L’EPIDEMIOLOGIA CLINICA

1. L’EPIDEMIOLOGIA CLINICA Igiene, Epidemiologia e Sanità Pubblica Dip. Medicina Sperimentale ed Applicata Università degli Studi di Brescia Anno accademico 2007-2008

2. EPIDEMIOLOGIA Popolazioni Studi/Valutazioni Prevenzione Valutazione Pianificazione MEDICINA CLINICA Individui Diagnosi Trattamento Guarigione Assistenza EPIDEMIOLOGIA CLINICA RAPPORTO TRA

3. EPIDEMIOLOGIA CLINICA L’epidemiologia clinica è l’applicazione dei principi e dei metodi epidemiologici alla pratica clinica. L’epidemiologia clinica si occupa di: definizioni di normalità e anormalità accuratezza dei test diagnostici storia naturale e prognosi efficacia del trattamento e prevenzione

4. Validità (assenza di errori sistematici - bias) e precisione (assenza di errori casuali) PRECISIONE VALIDITA’

6. Risultati possibili del test

7. Risultati possibili del test

8. Sensibilità e specificità SENSIBILITA’: probabilità di un test positivo nelle persone con malattia: a/(a+c) SPECIFICITA’: probabilità di un test negativo nelle persone senza malattia: d/(b+d)

9. Sensibilità e specificità 1 - Sens.= FN/M+ = 1 - a/(a+c) = c/(a+c) 1 - Spec.= FP/M- = 1- d/(b+d) = b/(b+d)

10. Valori predittivi (PV o VP) VP TEST POSITIVO: probabilità che un soggetto con test positivo abbia la malattia: a/(a+b) VP TEST NEGATIVO: probabilità che un soggetto con test negativo non abbia la malattia : d/(c+d)

15. Calcolo di Sensibilità e specificità – Es.(I) SENSIBILITA’: 90/100 = 0,9 = 90% SPECIFICITA’: 950/1.000 = 0,95 = 95% VP (+): 90/140 = 0,643 = 64,3%

16. Calcolo di Sensibilità e specificità – Es. (II) SENSIBILITA’ : 90/100 = 0,9 = 90% SPECIFICITA’: 9.500/10.000 = 0,95 = 95% PV (+): 90/590 = 0,152 = 15,2%

17. Rapporti di verosimiglianza (RS)Rappresentano la probabilità di un test + o – in presenza o assenza di malattia Pro. (test+ | malato) Sens. • RV+ = ------------------------------------- = ------------- Prob. (test+ | non malato) 1–Spec. Prob. (test- | malato) 1 – Sens. • RV- = ------------------------------------------ = ---------------- Prob. (test- | non malato) Spec.

18. Rapporti di verosimiglianza (RS) -2 Odds = rapporto tra Prob (evento) e il suo complemento a 1: Prob. (malato) Prevalenza • Odds pre-test = -------------------------- = ----------------- 1 – Prob. (malato) 1 – Prev. Prob. (malato | test+) V.P.P. • Odds post-test = ---------------------------------- = ---------------- 1 – Prob. (malato | test+) 1 – V.P.P. Odds post-test = odds pre-test * RV+

19. Calcolo dei rapporti di verosimiglianza – Es. • Sens. = 0.9 • Spec. = 0.95 • VPP = 0.152 • Prev. = 0.0099 • Odds pre-test = 0.0099 / (1 – 0.0099) = 0.0099 • Odds post-test = 0.152 / (1 – 0.152) = 0.179 • RV test+ = 0.9 / (1 – 0.95) = 18 • RV test- = (1 - 0.9) / 0.95 = 0.10 Interpretazione: i malati hanno una probabilità 18 volte maggiore di avere un test + rispetto ai soggetti senza la malattia, e una probabilità 10 volte inferiore di avere un test- rispetto ai non malati.

20. RANDOM ERROR • E’ la discrepanza dovuta alla variabilità del campione preso dalla popolazione reale che si intende studiare • Ci sono tre fonti maggiori di random errors • Variabilità biologica • (errore di campionamento) • (errore di misurazione) • Il random error non può mai essere completamente eliminato

21. RANDOM ERROR (II) • L’inferenza statistica è il metodo utilizzato per valutare gli errori random in epidemiologia • L’intervallo di confidenza è una misura della precisione di uno studio • Con campioni numerosi = bassa possibilità di random error = intervalli di confidenza ristretti

22. BIAS DI SELEZIONE • Si riferiscono a una distorsione nella misura della frequenza o all’associazione derivante dalla modalità con cui si selezionano i soggetti per lo studio • Il campione non è rappresentativo della popolazione target • Alta frequenza di rifiuto o perdita al follow-up • Esempi: • Bias di Berkson (frequenza ricoveri osp.) • Bias di prevalenza-incidenza • Effetto legato agli operatori sanitari

23. BIAS DI INFORMAZIONE • Distorsioni dovute ad errori di misura o di errata classificazione dei soggetti in uno o più dei fattori in studio • Include: • difetti del sistema di misurazione • questionari e interviste non rilevano ciò che si erano proposti • procedure diagnostiche non accurate • Recall bias • Interviewer bias

24. MISCLASSIFICAZIONEnel bias di informazione • NON DIFFERENZIALE occorre con la medesima frequenza in entrambi i gruppi • DIFFERENZIALE varia nei diversi gruppi

25. SCREENING Lo screening consiste nell’identificazione in via presuntiva di una malattia o di una condizione di rischio di malattia mediante applicazione di uno o più test che siano innocui, poco costosi, validi, di rapida e semplice esecuzione (OMS)

26. Test di screening più comuni • Mammografia • Pap-test • Sangue occulto nelle feci • PSA • Misurazione pressione arteriosa • Glicemia • Esami audiometrici • Lesioni cutanee (nevi) • Screening pediatrici per: fibrosi cistica, fenilchetonuria, displasia congenita dell’anca, galattosemia,…

27. SCREENING PEDIATRICI Per patologie in cui: 1. Ogni ritardo diagnostico può causare danni al neonato; es.PKU, galattosemia 2. Una diagnosi precoce permette una terapia più tempestiva ed efficace; es.fibrosi cistica 3. Una diagnosi precoce non comporta un effettivo vantaggio Howse JL, Katz M, The Importance of Newborn Screening, Pediatrics, 2001 Sept 3, vol.N°106, pp 595.

28. FIBROSI CISTICA: SCREENING 1979: i neonati affetti hanno alti livelli di tripsinogeno immunoreattivo (IRT), anche in fase asintomatica • IRT> 180 ng/ml : suggestivo di FC (conferma con sweat test) Sensibilità: 87% Specificità: 99,9% Gregg RG, Simantel A, Farrel PM, Koscik R et al, Newborn Screening for Cystic Fibrosis in Wisconsin: Comparison of Biochemical and Molecular Methods, Pediatrics, 1997 June , vol 99, N° 6, pp 819-824.

29. FENILCHETONURIA: SCREENING • Deficit PAH causa un aumento dei livelli ematici di phe (ritardo mentale, microcefalia, convulsioni, alteraz. comportamento ) • Lo screening consiste nel dosaggio [Phe] ematica nei primi 5 giorni di vita. [Phe] > 10 mg/dl= diagnostica • L’identificazione precoce dei soggetti affetti associata ad un tempestivo controllo metabolico permette un normale sviluppo psico-fisico del soggetto NIH Consensus Development Conference Statement, Phenylketonuria: Screening and Management, October 16-18, 2000, Pediatrics, 2001 October, Vol.108 N°4, pp 972-982