediante la extensión y Universalización del Aseguramiento en Salud (SIS-EsSalud-otros).

  4. MARCO NORMATIVO • Decreto Supremo N° 010-2004-SA(21/12/04), “Establece las acciones de política para el desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento publico en salud”. • Resolución Suprema N° 001-2007-SA(07/01/07) constituyen Comisión de Alto Nivel encargada de elaborar la propuesta técnica para implementar el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud. • Decreto Supremo N° 004-2007-SA(17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias

  5. MARCO NORMATIVO • Resolución Ministerial N° 315-2007/MINSA(16/04/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujograma de Procesos de Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud”. • Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA(16/04/07), aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional”.

  6. PRINCIPALES RETOS a) ELEVADA DESNUTRICION INFANTIL: Desnutrición crónica en menores 6 años se ha mantenido (25.8% en 1996 y 25.4% en 2000) ENDES 2000. b) ELEVADA MORTALIDAD INFANTIL Y MATERNA: • Infantil 33 x 1,000 nacidos vivo • Materna: 185 x 100,000 nacidos vivos c) REDUCIDA COBERTURA Y MAS EXCLUSION: • Barreras económicas • Barreras geográficas • Barreras culturales • Barreras por inconducta de los prestadores de salud: maltrato y/o tratamiento inadecuado. 55% de las quejas.

  7. PRINCIPALES RETOS d) FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO e) LIMITADA PARTICIPACION CIUDADANA f) SEGMENTACION E IRRACIONALIDAD EN EL SECTOR • Duplicidad e ineficiencia • Centralismo existente • Desarticulación y duplicidad funciones entre diversos órganos estatales (PROMUDEH, Ministerio de la Presidencia, MINDES, EsSalud, Sanidad Fuerzas Armadas y Policiales, SEPS y otros).

  8. MINSA RECTORA

  9. COBERTURA DEL ASEGURAMIENTO Población Perú: 27’219 27,04% Peruanos no pobres sin seguridad Social 23,98% Peruanos Con Seguridad Social SIS - ESSALUD, EPS 7’059 6’527 ESSALUD, EPS, San. FFAA y PN 13’633 50.6% Peruanos Sin Seguridad Social y en Pobreza SEGURO INTEGRAL DE SALUD

  10. ”Hacia el Aseguramiento Universal” “Reordenamiento de los planes de beneficios del Seguro Integral de Salud”

  11. DECRETO SUPREMO 004-2007-SA 1.- LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) basado en evidencia de las principales intervenciones en salud a nivel nacional: a) Intervenciones preventivas b) Intervenciones recuperativas c) Intervenciones de rehabilitación 2.- COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD: a) Componente subsidiado (Seguro Gratuito). b) Componente semisubsidiado (Seguro de costo mínimo).

  12. DECRETO SUPREMO 004-2007-SA 3.- PROTECCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: - Hasta el 5% del presupuesto institucional dirigido para la atención de Enfermedades de alto costo. - Componente subsidiado, acceso sin pago. - Componente semisubsidiado, acceso a través del pago de una aportación. 4.- CONDICIONES DE AFILIACION: La Afiliación individual y familiar del componente subsidiado y semisubsidiado, están sujetas a calificación de pobreza (FESE). Sujeta a normas que emita el SIS.

  13. DECRETO SUPREMO 004-2007-SA 5.- INCORPORACION Y ADECUACION Beneficiarios de SiSalud se adecuarán al Componente Semisubsidiado, pudiendo permanecer hasta vencimiento de su contrato de aseguramiento. 6.- EXCLUSIONES ESPECIFICAS. Se aplica para el Componente subsidiado y Semisubsidiado.

  14. LISTADO PRIORIZADO • INTERVENCIONES PREVENTIVAS 1. Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA. 2. Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia materna) según normas del MINSA. 3. Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños. 4. Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y aplicación de flúor). 5. Salud reproductiva (consejería y planificación familiar) según normas del MINSA.

