National license : part I 30 Sep 09

1. National license : part I 30 Sep 09 อ.พญ.สุกัญญา รักษ์ขจีกุล ภาควิชาจิตเวชศาสตร์

2. กลไกการเกิดอาการทางจิตเวช Primary motivation vs Counter motivation conflict Signal anxiety Defense mechanism Conflict resolved New equilibrium Formation of symptoms Partial fn , partial gratification

3. Defense mechanism • เพื่อลดความวิตกกังวล • เพื่อป้องกัน ego จากสิ่งที่คุกคาม • เพื่อคงสภาพการกดเก็บความวิตกกังวล หรือความขัดแย้งภายใน

4. Defense mechanism • Repression • Regression • Denial • Projection • Introjection • Displacement • Reaction formation • Rationalization • Intellectualization • Isolation • Undoing • Sublimation • Suppression • Humor

5. Psychiatric disorders • Psychotic disorders • Mood disorders • Anxiety disorders • Substance use disorders • Organic mental disorders Personality disorders • Somatoform disorders • Adjustment disorder • Death and dying • Child and adolescent • Psychotropic drugs

6. Psychotic disorders

7. Psychosis = out of reality • Delusion – fixed , false belief • Hallucination - auditory hallucination • Voice discussion • Voice commenting • Disorganized speech • Disorganized behavior

8. Delusion • Thought disorder, content • Fixed, False belief • delusion of control • delusion of grandeur

9. delusion of infidelity • delusion of persecution • Most common delusion. • delusion of poverty • Nihilistic delusion

10. Schizophrenia • 6 mo • Delusion • Hallucination • Disorganized speech • Disorganized behavior • Negative symptoms – • พูดน้อย • เฉยเมย ไม่ค่อยแสดงอารมณ์ • เฉื่อยชา ไม่กระตือรือร้น

11. สาเหตุ : multifactorial • 1. biological factors • Genetics • Neurotransmitters • Dopaminergic - too much activity • Serotonin – excess • NE - ? • GABA – regulatory effect on dopamine act • loss of inhibitory GABAergic neurons  hyperact of DA • Glutamate – hyper/hypo ? • ACh & nicotine – involved in cognition

12. Neuroanatomy • Ventricle โตกว่าปกติ • เนื้อสมองน้อยกว่าปกติ • 2. psychosocial factors • ครอบครัว • ใช้อารมณ์ต่อกันสูง (high expressed emotion; EE) • การตำหนิวิพากษ์ วิจารณ์ • ท่าทีไม่เป็นมิตร • จู้จี้มากเกินไป • เศรษฐานะทางสังคม : ต่ำ

13. Schizophreniform • > 1 mo , < 6 mo • Brief psychotic disorder (acute and transient psychotic dis) • 1 day ถึ ง < 1 mo

14. Delusional disorder • Non-bizarre delusion • Systematized delusion • การแสดงออกของอารมณ์เหมาะสมกับเรื่องราวที่เล่า • ไม่มี hallucination • มักพบในคนแก่ • Type • Erotomanic type • Grandiose type • Jealous type • Persecutory type – m/c • Somatic type

15. Mood disorders

16. Major depressive disorder • ซึมเศร้า • ความสนใจในสิ่งต่างๆลดลงมาก • เบื่ออาหาร น้ำหนักลด (นน.เพิ่ม) • นอนไม่หลับ (หลับมาก) • Psychomotor retard /agitation • อ่อนเพลีย • รู้สึกไร้ค่า , ผิด • สมาธิลดลง • คิดเรื่องการตาย

17. Dysthymia • 2 yrs • 3 วันดี 4 วันไข้ • ไม่มีประวัติ mania , hypomania • ไม่มี suicidal idea

18. สาเหตุ • Biological • genetics • NTs ; NE , 5HT ,DA ต่ำลง • Psychosocial • มักมองแง่ลบ • Neuroendocrine : • HPA axis dysregulation • Cortisol หลั่งมาก • GH หลั่งน้อยเมื่อถูกกระตุ้นด้วย clonidine • TSH-หลั่งน้อยเมื่อกระตุ้นด้วย TRH

19. Bipolar disorder Bipolar I Bipolar II Mania +/- MDD MDD + hypomania

20. Mania • 1 wk • Elevate , expansive , irritable mood • Inflated self esteem /grandeur • Talkative • flight of idea • Distractibility • ประกอบกิจกรรมต่างๆมากขึ้น • เข้าไปยุ่งเกี่ยงกับเรื่องที่ทำให้ตนเองเพลิดเพลินมากเกินควร แต่มักมีผลเสียตามมา

21. Clinical features • ด้านอารมณ์ • ดีมาก มีความสุข ครื้นเครง • คึกคะนอง • ขาดความยับยั้งชั่งใจ • หากถูกห้ามปรามจะหงุดหงิด ฉุนเฉียว • ความคิด • มีโครงการมากมาย เกินตัว • เชื่อมั่นตัวเองมาก • การตัดสินใจไม่เหมาะสม • พฤติกรรม • ขยันมากกว่าปกติ • มีกำลังวังชา • ต้องการนอนลดลง • พูดมาก เร็ว ใช้จ่ายเงินเพิ่มขึ้น • แต่งตัวมากขึ้น • ทักทายคนไปทั่ว • กิจกรรมทางเพศเพิ่มขึ้น

