1 / 77

Çıkar Çatışması Yoktur.

Operabl KHDAK Olgularında İntraoperatif Lenf Nodu Disseksiyonu Ameliyat Şeklini Değiştirir mi? Ameliyat Şeklini Değiştirmem Dr.İrfan Taştepe Toraks -2104 Kongresi-Antalya. Çıkar Çatışması Yoktur. Böyle bir tartışmada rakibiniz Dr.Akif Turna ise yapabileceğiniz tek hareket.

jeri
Download Presentation

Çıkar Çatışması Yoktur.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Operabl KHDAK Olgularında İntraoperatif Lenf NoduDisseksiyonu Ameliyat Şeklini Değiştirir mi? Ameliyat Şeklini Değiştirmem Dr.İrfanTaştepe Toraks-2104 Kongresi-Antalya

  2. Çıkar Çatışması Yoktur.

  3. Böyle bir tartışmada rakibiniz Dr.Akif Turna ise yapabileceğiniz tek hareket

  4. Yine de Akif ne derse desin,ben bildiğimi okurum ve planladığım ameliyatı yaparım

  5. Soru ve Sorun Operasyonda: 1-Klinik Evre I(N0) olguda N1(özellikle10. ve 11. istasyonda) bulursam ne yapmalıyım? 2-Klinik Evre I-II(N0-N1) olguda N2 bulursam ne yapmalıyım?

  6. ANA KYNAKLAR DiagnosisandManagement of LungCancer, 3rd ed: ACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines 2013; CHEST 143(5)(Suppl):7S–37S

  7. Rezektabilitenin belirlenmesi,cerrahi evreleme ve akciğer rezeksiyonu -pratiğinin önemli bir kısmınıakciğer kanser cerrahisinin oluşturduğu-deneyimli Göğüs Cerrahlarınca yapılmalıdır.

  8. 2.2.4.1. For patients with clinical stage I or II NSCLC and who are medically fi t, it is recommended that they be treated by a board certificatedthoracic surgeon with a focus on lung cancer (Grade 1B) . Evre I veya II KHDAK hastaları kanser cerrahisine yoğunlaşmış Göğüs Cerrahlarınca tedavi edilmelidir. Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2013; 143(5)(Suppl):7S–37S

  9. SurgicalAssessmentandIntraoperativeManagement of MediastinalLymphNodes in Non-SmallCellLungCancer Bryan A. Whitson, MD, Shawn S. Groth, MD, and Michael A. Maddaus, MD University of Minnesota Department of Surgery, Section of ThoracicandForegutSurgery, Minneapolis, Minnesota Ann Thorac Surg 2007;84:1059 – 65

  10. Mediastinal LN dissection is thegoldstandardforpathologicstaging of MLNs. Medisten lenf nodlarının patolojik evrelemesinin altın standardı Mediasten Lenf NoduDisseksiyonudur(MLD). Ann Thorac Surg 2007;84:1059–65

  11. Besides its role in accurate staging, completemediastinallymphadenectomy is the core componentof lung cancer surgical procedures and isassociated with lower rates of local recurrence andbetterlong-termoutcomes Doğru evrelemeye ilaveten,komplet MLD, akciğer kanser cerrahisinin ana komponentidir ve daha düşük lokal nüks ve daha iyi uzun-dönem sonuçları sağlar Ann Thorac Surg 2013;95:987–93

  12. Thereseemsto be littlebenefittofrozensectionanalysis of lymphnodes at the time of thoracotomy in patientswhoarewell-stagedpreoperatively. An argument can be madethat a surprise N2 nodebyfrozensectionindicatesthat a MLND should be done ifthiswas not alreadyplanned. Preoperatif olarak iyi evrelenmiş olgularda “frozen” incelemesi çok az fayda sağlar.“Frozen” incelemede sürpriz N2 bulunursa,ameliyat planında yoksa bile mediastinal lenf nodudisseksiyonu yapılmalıdır. J.Thorac Oncol ; Vol 3, No 3, 2008