  15. LISTADO PRIORIZADO Continuación…/ 6. Control prenatal del embarazo. 7. Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA. 8. Detección de problemas en salud mental. 9. Atención para la detección precoz de neoplasia (mama, cuello uterino, próstata). 10. Suplemento de micronutrientes para niños menores de 5 años y gestantes según normas del MINSA.

  16. LISTADO PRIORIZADO B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS 1. Atención del recién nacido (normal y complicado) y prematurez. 2. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sólo incluye estrabismo y catarata). 3. Atención del parto y puerperio normal. 4. Atención del parto y puerperio complicado. 5. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. 6. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y parasitosis. /…..continua

  17. LISTADO PRIORIZADO Continuación …../ 7. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y transmisibles. 8. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos (curación y suturas). 9. Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. 10. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas, hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días. 11. Condiciones médicas agudas del aparato digestivo (no oncológicas). 12. Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención.

  18. LISTADO PRIORIZADO C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION 1. Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer nivel de atención.

  19. COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO • COMPONENTE SUBSIDIADO – Seguro Gratuito: Dirigido a individuos y familias que se encuentran en condición de pobreza y pobreza extrema, y son beneficiarios del conjunto de prestaciones incluidas en el LPIS, con subsidio al 100%. La población es beneficiaria en todas las etapas de vida.

  20. COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO • COMPONENTE SEMISUBSIDIADO – Seguro de Costo minimo: Dirigido paraIndividuos y familias hasta 65 años de edad y que son beneficiarias de las prestaciones incluidas en el Listado Priorizados de Intervenciones Sanitarias. Para acceder a este Seguro tienen que realizar un pago mensual, de acuerdo al siguiente criterio: 1.- Afiliación individual: - Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta S/.700) - Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700 – S/.1000) …../continua

  21. COMPONENTES DEL ASEGURAMIENTO …../continuación 2.- Afiliación familiar: S/. 30.00 (hasta S/.1000) 3.- Personas contratadas bajo modalidad SNP: - Afiliación individual: Aporte de S/. 10.00 (ingresos hasta S/.700) Aporte de S/. 20.00 (ingresos de S/. 700 – S/.1600) - Afiliación familiar: S/. 30.00 (ingresos hasta S/.1600)

  22. EXCLUSIONES ESPECIFICAS 1. Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias (B90-B94). 2. Parálisis Cerebral y otros síndromes paralíticos (G80-G83). 3. Complicaciones de la atención médica y quirúrgica, no clasificadas en otra parte (T80-T88) 4. Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras consecuencias de causas externas (T90-T98). 5. Lesiones auto-infligidas (X60-X84) 6. Agresiones (X85-Y09). Continua……./

  23. EXCLUSIONES ESPECIFICAS ……./continuación 7. Complicaciones de la atención médica y quirúrgica (Y40-Y84). 8. Secuelas de causas externas de morbilidad y de mortalidad (Y85-Y89). 9. Cirugía profiláctica, estética o cosmética, atención por procedimientos de rehabilitación, donantes de órganos, personas en contacto en servicios de salud para procedimientos no realizados, convalecencia (Z40-Z48, Z50- Z54, excepto Z51). 10. Implantes, injertos, dispositivos, prótesis y dependencias de máquinas y otros (Z95-Z99 excepto Z98.2) 11. Atención fuera del territorio nacional.

  24. AFILIACIONES

  25. TIPOS DE AFILIACION • Presencial: • - Componente subsidiado: se realiza en el EESS mas cercano • al domicilio del potencial afiliado. • - Componente semisubsidiado: se realiza en la ODSIS, • Promotores de ventas o centros de afiliación • autorizados por el SIS. • b) No presencial (vía internet): • Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la información requerida.

  26. REQUISITOS PARA AFILIARSE • Componente subsidiado • - Ser pobre o pobre extremo • - No tener otro seguro. • - Presentar un documento de identidad o similar. • b) Componente semisubsidiado • - Tener limitada capacidad de pago • - No tener otro seguro. • - Titular presentar obligatoriamente DNI.