22. Anxiety disorders

23. Etiology • Bio • Amygdala – anxiety , fear • Locus ceruleus • major source of brain’s adrenergic innervation • Stimulation – generates panic attack • GABA neurons – mediate generalized anxiety , worry , vigilance • Serotonin , neuropeptide

24. Etiology • psychosocial • CBT – ความคิดแง่ลบ  anxiety  avoidance • Chronic arousal , anticipatory anxiety  anx disorder

25. Panic Disorder • มี panic attacks • มีอาการขึ้นมาอย่างรวดเร็ว ภายใน 10 นาที • อาการต่างๆจะค่อยๆหายไปภายในเวลาประมาณ 20-30 นาที มักไม่เกินหนึ่งชั่วโมง • ผู้ป่วยจะรู้สึกกังวลว่าอาการเหล่านั้นจะเป็นขึ้นมาอีก

26. Panic attack • ใจสั่น , หัวใจเต้นแรง หรือหัวใจเต้นเร็ว • เหงื่อออก • สั่น • รู้สึกหายใจตื้น หรือ หายใจไม่ออก • รู้สึกจุกที่คอ • เจ็บหรือแน่นหน้าอก • คลื่นไส้ หรือ ไม่สบายท้อง • รู้สึกเวียนศีรษะหรือ หน้ามืด • derealizationหรือ depersonalization • กลัวว่าจะควบคุมตัวเองไม่ได้หรือ จะวิกลจริต • กลัวว่าจะเสียชีวิต • paresthesias • หนาวสั่นหรือร้อนวูบวาบ

27. Tx of panic disorder • Pharmacotherapy • BZD – alprazolam • Antidepressant – SSRI (paroxetine), TCA (clomipramine, imipramine) • Cognitive behavioral therapy (CBT)

28. Agoraphobia • คือการกลัวการอยู่ในสถานที่ซึ่งตนเองอาจเกิดอาการ panic attack ขึ้นมาแล้วจะไม่ได้รับการช่วยเหลือ หรือจะหนีไปไหนไม่ได้ • เวลาออกนอกบ้าน ผู้ป่วยจึงมักจะต้องมีเพื่อนหรือสมาชิกในครอบครัวไปด้วย • บางคนมีอาการรุนแรงมากจนไม่กล้าออกนอกบ้านเลย

29. Specific phobia • specific feared object or situation • ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยมักจะมีการหลีกเลี่ยง (avoidance) ตามมา

30. Social phobia • จะถูกกระตุ้นให้เกิดความวิตกกังวลอย่างมากในขณะที่เผชิญกับสถานการณ์ทางสังคมหรือที่ใช้ความสามารถ (social or performance situations) • ส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยมักจะมีการหลีกเลี่ยง (avoidance) ตามมาเช่นกัน

31. GAD • กลุ่มอาการวิตกกังวล • Excessive • เป็นอยู่ตลอด (persistent) • เป็นไปกับแทบทุกเรื่อง (pervasive) • ควบคุมไม่ได้ • อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น ปวดศีรษะ ปวดตามตัว กระสับกระส่าย ตัวสั่น • Cognitive hypervigilanceเช่น รู้สึกตื่นตัว ตกใจง่าย วอกแวก นอนไม่หลับ

32. PTSD • Exposure : เหตุการณ์ที่คุกคามต่อชีวิต • Reexperience : ขณะตื่น / หลับฝัน • Avoidance • Hyperarousal : นอนไม่หลับ สมาธิไม่ดี ตกใจง่าย

33. OCD • Obsession • Recurrent & Intrusive • Thought , feeling , image • Compulsion • Conscious, standardized,recurrent behavior • Attempt to reduce anxiety • Ego dystonic

34. Substances

35. Substance dependence • Same 12 mo period • Tolerance • Increased amount • Decreased effect • Withdrawal

36. ติดลม– taken in large amounts or over a longer period than was intened • พยายามเลิก แต่ไม่ประสบความสำเร็จ • หมกมุ่น • กระทบต่อ function เช่น ต้องยกเลิกงานเพื่อไปหาสารเสพติดมาใช้ • ยังคงใช้อยู่แม้ว่าจะเกิดผลเสียขึ้นแล้ว

37. Substances intox & withdrawal • Opioids • Amphetamine & cocaine • Cannabis • Hallucinogen • PCP • Inhalant • Sedative & hypnotics • Alcohol • Nicotine