  13. Recommendations Fromtheliteratureweareabletomakethefollowingevidence-basedrecommendations: ● Mediastinoscopyshould be performed in allpatientsconsideredpotentialcandidatesfordefinitivechemoradiationtherapyorsurgicalresection. Decisionsshould not be based on clinicalstagingbyimagingalone. ● Mediastinal LN dissectionshould be performedforall NCSLC patients. ● At least 10 MLNsfromthreeormore MLN stations should be examined. Öneriler -Kemo-radyoterapi veya cerrahi rezeksiyon panlanan tüm hastalara mediastinoskopi yapılmalı,sadece görüntüleme ile klinik evreleme yapılmamalıdır. -3 veya daha fazla mediastinal lenf nodu istasyonundan en az l0 lenf noduinclenmelidir. Ann Thorac Surg 2007;84:1059–65

  14. Klavuzlarda yazılanlar pratikte her zaman mümkün olmamaktadır

  15. NCCN ANKETİ 1-3 cm den küçük tek istasyon lenf nodu tutulumunda cerrahi yaparım:%90.5 2-3 cm den büyük birden fazla istasyon lenf nodu tutulumunda cerrahi yaparım:%47.6 3-Neoadjuvan tedavi sonrası pnömonektomi:%54.8

  16. In 2001, the American College of Surgeons conducted asurvey of the practice patterns of 729 United Statestertiary teaching hospitals and community hospitals. TheAmerican College of Surgeons survey highlighted several areas that needed to be improved in the care ofNSCLC patients and suggested that an abysmally lownumber of NSCLC patients in the United Statesundergoan adequate MLN assessment. Only 27.1% of patientsunderwent preoperative mediastinoscopyFurthermore, despiteoverwhelmingevidencefavoringpathologicstaging of MLNs in NSCLC patients, only 57.8% of thepatientsoverall had anynodesremovedfromthemediastinum at the time of surgicalresection 729 adet 3. basamak eğitim veya genel hastaneleri kapsayan araştırma: -Olguların sadece %27.1’inde preoperatifmediastinoskopi yapılmış. -Ameliyatta hastaların sadece %57.8’inde mediastenden birkaç lenf nodu çıkarılmış. Ann Thorac Surg 2007;84:1059–65

  17. Bugünkü teknolojik imkanlar ve bilgi birikimi ile operabl hasta ve yapılacak operasyon tipi çok büyük bir doğrulukla belirlenir. Eksplorasyonda kalan hasta sayısı(aç-kapa) son derce az olacaktır.Bu oran ne kadar azsa o kadar başarılısınızdır demektir. Cerrahi Bakış

  18. Hiçbir cerrahın ‘aç-kapa’ durumuna düşmek istemeyeceği,açınca da bir takım girişimlerde bulunmak isteyeceği gerçeğini hiç kimse inkar edemez. Yine de eksplorasyonda sürprizlere hazır olunmalıdır. Üst evrelerle karşılaşma olasılığı vardır. Cerrahi Bakış

  19. AMELİYAT ŞEKLİMİ DEĞİŞTİRMEM NEDEN?

  20. Değiştirmekten Kasıt Nedir? Sublobar rezeksiyondan lobektomiye dönüş Lobektomidenpnömonektomiye dönüş Lobektomidensleevelobektomiye dönüş Rezeksiyondan inoperabiliteye dönüş

  21. Ameliyatın değişmeme nedenleri 1-Tıbbi zorunluluk: Solunum fonksiyon testi ve DLCO kısıtlılığı (İstesem de değiştiremem) -Sublobar rezeksiyon -Lobektomi ve modifikasyonları 2-Solunum fonksiyonu ve DLCO normal -Parankim koruyucu cerrahi öncelikli tercih olmalıdır. -Metakron tümör gelişme olasılığı

  22. Metakron tümörler Opere olmuş bir akciğer kanseri hastasında yeni bir tümör -Lokal nüks -Metastaz -Yeni bir primer tümör(Metakron Tümör) olabilir Metakrontmör gelişme sıklığı %4-5 kadardır

  23. Sürpriz N1 Hastalık

  24. Klinik N0,intraoperatif N1 olguda Tedavi yaklaşımı ne olmalıdır? • Planlanan ameliyat şekli değişmeli midir? • Sublobar rezeksiyon lobektomiye dönmeli midir? • Sleevelobektomi yeterli olur mu? • Lobektomipnömonektomiye dönmeli mi? • N1 olgularda medikal zorunluluk yoksa sublobar rezeksiyon yapılmamalıdır.

