Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 46

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów PowerPoint PPT Presentation


  • 88 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów.

Download Presentation

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów

  • Typ I. Tzw. typ samoograniczający, dotyczy 5-20% chorych, czynnik reumatoidalny najczęściej nieobecny lub występuje w niskim mianie (u około 5% chorych). Stosowanie leków modyfikujących powoduje cofnięcie się objawów. U wielu chorych uzyskuje się trwałe wyleczenie.

  • Typ II. Czynnik reumatoidalny w tym typie jest obecny u 60-90% chorych, leki modyfikujące przebieg choroby dają częściową lub całkowitą remisję z nawrotami; choroba ma stałą progresję


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w cd

Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia stawów cd.:

  • Typ III. Występuje najczęściej i dotyczy 60-90% chorych, miano czynnika reumatoidalnego jest z reguły wysokie. Tradycyjne leczenie lekami modyfikującymi jest nieskuteczne. Przbieg choroby jest postępujący połączony ze znaczną destrukcją stawów prowadząc szybko do niepełnosprawności i inwalidztwa.


Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu staw w wg ara

Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA)

  • 1.Sztywność poranna w stawach i dookoła stawów trwająca przynajmniej 1 godzinę przed maksymalną poprawą.

  • 2.Zapalenie stawów w 3 lub więcej stawach-obecność zgrubienia lub obrzęku równocześnie w 3 stawach (nie można brać pod uwagę przerostu kości stawów). Pod uwagę bierzemy tylko 14 stawów po prawej i lewej stronie:PIP, MCP, nadgarstek, staw łokciowy, kolanowy, skokowy i MTP.


Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu staw w wg ara1

Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA)

  • 3. Zapalenie stawów rąk – przynajmniej jeden obrzęknięty lub zgrubiały staw rąk (nadgarstku, MCP lub PIP),co najmniej 6 tygodni.

  • 4. Zapalenia stawów symetryczne-równoczesne zajęcie stawów w tych samych stawach po obu stronach (obustronne zajęcie PIP, MCP lub MTP jest do zaakceptowania bez idealnej zgodności), co najmniej 6 tygodni.

  • 5.Obecność guzków podskórnych obserwowana przez lekarza.


Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu staw w wg ara2

Kryteria diagnostyczne stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (wg ARA)

  • 6.Obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy.

  • 7.Zmiany radiologiczne-typowe zmiany radiologiczne dla reumatoidalnego zapalenia stawów na tylno-przednich zdjęciach radiologicznych rąk i nadgarstka: nadżerki lub wyraźna osteoporoza zlokalizowana w stawie lub jego okolicy (obecność tylko osteartrozy jest wykluczeniem).


Pierwsza lokalizacja zmian stawowych

Pierwsza lokalizacja zmian stawowych

  • Symetryczne obrzęki i bóle stwów palców 35-40%

  • Stawy kciuka 30-35%

  • Nadgarstek 12-18%

  • Stawy kolanowe 10-15%

  • Stawy skokowe 10-15%

  • Stawy barkowe 6-10%

  • Stawy palucha 6-10%

  • Kręgosłup szyjny 3-4%

  • Staw łokciowy 2-3%

    Wg Palstera


Choroby w kt rych wyst puje dodatni czynnik reumatoidalny

Choroby w których występuje dodatni czynnik reumatoidalny:

Choroba częstość występowania(%)

-mieszana krioglobulinemia 90-100

-zespół Sjögrena 75-90

-mieszana ch. tkanki łącznej 50-60

-toczeń rumieniowaty układowy 20-30

-twardzina uogólniona 20-30

-młodzieńcze rzs 20

-zapalenie wielomięśniowe 5-10

-alergiczne zapalenie naczyń 5-15

-gruźlica 10-20


Choroby w kt rych wyst puje dodatni czynnik reumatoidalny1

Choroby w których występuje dodatni czynnik reumatoidalny

Choroba częstość występowania(%)