38. Opioidintox (MO) • มีพฤติกรรม/สภาพจิตผิดปกติไป เช่น อารมณ์ครื้นเครงตามด้วยอาการไร้อารมณ์ ไม่แจ่มใส กายใจไม่สงบ หรือ เชื่องช้า • ม่านตาหดตัว (หรือขยายจากการขาดอากาศเนื่องจากเสพเกินขนาดมาก) ร่วมกับมีอาการต่อไปนี้ อย่างน้อย 1 ข้อ • ง่วงซึมหรือ โคม่า • พูดอ้อแอ้ • ความสนใจหรือความจำบกพร่อง

39. Opioid withdrawal • อารมณ์ไม่แจ่มใส • คลื่นไส้ อาเจียน • ปวดกล้ามเนื้อ • น้ำตาไหล น้ำมูกไหล • ม่านตาขยาย ขนลุก หรือ เหงื่อออก • ท้องเสีย • หาวนอน • ไข้ • นอนไม่หลบ

40. Cocaine & Amphetamine • เป็น CNS stimulant • ออกฤทธิ์ • กระตุ้นการหลั่ง DA , NE • ยับยั้ง reuptake ของ catecholamine • ยับยั้งการทำงานของ MAO • ขนาดต่ำๆ ทำให้รู้สึกผ่อนคลาย สบายใจ มั่นใจ มี mental alertness • ขนาดสูง ทำให้วิตกกังวล นอนไม่หลับ อารมณ์เพศสูง เบื่ออาหาร • Cocaine ฤทธิ์สั้นกว่า amphetamine

41. Amphetamine & cocaine intox • พฤติกรรมหรือสภาพจิตใจเปลี่ยนแปลง • ครื้นเครง , เฉยเมย • ตื่นตัวอย่างมาก • กังวล ตึงเครียด • ตัดสินใจไม่เหมาะสม • Psychosis • มีอาการต่อไปนี้ >= 2 ข้อ • HR เร็ว / ช้า • ม่านตาขยาย • BP เพิ่ม / ลด • เหงื่อแตก หนาวสั่น • คลื่นไส้ อาเจียน • น้ำหนักตัวลด • ภาวะกายใจไม่สงบ หรือ เชื่องช้า • กล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจช้าหรือน้อย เจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ • สับสน ชัก เคลื่อนไหวผิดปกติ กล้ามเนื้อเกร็ง หรือ โคม่า

42. Amphetamine&cocaine withdrawal • อารมณ์ไม่แจ่มใส • อ่อนเพลีย • ฝันไม่ดี ที่เหมือนจริง • นอนไม่หลับ หรือหลับมาก • เจริญอาหารมากขึ้น • ภาวะกายใจไม่สงบหรือเชื่องช้า

43. Cannabis intox • พฤติกรรม/สภาพจิตใจ • ครื้นเครง • กังวล • การประสานงานของกล้ามเนื้อผิดปกติ • รู้สึกว่าเวลาผ่านไปช้า • ตาแดง • เจริญอาหารมากขึ้น • ปากแห้ง • หัวใจเต้นเร็ว

44. Hallucinogen intox • กังวลหรือซึมเศร้าอย่างมาก • Idea of reference • กลัวตนเอง • ความคิดหวาดระแวง • รู้สึกว่ารับรู้สิ่งต่างๆได้รุนแรงชัดเจนขึ้น • Derealization , depersonalization • Illusion, hallucination • ม่านตาขยาย เห็นภาพไม่ชัด • หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น • เหงื่อออก • มือสั่น • กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน

45. Phencyclidine (PCP) intox • พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง • ทะเลาะ วิวาท • จะทำร้ายผู้อื่น หุนหัน • คาดเดาพฤติกรรมไม่ได้ • Psychomotor agitation • Vertical / horizontal nystagmus • BP สูง , HR เร็ว • ชา หรือรู้สึกปวดน้อยลง • เดินเซ • พูดไม่ชัด • กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง • ชัก โคม่า • ได้ยินเสียงดังกว่าปกติ

46. Inhalant intox • วิงเวียน • อาการตากระตุกแกว่ง • กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน • พูดอ้อแอ้ • เดินเซ • อ่อนเพลีย • Reflexes ลดลง • ภาวะกายเชื่องช้า • มือสั่น • กล้ามเนื้ออ่อนแรงทั่วไป • การมองเห็นไม่ชัดเจน ภาพซ้อน • โคม่า • อารมณ์ครื้นเครง

47. Sedative, hypnotic intox • พูดอ้อแอ้ • กล้ามเนื้อทำงานไม่ประสานกัน • เดินโซเซ • ตากระตุกแกว่ง • ความสนใจหรือความจำบกพร่อง • โคม่า

48. Alcohol intoxication • เหมือนกับ sedative & hypnotic intox

49. Alcohol withdrawal • ANS ทำงานมากกว่าปกติ เช่น HR, BP ,เหงื่อออก • มือสั่น • นอนไม่หลับ • คลื่นไส้ อาเจียน • ภาพหลอน หูแว่ว • กระวนกระวาย กระสับกระส่าย • วิตกกังวล • ชัก

50. Alcohol withdrawal • Tremulousness 6-8 hr • Perceptual disturbance , psychotic – 8-12hr • Seizure – 12-24 hr • DTs – 72 hr