  25. N1 Akciğer Kanserinde Cerrahisi Ne olmalıdır? • Ameliyat standardı lobektomi ve modifikasyonlarıdır. • Yapılabilir olgularda sleeve rezeksiyon pnömonektomiye tercih edilmelidir. • Pnömonektomi iyi bir karar değildir, ama gerektiğinde yapmaktan kaçınılmamalıdır.

  26. Pnömonektomi,özellikle sağ pnömonektomi,kendisi başlıbaşına ciddi bir hastalıktır. J.Deslauriers

  27. “Akciğer koruyucu anatomik rezeksion(sleevelobektomi) pnömonektomiye tercih edilmelidir.”

  28. 3.5.1. For patients with clinical stage I or II central NSCLC in whom a complete resection can be achieved, a sleeve or bronchoplastic resection is suggested over a pneumonectomy (Grade 2C) . “Pömonektomi yerinesleeve rezeksiyon veya bronkoplastik prosedür önerilir.” DiagnosisandManagement of LungCancer, 3rd ed: ACCP Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelines CHEST 2013; 143(5)(Suppl):7S–37S

  29. Akciğer Kanserinde sleevelobektomiendikasyonları • Standart lobektomi ile çıkarılamayacak lob orifisini tutmuş tümörler • Lob bronşu orjininde bronşa invazetümöral lenf nodu(N1)

  30. SleeveLobectomyforNon-SmallCellLungCancer WithN1 NodalDiseaseDoes Not Compromise Survival Mark F. Berry, MD, MathiasWorni, MD, MHS, XiaofeiWang, PhD, David H. Harpole, MD, Thomas A. D’Amico, MD, and Mark W. Onaitis, MD Ann Thorac Surg 2014;97:230–5

  31. The 3-yearoverallsurvivalwas55.4% forallpatients,andwas46.8% (95% confidenceinterval, 31.8% to 60.4%) afterpneumonectomyand65.2% (95% confidenceinterval, 45.5% to 79.3%) aftersleevelobectomy, whichwere not significantlydifferent (p ¼ 0.23) Conclusions. Performingsleevelobectomyinstead of pneumonectomyfor NSCLC with N1 nodaldiseasedoes not compromiselong-termsurvival. Tüm hastalarda üç yıllık toplam sağkalım:%55.4 Pnömonektomi sonrası:%46.8 Sleevelobektomi sonrası:%65.2 Sonuç: N1 hastalıkta Pnömonektomi yerine sleevelobektomi yapmak uzun süreli survival’ı olumsuz etkilemez. Ann Thorac Surg 2014;97:230–5

  32. Fig 1. Survival stratified by extent of resection. Ann Thorac Surg 2014;97:230–5

  33. Inconclusion, therewas no statisticallysignificantdifference in survivalbetweenpatientswith T2-T3 N1 NSCLC whounderwentpneumonectomyorsleevelobectomy in thiscohort. A higher rate of localrecurrencewasobservedaftersleevelobectomy, but theresultwas not statisticallysignificant. Ourstudysuggeststhatsleevelobectomy, iftechnicallyfeasible, is an adequateoncologicresection of NSCLC when N1 disease is present. T2-3,N1 hastalıkta pnömonektomi ve sleevelobektomi arasında yaşam beklentisinde anlamlı bir fark yoktur. Sleevelobektomide lokal nüks biraz fazladır fakat anlamlı değildir. Çalışmamız sleevelobektominin eğer teknik olarak yapılabilirse N1 hastalıkta yeterli bir onkolojik rezeksiyon olduğunu göstermiştir. Ann Thorac Surg 2014;97:230–5

  34. Sleevelobektomidesurvival’ı hastalığın evresi ve nodalstatusu (N0-N1 vs N2) belirler. Morbidity, mortality, andlong-termsurvivalaftersleevelobectomyfornon-smallcelllungcancer. Yildizeli B,Fadel E, Mussot S, Fabre D, Chataigner O, Dartevelle PG Bymultivariateanalysis, twofactorssignificantlyandindependentlyinfluencedsurvival: nodalstatus (N0-N1 vs N2; p = 0.01) andthestage of thelungcancer (stage I-II vs III, p = 0.02). European Journal of Cardio-thoracic Surgery Volume 31, Issue 1, January 2007, Pages 95-102