  27. EVALUACION SOCIO-ECONOMICA Se usa FESE Evaluación Situac. SE EESS A No Pobre Determina Categorías B Pobre C Pobre Extremo

  28. ATENCIONES PRESTACIONALES

  29. PRESTACION DE SALUD DEFINICION OPERACIONAL: Atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación. Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirúrgicos. Pago por episodio resuelto (gasto variable)

  30. REQUISITOS PARA LA ATENCION • a) Componente subsidiado • Documento de identidad u otro similar • Ficha de afiliación original • b)Componente semisubsidiado • Voucher de pago vigente para el mes • Ficha de Afiliación original • Documento de identidad vigente: • - Mayores de edad: DNI • - Menores de edad: Part. Nac. u otro • documento idóneo

  31. COMPONENTES QUE FINANCIA MEDICAMENTOS ANALISIS LAB. RADIOGRAFIAS GASTO VARIABLE PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO CARGO FIJO

  32. REPORTE DE REEMBOLSO

  33. FLUJO DE INFORMACIÓN DISA/RED- MINSA Prescrito Entregado Prescripción medicamento Registro del componente prestacional en el Formato de Atención Ingreso al ARFSIS Prestación de salud Indicación del procedimiento medico quirurg.. Prescripción del insumo especifico SIS/ODSIS Publicación de los reembolsos en el Portal del SIS Recepción y evaluación prestacional Reembolso de la producción neta a U.E.

  34. FLUJO DE INFORMACIÓN DISA/RED- MINSA Prescripción medicamento Registro del componente prestacional en el Formato de Atención Ingreso al ARFSIS Prestación de salud Indicación del procedimiento medico quirurg.. Prescripción del insumo especifico SIS/ODSIS Publicación de los reembolsos en el Portal del SIS Recepción y evaluación prestacional Reembolso de la producción neta a U.E.

  35. COMPONENTES PRESTACIONALES • Medicamentos: • Los del Petitorio Nacional (RM N° 414-2005/MINSA) • Según indica la RM N° 645-2006/MINSA • A Precio de operación – Proporcionado por DIGEMID • Código SISMED únicamente • Procedimientos y exámenes y médico quirúrgicos • Según catálogo de la RM N° 689-2006/MINSA • Precio indicado en ARFSIS. • Codificación CPT

  36. COMPONENTES PRESTACIONALES • ……./continuación • Insumos específicos • No incluidos en los procedimiento medico quirúrgicos y de alto costo. • Precio de operación – en evaluación. • Código SISMED

  37. CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION • De acuerdo a los precios enviado por DIGEMID c/mes. • Nacional – Regional – Institucional. • Unidad Ejecutora que no reporta, se asigna Precio operación mínimo enviado por DIGEMID cada mes. • Criterios para asignar precio operación mínimo: • - De acuerdo a los últimos 12 meses reportados • - Promedio ponderado.

  38. CRITERIOS DEL PRECIO DE OPERACION • Si no hay precio reportado, se asigna valor cero. • No hay reconsideración. • Auditoria presencial de consumo y precios - SIS. • Forma de reporte (Oxigeno, sevoflurano, isoflurano). • Prescrito y entregado (demanda insatisfecha).

  39. FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION SISMED EESS REPORTA HASTA EL 10 DIGEMID EVALUA Y ENVIA AL SIS EL 20 ARFSIS EESS REPORTA PRODUCCION SIS AUDITA PRESTACIONES SIS ASIGNA PO A CONSUMO SIS REEMBOLSA UNIDAD EJECUTORA

  40. USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS a) Reposición del total de medicamentos e insumos medico-quirúrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS. b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico o su adquisición. c) Adquisición de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atención y calidad del servicio de Salud.

  41. GRACIAS QF. CARLOS REYES BUSTAMANTE Gerencia de Operaciones creyes@sis.gob.pe Tf. 463-2222 Anexo 238

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