高血压
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高血压 / 糖尿病的血压和 MAU 诊治简易流程 PowerPoint PPT Presentation


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高血压 / 糖尿病的血压和 MAU 诊治简易流程. 郑州大学第一附属医院 黄振文. 高血压与糖尿病是 MAU 的主要原因 : 高血压的 MAU 检出率为 18.6 % 2 型糖尿病的 MAU 检出率为 39 % 1.孙宁玲, 王鸿懿, 朱鼎良, 等. 中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-765 2. Parving HH,Lewis JB,Ravid M,et a1. Kidney Int, 2006,69(11): 2057-2063. 微量白蛋白尿 ( MAU) 的重要性. MAU 是肾脏损害的早期标记 早期干预 MAU, 血压和蛋白尿双

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高血压 / 糖尿病的血压和 MAU 诊治简易流程

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Presentation Transcript


Mau

高血压/糖尿病的血压和MAU诊治简易流程

郑州大学第一附属医院 黄振文


Mau

高血压与糖尿病是MAU的主要原因:

高血压的MAU检出率为18.6%

2型糖尿病的MAU检出率为39%

1.孙宁玲, 王鸿懿, 朱鼎良, 等. 中华肾脏病杂志,2010,26(10):762-765

2. Parving HH,Lewis JB,Ravid M,et a1. Kidney Int, 2006,69(11): 2057-2063


Mau

微量白蛋白尿(MAU)的重要性

MAU是肾脏损害的早期标记

早期干预MAU, 血压和蛋白尿双

达标是预防终末肾病的重要措施


Mau

蛋白尿评估方法:

点收集法* 24h收集法 定时收集法

(mg/g) (mg/24h) (g/min)

正常蛋白尿 <30 <30 <20

微量白蛋白尿 30~300 30~300 20~200

大量蛋白尿 >300 >300 >200

*尿白蛋白/尿肌酐比值(mg/g)

ADA/NKF: AJKD, 2007,49(2):13S-S15


1 56 5 4

病例 1 男 56岁, 高血压5年, 糖尿病4年

  • 点收集法(30~300):

    尿蛋白136mg/L

    尿肌酐148mg/dl (1.48g/L)

  • 24h尿收集法(30~300):95.3mg/24h

  • 定时收集法(20~200): 7.94mg/2h 66.2g/min

= 91.89mg/g


Mau

肾功能评估方法:

  • 肌酐清除率: Cockcroft-Gault方程

    (140-年龄)×体重(kg)

    Ccr(ml/min)= × 0.85(女)

    0.814 × Cr(µmol/L)

  • 肾小球滤过率: MDRD公式

    eGFR(ml/min/1.73m2)=186 ×Cr(mg/dl)–1.154×年龄

    – 0.203 × (0.742 女性)


Mau

病例 2

女, 76岁, 53kg 陈旧下壁心肌梗死; 2型糖

尿病10年(肾病Ⅴ期), 慢性心功能不全

化验: 血清肌酐(Cr): 197mol/L(正常<115)

肌酐清除率(Ccr): 29ml/min

有效肾小球滤过率(eGFR): 31ml/min/1.73m2


Mau

慢性CKD定义

  • 2013`KDIGO最新指南:

    eGFR<60ml/min/1.73m2或肾损害

    (蛋白尿≥30mg/g、尿沉渣异常如血

    尿、影像学异常等), 病程3个月以上

  • 其中eGFR和蛋白尿是重要指标


Mau

一.糖尿病肾病(DN)的诊断

(以肾小球微血管病变为主)


Mau

1. DN诊断和分期

Ⅰ期: 高滤过期(三高状态, Ccr异常: 增高)

Ⅱ期: 基底膜增厚期(蛋白排泄正常,Ccr增高)

Ⅲ期:隐性期(早期糖尿病肾病)

尿微量白蛋白: 30-300mg/24h

20-200g/min

Ⅳ期: 临床肾病期(尿常规: 蛋白阳性)

尿蛋白>300mg/24h; >200g/min

Ⅴ期: 肾功能衰竭期(Cr有增高)


Mau

2.最早期:肾小球功能评估

(1)肌酐清除率(Ccr)/肾小球滤过率(eGFR):

是诊断DM肾小球损害的敏感指标, 较早反映

肾小球滤过功能;若用Cr诊断肾衰, 要在肾小

球损害>50%时, Cr才增高

Ccr/eGFR: 优于Cr


Mau

(2) DN早期(Ⅰ/Ⅱ期): Ccr有价值

早期 Ⅰ/Ⅱ期: 高滤过, Ccr增高25~45%

125~145ml/min

中期 轻度损害 70-51ml/min

中度损害 50-31ml/min

重度损害 <30ml/min

晚期 早期肾功能衰竭 20-11ml/min

晚期肾功能衰竭 10-6ml/min

终末期肾功能衰竭 <5ml/min

( Ccr正常: 90±10ml/min)


Mau

(3) 肾小球功能评估

  • Ccr: 能较好反映肾小球滤过功能, 最早期

    (Ⅰ/Ⅱ期)诊断DN有较高价值

  • MAU: 肾小球损伤早期指标, 但Ⅰ/Ⅱ期

    为阴性, Ⅲ期才阳性

  • Cr: 在肾小球受损>50%时才升高(Ⅴ期)