  35. Historyandcurrentstatus of bronchoplasticsurgeryforlungcancer Jean Deslauriers, MD · FrançoisTronc, MD JocelynGrégoire, MD The presence of positive nodes at the origin of the lobar bronchus does not contraindicate sleeve resection, but the presence of metastatic nodes along the bronchus intermedius in the case of a right upper lobe carcinoma may require that the middle lobe be included in the sleeve. On the left side, nodal involvement in the obliquefissure is often anindication for pneumonectomy rather than sleeve resection. Gen ThoracCardiovascSurg (2009) 57:3–9 “Lob bronşu orjinindeki pozitif lenf nodusleveerezekiyon için kontrendikasyon değildir” Gen Thorac Cardiovasc Surg (2009) 57:3–9

  36. N1 ve N2 hastlıkta teknik olarak kompletrezeksion yapılabilecekse sleeve rezeksiyon iyi bir cerrahi seçenektir. “sleeve resection should be considered a good surgical option even in patients with N1 or N2 disease if the technique allows complete resection of the tumor.” Table 2 Survivalratesaccordingtolymphnodestatusaftersleeveresectionforlcancer -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- StudyYear No. of patients 5-Yearsurvival (%) 10-Yearsurvival(%) N0 N1 N2 N0 N1 N2 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rea1997 179 57 2933 26 18 3 Van Schil2000 145 62 293153 21 6 Deslauriers 2005 300 66 50 19 45 28 15 Gen Thorac Cardiovasc Surg (2009) 57:3–9

  37. Table 3 Localfailureratesaftersleeveresection in comparisontopneumonectomy -------------------------------------------------------------------- StudyYearLocalrelapseafterLocalrelapsafter sleevelobectomy (%) pneumonectomy (%) Okada 2000 8 10 Kim 2005 24 9 Bagan 2005 5 8 Deslauriers 2005 16 35 Gen Thorac Cardiovasc Surg (2009) 57:3–9

  38. Table 4 Comparison of survivalbetweensleevelobectomyandpneumonectomy ----------------------------------------------------------------------------------------------------- StudyYear Total no No. of patients (5-Yearsurvival) . of patient --------------------------------------------- SleevelobectomyPneumonectomy ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Gaissert 1996 128 72 (42.0%) 56 (44.0%) Yoshino 1997 58 29a (65.7%) 29a (58.8%) Suen 1999 200 58 (37.5%) 142 (35.8%) Okada 2000 120 60 (48.0%) 60 (28.0%) Deslauriers 2004 1230 184 (52.0%) 1046 (31.0%) Ludwig 2005 310 116 (39.0%) 194 (27.0%) Kim 2005 249 49 (53.7%) 200 (59.5%) Takeda 2006 172 62 (54.0%) 110 (33.0%) aThree-yearsurvival fi gures Gen Thorac Cardiovasc Surg (2009) 57:3–9

  39. Sleeveresection is nowwidelyaccepted as an appropriateoperationfornoncompromisedpatientswhocouldtoleratepneumonectomy. Formost of thesepatients, functionalandsurvivalresultsaresignificantlybetterthanthoseobservedafterpneumonectomy. Mostmajorreportsdocument a 5-yearsurvival of 40%–50%. Sleeve rezeksiyon,pnömonektomiyitolere edebilecek hastalarda bile geniş kabul görmüş bir operasyondur. Fonksiyonel kapasite ve yaşam beklentileri hastaların ekserisinde pnömonektomiden daha iyidir.Büyük serilerde %40-50 survival bildirilmiştir. Gen Thorac Cardiovasc Surg (2009) 57:3–9

  40. Sürpriz N2 Hastalık

  41. Becauseofthelimitation of preoperativeorintraoperative N stagingexaminations, upstaging of postoperative N stagehappensinevitably in someclinical N0 patients. About 10% patientswithclinical N0 lungcancerhavebeenshowntohavepathologic N2 diseaseduringorafteroperation. Bazı klinik N0 olgularda postoperatif olarak N evresinde yükselme olasılığı kaçınılmazdır. Klinik N0 olguların %10 kadarında patolojik N2 vardır. Ann Thorac Surg 2013;95:987–93