-trąd 10-60

-sarkoidoza 5-33

-kiła 10

-podostre zapalenie wsierdzia

zakażenia wirusowe (różyczka, świnka,

grypa, mononukleoza) 15-65

-zakażenie pasożytnicze (malaria,

schistosomatoza, trypanosomatoza) 20-90

-śródmiąższowe choroby płuc 10-50

-przewlekłe choroby wątroby 25-40

-pierwotna marskość wątroby żółciowa 50-70


Markery serologiczne w rzs

Markery serologiczne w rzs

  • Przeciwciała przeciwkeratynowe ( AKA)

  • Czynnik okołojądrowy ( APF)

  • Przeciwciała anty-RA33


Czu o i specyficzno marker w serologicznych

Czułość i specyficzność markerów serologicznych

Czułość(%) Specyficzność(%)

-Latex(RF) 38,8 90

-Waaler-Rose 32,6 90

-AKA 36,7 100

-AKA+Latex(RF) 55,1 90

-APF 28,6 95

-APF+Latex(RF) 51,0 85

-RA33 28,6 85


Czu o i specyficzno marker w serologicznych1

Czułość i specyficzność markerów serologicznych

Czułość(%) Specyficzność(%)

  • Sa 68,4 98

  • ANA 8,4 80

  • pANCA 58,2 84

  • pANCA+Latex(RF) 92,3 96


Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w

Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Prawidłowe rozpoznanie :

  • Spełnienie kryteriów ARC (wykluczenie chorób infekcyjnych, metabolicznych, nowotworowych)

  • Odróżnienie łagodnego od agresywnego rzs

  • Obecność czynnika reumatoidalnego

  • HLA-DR4/DW14


Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w1

Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Ocena stanu chorego :

1.badanie ogólno lekarskie (serce, nerki, wątroba, płuca, przewód pokarmowy)

2.ocena układu ruchu (liczba bolesnych i obrzękniętych stawów, badanie radiologiczne, ocena stanu funkcjonalnego-HAQ, ogólna ocena stanu chorego dokonana przez chorego i lekarza)

3.OB., CRP

4.czynnik reumatoidalny


Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w2

Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Stała obserwacja chorego :

1.kontrola wskaźników ostrej fazy

2.kontrola zapalenia stawów

3.wczesna modyfikacja leczenia w przypadku braku odpowiedzi lub postępującej utraty wydolności funkcjonalnej


Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w3

Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Wczesna interwencja :

1.nadżerki pojawiają się w ciągu pierwszych 2 lat choroby

2.leczenie rozpocząć jak najwcześniej


Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w4

Strategia leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów

Aktywne leczenie

1.leki modyfikujące/kontrolujące przebieg choroby

2.leczenie skojarzone

3.leczenie eksperymentalne (czynniki biologiczne, immunoterapia)


Farmakoterapia

Farmakoterapia:

1.niesterydowe leki przeciwzapalne

2.glikokortykosteroidy

3.leki modyfikujące/kontrolujące chorobę

sole złota

D-penicylamina

chlorochina, hydroksychlorochina

sulfasalazyna

metotreksat

cyklosporyna-sandimmun neoral

4.leki immunosupresyjne

5.leflunomid

6.tacrolimus

7.subreum

8.stosowanie preparatów biologicznych

(infliksimab-remicade, etanercept-enbrel)


Zasady stosowania leczenia skojarzonego

Zasady stosowania leczenia skojarzonego :

1.polega na krótkotrwałym leczeniu glikokrtykosteroidami w połączeniu z solami złota, metotreksatem, lekiem antymalarycznym, sulfasalazyną czy azatiopryną. Ten sposób leczenia pozwala po 2-3 miesiącach na odstawienie glikortykosteroidów, a następnie soli złota i metotreksatu. Następnie leczymy chorych 1 lekiem sulfasalazyną lub azatiopryną lub arechiną.