Mau

3. 糖尿病肾病(DN)诊断指标

Ⅰ期、Ⅱ期— Ccr↑

Ⅲ期— MAU↑

Ⅳ期— 尿常规:尿蛋白阳性

Ⅴ期— 血Cr↑, Ccr↓


Mau

二.高血压肾损害的诊断

(以肾小动脉硬化/肾小管损害为主)


Mau

1. 高血压肾损害病理

  • 肾小动脉痉挛、壁增厚、硬化

  • 肾间质(肾小球与肾血管之间的结缔组织)病变

  • 肾小管透明变性、肾小管功能减退


Mau

2. 高血压肾损害评估

(1) 反映近端小管功能:

蛋白重吸收障碍(肾小管性蛋白尿):

尿2-MG阳性

糖重吸收障碍: 血糖正常而尿糖阳性

尿NAG酶 ( -N-乙酰-葡萄糖苷酶 )阳性


Mau

(2) 反映远端肾小管功能:

肾小管浓缩功能减退:

夜尿增多, 低比重尿

12h尿禁水渗透压:

正常: 800mOsm/kg·H2O↓300↓200

毛森他试验:比较昼/夜的尿量和尿比重


Mau

3. 高血压肾损害诊断指标

  • 临床表现: 夜尿多, 尿渗透压和尿比重下降

  • 临床检测:

    近端小管损伤: 肾小管蛋白尿(β2–MG)

    血糖/尿糖比值

    尿NAG酶

    远端小管损伤: 尿渗透压、尿比重


Mau

  • 高血压合并糖尿病:

    肾小球和肾小管常同时受损

  • 防治DN的关键:

    早期发现、治疗和逆转MAU


Mau

二.高血压/糖尿病肾损害治疗


Mau

1.治疗前评估

  • 血压未达标收缩压≥140mmHg和(或)

    舒张压≥80mmHg

  • 血糖未达标 空腹≥7.0mmol/L,

    非空腹≥11.1mmol/L, HbA1c≥7%

  • 是否合并MAU点收集法30~300mg/g;

    或24h收集法30~300mg/24h


Mau

2.治疗目标

  • 血压 ①一般人群<140/80mmHg

    ②年轻, 病程短及MAU者<130/80mmHg

  • 血糖 ①中青年/病程短: HbA1c<7%;血糖: 空腹

    <7.0mmol/L, 非空腹<11.1mmol/L

    ②老年/病程长/并发症多:预期寿命长 <7.5%;

    状况差/易低血糖<8.0%; 极差/寿命短<8.5%

  • MAU ①治疗6~12月, 蛋白尿下降30%以上

    ②最终降至正常:点收集法<30mg/g, 或

    24h收集法<30mg/24h


Mau

3. 治疗方案及药物调整

  • 生活方式干预

    戒烟、限酒、减重、限盐 ( ≤6g/d )、

    优化饮食结构、多吃蔬菜、活动锻炼

  • 降压药物起始时机

    ①血压≥140/90mmHg

    ②合并MAU者, 血压≥130/80mmHg


Mau

  • 药物治疗原则

    ① 高血压/糖尿病伴MAU, 首选ARB/ACEI

    ② 高于目标值20/10mmHg, 起始联合用药

    RASI + 钙拮抗剂或RASI + 利尿剂

    ③ 合并MAU且血压未达标, RASI剂量加倍

    未合并MAU, 可加另一类降压药

    ④ 出现MAU, 无论血糖/血压水平如何, 均应

    RASI治疗


Arbs acei

糖尿病肾病治疗: ARBs/ACEI重要性

肾小球

肾小球囊

入球小动脉

肾小球内压↓

滤过率↓

蛋白排泄率↓

出球小动脉

ARBs/ACEI主要扩张出球小动脉


Mau

IRMA-2研究: ARB有效降低MAU

2型DM/高血压合并MAU的患者

0

-10%

-20%

-30%

-40%

-2%

安慰剂

安博维150mg

安博维300mg

-24%

尿白蛋白排泄率

-38%

P<0.001

一项多中心、前瞻性、随机双盲、对照研究:590例合并MAU的2型DM/

高血压,随机分安慰剂、安博维150mg或安博维300mg治疗,随访2年

Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878


Mau

ARB显著降低蛋白尿

血压正常的糖尿病患者

110.8mg/24h

P<0.001

微量蛋白尿水平(mg/24h)

45.6mg/24h

安博维治疗3个月

基线

一项前瞻性、非对照研究:共纳入40名血压正常的2型糖尿病患者,给予

厄贝沙坦300mg/d治疗3个月,主要评估指标微量蛋白尿的变化

Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8


Mau

降压真实世界: 门诊临床观察

各类降压药门诊观察——加拿大(17万)

R Petrella. European Cardiology, 2010; 6(3):33-8


Mau

研究背景

R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203

目的 比较不同降压方案真实世界疗效和依从性

方法 加拿大17万例成人高血压,降压药≥9个月

主要观察终点 血压达标率

次要终点 依从性和心血管事件发生率


Mau

结果:真实世界临床数据单药治疗方案:血压达标率

一项真实世界回顾性研究, 17万高血压达标数据

血压达标率

*p=0.002

**p=0.001

ARB

ACEI

CCB

β-阻滞剂

利尿剂

R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203


Mau

结果:真实世界临床数据ARBs单药治疗方案: 血压达标率

回顾性研究, 17万高血压血压达标率数据

血压达标率(%)

*p=0.01

**p=0.001

厄贝沙坦

氯沙坦

坎地沙坦

缬沙坦

R Petrella. Clin Ther.2011;33:1190–1203


Mau

谢 谢

谢 谢


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