  42. Occult N2 InvolvementDiscovered at ResectionDespiteThoroughPreoperativeStaging (Stage IIIA)SurgicalConsiderations 4.5.2. In patients with NSCLC who have incidental (occult) N2 disease (IIIA) found at surgical resection despite thorough preoperative staging and in whom complete resection of the lymph nodes and primary tumor is technically possible, completion of the planned lung resection and mediastinallymphadenectomy is suggested (Grade 2C) . “1-Ameliyatta bulunan rastlantısal N2(gizli N2) durumunda planlanan ameliyat ve MLD yapılması önerilir”. Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2013; 143(5)(Suppl):7S–37S

  43. “ Ameliyttafarkedilen gizli N2 durumunda, planlanan ameliyat ve lenf nodudisseksiyonu yapılmalıdır.VATS yapılıyor ise bu durumda işlem durdurulabilir veya planlanan ameliyat yapılabilir.”

  44. “Klinisyenlerin pek çoğu, preoperatif negatif mediasten, ameliyatta 3 cm’den küçük tek N2 lenf nodu pozitifliğinde cerrahinin uygun olduğu konusunda hemfikirdirler”.

  45. It is recommendthat in general a MLND be done ifintraoperative N2 disease is found. Thisrecommendation is based on the trend tobettersurvivalanddecreasedlocalrecurrence in therandomizedstudies. İntraoperatif N2 bulunduğunda, MLND yapılması önerilmektedir. Bu lokal nüksü azaltır. J.Thorac Oncol ; Vol 3, No 3, 2008

  46. There seems to be little benefit to frozen section analysisof lymph nodes at the time of thoracotomy in patientswhoarewell-stagedpreoperatively. An argument can be made that a surprise N2 node byfrozen section indicates that a MLND should be done if thiswas not alreadyplanned Preoperatif olarak iyi evrelenmiş olgularda “frozen” incelemesi çok az fayda sağlar.“Frozen” incelemesinde sürpriz N2 bulunursa,ameliyat planında yoksa bile mediastinal lenf nodudisseksiyonu yapılmalıdır J.ThoracOncol;Vol 3, No 3, 2008

  47. ORIGINAL PAPER Whichsubgroup of patientswithpathologic N2 non-smallcelllungcancerbenefitfromsurgery? YasunobuFunakoshi • YukiyasuTakeuchi •HidenoriKusumoto • Toru Kimura • HajimeMaeda J Cancer Res Clin Oncol (2012) 138:1027–1033

  48. METHODS: Thisretrospectivestudyincluded 141 patientswho had undergonemajorresectionwithpathologicallyproven N2 from 1990 to 2006 (103 withadenocarcinoma, 38 withsquamouscellcarcinoma). Patientsundergoingpreoperativeinductiontherapywereexcluded. Recordswereexaminedforage, gender, tumor size, surgicalprocedure, surgicalside, clinical N status, primarytumorlobe, curativeresection, andmetastatic N2 stations. . Foradenocarcinomapatientswithpathologic N2, the 5-yearsurvivalrateswere 58.8% forclinical N0-1 andsingle-station N2, 50% forclinical N2 andsingle-station N2, 23.9% forclinical N0-1 andmulti-station N2, and 0% forclinical N2 andmulti-station N2. 5 yıllık sağkalım: -Klinik N0-1 patolojik tek istasyon N2:%58.8 - “ N2 “ “ “ N2:%50 -Klinik N0-1 patolojik çok istasyon N2:%23.9 - “ N2 “ “ “ N2:0 J Cancer Res Clin Oncol (2012) 138:1027–1033

  49. In patients with adenocarcinoma,complete resection, single mediastinallymphnodemetastasis, clinical N0-1, pathologic T1-2, andsmall tumor size are predictors of a favorable prognosis inpatientswith N2 NSCLC. Theprognosis was similar in squamous cell carcinoma patientsregardless of clinical N status or metastatic N2 stations. Adenokanserde, kompletrezksiyon, tek N2 lenf nodu metastazı, klinik N0-1,patolojikT1-2, küçük tümör çapı, N2 hastalıkta yiprognozdur. Skuamöz kanserde ise prognoz klinik N ve patolojik N2 durumuna bağlı değildir. J Cancer Res Clin Oncol (2012) 138:1027–1033

  50. Adenokanser Skuamöz hücreli ka J Cancer Res Clin Oncol (2012) 138:1027–1033

More Related