2.hydroksychlorichina, sulfasalazyna i metereksat

3.cyklosporyna (sandimmun neoral) i metotreksat

4.stosowanie preparatów biologicznych


Metody leczenia agresywnego

Metody leczenia agresywnego

1.metylprednizolon metodą pulsów (1,0g) + lek modyfikujący (najczęściej metotreksat)

2.metotreksat + sulfasalazyna + hydroksychlorochina

3.cyklosporyna A (sandimmun neoral) + metotreksat

4.przeciwciała antycytokinowe + metotreksat (aktualnie tylko próby kliniczne)

5.przeszczepy szpiku (przypadki oporne na leczenie farmokologiczne)


Korzy ci wynikaj ce ze stosowania terapii pulsacyjnej

Korzyści wynikające ze stosowania terapii pulsacyjnej

  • Skuteczny sposób szybkiego stłumienia ostrego rzutu choroby o podłożu autoimmunologicznym (np. w ostrej fazie nefropatii toczniowej, przebiegu zajęcia centralnego układu nerwowego i inne)

  • Mniejszy (przemijający) wpływ GK na działanie osi : podwzgórze-przysadka-nadnercza.

  • CRP , kompleksów immunologicznych oraz liczby neutrofili w płynie stawowym u chorych z rzs.

  • Il-6, Il-8 oraz sIl-2R w surowicy chorych

  • Stosowanie terapii pulsacyjnej w początkowym okresie rzs ułatwia choremu przetrwanie pierwszej fazy leczenia lekiem modyfikującym, zmniejsza toksyczność, a zwiększa skuteczność stosowanej terapii


Rzs o agodnym przebiegu 1

Rzs o łagodnym przebiegu 1

  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

  • Monoterapia:

    -leki antymalaryczne

    -sole złota (stosowane rutynowo)

    -sulfasalazyna EN 2g/24 h

    -metotreksat (7,5-15 mg/1 x w tyg. w zależności od efektu leczniczego i tolerancji)

    -glikokortykosteroidy w iniekcjach sródstawowych i okołostawowych


Rzs o agodnym przebiegu 2

Rzs o łagodnym przebiegu 2

W razie braku poprawy

-Terapia pomostowa:monoterapia (j.w.)+ glikokortykosteroidy (prednizon 10 mg/24 h)

W razie braku poprawy

-leczenie skojarzone: metotreksat (do 15 mg/24 h ) + sulfasalazyna (2g/24 h)+ chlorochina (250 mg/24 h)


Rzs o przebiegu agresywnym 1

Rzs o przebiegu agresywnym 1

  • NLPZ

  • Monoterapia:

  • metotreksat (15-25 mg/1 x w tyg.)

  • cyklosporyna A (2,5-3,5 mg/kg m.c./24 h)

    W razie braku poprawy

    -terapia pomostowa:

    metotreksat (15-25 mg/1x w tyg.)+ prednizon (Encorton) 10-15mg/24h

    Lub cyklosporyna A (2,5-3,5mg/kg m.c./24h)+prednizon 10-15mg/24h


Rzs o przebiegu agresywnym 2

Rzs o przebiegu agresywnym 2

W razie braku poprawy

-leczenie skojarzone:

metotreksat(15mg/tydz.)+sulfasalazyna (2g/24h)+chlorochina (250mg/24h)

lub metotreksat (15mg/tydz.)+cyklosporyna A (2,5-3,5mg/kg m.c./24h)

W razie braku poprawy

-terapia „anty TNF alfa” w leczeniu skojarzonym:

metotreksat (15mg/tydz.)+przeciwciała monoklonalne dla TNF alfa (zgodnie z zaleceniami)

lub metotreksat (15mg/tydz.)+rozpuszczalny receptor TNF alfa (zgodnie z zaleceniami)


Rzs ze wsp istniej cym zapaleniem naczy 1

Rzs ze współistniejącym zapaleniem naczyń 1

1.Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem

Przy zmianach martwiczych:

-cyklofosfamid 1g we wlewie dożylnym co 3 dzień (3pulsy) naprzemiennie z metyloprednizolonem i.v. 0,6-1,0g

-kuracja powinna być modyfikowana w zależności od wskazań


Rzs ze wsp istniej cym zapaleniem naczy 2

Rzs ze współistniejącym zapaleniem naczyń 2

  • Przy zmianach łagodniejszych:

  • Cyklofosfamid 500mg we wlewie dożylnym 1x w tyg.(do dawki 3-6 g na kuracje)

  • Metyloprednizolon 20-40 mg/24 h dożylnie

  • Leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe w zależności od wskazań

  • Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadkach zagrożenia życia

  • Terapia „anty TNF alfa” jest nowoczesna, kosztowna metoda coraz powszechniej stosowana


Rzs ze wsp istniej c amyloidoz 1

Rzs ze współistniejącą amyloidozą: 1

1.Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (500mg we i.v. 1x w tyg.) pod kontrolą wskaźników wydolności nerek , do dawki 6 g na kurację (można powtarzać w zależności od wskazań)

2.Kolchicyna 0,5 mg/24h w formie monoterapii (przy niskich wskażnikach OB.,CRP i braku klinicznych objawów amyloidozy) lub w leczeniu skojarzonym z cyklofosfamidem i.v.)


Rzs ze wsp istniej c amyloidoz 2

Rzs ze współistniejącą amyloidozą: 2

  • Glikokortykosteroidy w postaci terapii pomostowej do 20 mg/24h (w przypadku wskazań)

  • Dożylne wlewy płynów + leki moczopędne w przypadkach upośledzonej czynności nerek

  • Przetaczanie plazmy u chorych z hipoalbuminemią


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w

Sole złota:dawkowanie rozpoczyna się od dawki 10 mg 1 raz w tygodniu przez pierwsze 2-3 tygodnie, następnie przez kilka tygodni po 20 mg, następnie 20-50mg 1 raz w tygodniu. Po uzyskaniu remisji dawkę należy zmniejszyć i wydłużyć odstępy w podawaniu soli złota nawet co 6 tygodni.

W przypadku wystąpienia białkomoczu można wydłużyć odstęp w podawaniu soli złota lub zmniejszyć dawkę. Po ustąpieniu białkomoczu, już nawet po tygodniu można wrócić do poprzedniego dawkowania.


Preparaty domi niowe soli z ota

Preparaty domięśniowe soli złota:

  • Solganal B Oleosum fiol. Po 5ml 2% zawiesina olejowa

  • Solganal susp. fiol.10ml 5%(zawiesina)

  • Tauredon amp.10,20,50mg (roztwór)

  • Myocrisin amp.10,20,50mg (roztwór)

  • Preparaty doustne

  • Preparaty auranofiliny

  • Ridaura tabl. 1 i 3mg


Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w

Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:

  • Sole złota:

    Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej, badanie ogólne moczu, kreatynina, enzymy wątrobowe.

    Badanie kontrolne: morfologia krwi obwodowej i badanie ogólne moczu przed każdą iniekcją; kreatynina, enzymy wątrobowe co 3 miesiące.


Arechin

Arechin

250 mg codziennie, ewentualnie co

drugi dzień


Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w1

Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:

  • Arechin:

    Początek leczenia: badanie okulistyczne, morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe oraz kreatynina.

    Badanie kontrolne: badanie okulistyczne 1 raz w roku, morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe oraz kreatynina co 6 miesięcy.


Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w2

Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:

  • Azatiopryna:

    Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej.

    Badania kontrolne: morfologia krwi obwodowej co 2 tygodnie przez 4 miesiące, a następnie co 2-4 tygodnie.


Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w3

Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:

  • Metotreksat:

    Początek leczenia: rtg klatki piersiowej, enzymy wątrobowe, badania serologiczne w kierunku wzw typ B i C, morfologia krwi obwodowej, kreatynina.

    Badania kontrolne: co 4 tygodnie morfologia krwi obwodowej i enzymy wątrobowe oraz kreatynina co 4 miesiące.


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w

  • Metotreksat: stosujemy w dawce 7,5-20 mg 1 x w tygodniu, udokumentowana poprawa dotyczy około 70% leczonych chorych,toksyczność leku występuje najczęściej między 16 i 41 tygodniem; najczęstsze powikłania to leukopenia, trombocytopenia, uszkodzenie wątroby, zwłóknienie płuc, wrażliwość na słońce.


Powik ania po metotreksacie

Powikłania po metotreksacie

  • Uszkodzenie szpiku z leukopenią i trombocytopenią

  • Zmiany o typie pneumonitis


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w

  • Leflunomid: pierwszy środek antypirymidynowy w leczeniu rzs, okres półtrwania jest bardzo długi i wynosi około 14 dni, w połowie wydala się ze stolcem i w połowie z moczem.Dawka nasycającą 100mg/24h przez 4 dni i następnie przewlekle 20 mg/dobę doustnie, w związku z długim okresem półtrwania należy zachować dużą ostrożność w czasie stosowania u kobiet w okresie rozrodczym (nie stosować w ciąży oraz u kobiet nie stosujących skutecznej antykoncepcji). Cholestyramina 8g przez 11 dni; bez cholesteraminy okres zmniejszenia stężenia aktywnego metabolitu leflunamidu do poziomu bezpiecznego dla ciąży mógłby trwać do 2 lat.


Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia staw w4

Badania kontrolne w czasie leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów:

  • Leflunomid:

    Początek leczenia: morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe.

    Badania kontrolne: morfologia krwi obwodowej, enzymy wątrobowe co 4 tygodnie.


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w

  • Infliksimab-remicade: 10 mg/kg m.c. Stosowany we wlewach dożylnych; powikłania: podatność na zakażenia, odczyny autoimmunologiczne, biegunka, wykwity skórne, reakcje poprzetoczeniowe, ewentualne nowotwory złośliwe.


Interakcje infliksimabu z innymi lekami

Interakcje infliksimabu z innymi lekami:

  • Podawanie MTX redukuje powstanie przeciwciał skierowanych przeciwko remicade oraz zwiększa jego stężenie

  • Kortykosteroidy bez wpływu

  • Nie wiadomo nic o interakcji z innymi lekami


Przeciwwskazania do leczenia preparatem remicade infliksimab

Przeciwwskazania do leczenia preparatem Remicade (infliksimab)

  • Ciężkie zakażenia: posocznica,ropnie,gruźlica i zakażenia oportunistyczne

  • Nadwrażliwość na infliksimab lub inne białka mysie

  • Nie stosować u dzieci 0-17 lat

  • Uszkodzenie nerek i wątroby


Objawy uboczne po preparacie remicade infliksimab

Objawy uboczne po preparacie Remicade (infliksimab)

  • Ostre reakcje potranfuzyjne

  • Reakcje nadwrażliwości typu późnego

  • Zakażenia oportunistyczne

  • Gruźlica

  • Zespół toczniopodobny

  • Uszkodzenie układu krwiotwórczego

  • Zaburzenia psychiatryczne

  • Bóle i zawroty głowy


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w

  • Etanercept-enbrel: 25 mg 2 x w tygodniu, podskórnie; powikłania: reakcje w miejscu wstrzyknięcia, zakażenia górnych dróg oddechowych, posocznica, guzy.


Podtypy kliniczne reumatoidalnego zapalenia staw w

  • Subreum-liofilizowany wyciąg z niektórych szczepów E.coli,posiada działanie immunomodulujące, o nie w pełni wyjaśnionym mechaniźmie. Jest stosowany doustnie, około 24 mg/dobę.


Zmodyfikowany schemat tradycyjnej piramidy w leczeniu rzs wg h r schumachera i wsp

Zmodyfikowany schemat tradycyjnej piramidy w leczeniu rzs (wg H.R. Schumachera i wsp.)

  • Leki modyfikujące/kontrolujące przebieg choroby

    brak poprawy

    Terapia „pomostu” leczenie glikokortykodteroidami

    brak poprawy

    Krótkotrwałe leczenie skojarzone 2-3 lekami modyfikującymi/kontrolującymi przebieg choroby (leczenie może być prowadzone krótko)

    brak poprawy

    Leczenie cyklosporyną (sandimmun neoral) i metotreksat, cyklofosfamidem, stosowanie preparatów biologicznych


  • Login