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PUERTO RICO CONDUCCI
E N D
1. Avances en el Fortalecimiento de La Función Rectora de la Autoridad Sanitaria de Puerto Rico
Dalidia Colón Pieretti
29 y 30 de marzo de 2007
Washington, DC
2. PUERTO RICO CONDUCCIÓN Se cuenta con una amplia base de datos de salud, para morbilidad y mortalidad, la cual es manejada a través de un repositorio de datos que ha integrado los principales bancos de datos.
Contamos con herramientas de análisis geoespacial (SIGEPI) que sirven como sistema redundante a la Oficina de Coordinación de Respuesta de Emergencia del DS.
Contamos con 16 sistemas de vigilancia de transmisibles, infecciosas y condiciones crónicas.
Los datos son accesibles y de calidad.
3. PUERTO RICO CONDUCCIÓN Existe definición de prioridades y objetivos basados en:
Compromisos programáticos del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico,
Objetivos del Plan de Gente Saludable 2010(Plan de Prevención del Departamento de Salud de Estados Unidos),
Funciones Esenciales de Salud Pública
Objetivos de promoción de salud,
Análisis de situación de salud,
Sistemas de vigilancia,
Indicadores de salud,
Informe de la Comisión Evaluadora de Salud.
4. PUERTO RICO CONDUCCIÓN Se crean alianzas y se establecen acuerdos colaborativos con los distintos representantes del sector salud para la implantación de la política y programas de salud.
Se crean alianzas interagenciales para la implantación de política y programas de salud.
Capacidad de negociación para la movilización de recursos para el cumplimiento de la política de salud.
Desarrollo y consolidación de programas de salud a nivel de la comunidad.
Medimos pero no evaluamos para promover cambios en la toma de decisiones. Las intervenciones se dan en función de crisis y por las presiones de los distintos grupos de presión del país.
5. PUERTO RICO Regulación Se cuenta con un amplio marco legal que garantiza el acceso , la equidad y la participación. La AS cuenta con entes regulatorios que le son propios y externos.
Acredita y certifica las instalaciones de salud tales como laboratorios farmacias, hospitales, centros de diagnóstico y tratamiento, hospicios, casas de salud entre otros.
Certifica negocios de alimento, calidad del agua, leche fresca.
Se regulan efectivamente los medicamentos, equipamientos tecnologías, ambiente y profesionales de la salud.
6. PUERTO RICO Regulación Contamos con reglamentación para el uso efectivo de los fondos asignados.
Contamos con los recursos para hacer cumplir la reglamentación (leyes, penalización, sanciones).
Existen convenios de la AS con agencias reguladoras externas.
Como parte de la reglamentación se cuenta con recursos para el monitoreo que garantiza el cumplimiento.
No contamos con la capacidad para y fiscalizar y controlar la disponibilidad de recursos humanos y garantizar su suficiencia.
Contamos con mecanismos para una fiscalización con un alto grado de transparencia mediante vistas administrativas.
9. PUERTO RICO ASEGURAMIENTO
La Administración de Seguros de Salud (ASES) coordina y administra tres tipos de seguros de salud:
PLAN DE SEGURO DEL GOBIERNO (PSG)
2. MEDICARE PLATINO
3. SEGUROS PÚBLICOS
10. PUERTO RICO ASEGURAMIENTO
PLAN DE SEGURO DEL GOBIERNO (PSG)
Ofrece cubierta básica la cual incluye servicios médicos hospitalarios, medico quirúrgicos, obstetricia-ginecología,
ancilares, laboratorios, radiología, emergencias, dentales,
educación en salud y servicios preventivos.
Ofrece una cubierta especial de alto riesgo como
cáncer o niños con necesidades especiales.
Cubierta de salud mental,que incluye hospitalización, servicios de abuso de substancias, consultas medicas entre otros.
Cubierta de medicamentos.
11. PUERTO RICO ASEGURAMIENTO 2. MEDICARE PLATINO
Requisito de la reglamentación federal para proveer cubierta de
medicamentos y modelo de cuidado coordinado a los beneficiarios
de medicare que tengan la parte A y B y sean elegibles al
Programa de Asistencia Medica. La Administración de Seguros de
Salud ha contratado organizaciones de servicios de medicare con
una prima que incluye: beneficios de la cubierta básica y especial
del PSG no contemplados en los productos aprobados por el
Centro de Servicios de Medicare y las organizaciones de
medicare.
3. SEGUROS PÚBLICOS
Empleados públicos como la policía y pensionados del sistema de
retiro del gobierno pueden tener acceso al PSG con aportaciones
Gubernamentales.
12. PUERTO RICO ASEGURAMIENTO
Prestación de Servicios
Bajo el PSG existen dos modalidades:
Contratación Directa
2. Modelo Regional de Servicios Integrados
13. PUERTO RICO ASEGURAMIENTO
Prestación de Servicios
Contratación Directa
ASES asume el riesgo de la cubierta especial y contrata un tercero para procesar el pago de reclamaciones;
Provee una red de apoyo de servicios médico hospitalarios que las organizaciones de salud no puedan proveer. El riesgo de la cubierta básica lo cubre la organización.
14. PUERTO RICO ASEGURAMIENTO
Prestación de Servicios
2. Modelo Regional de Servicios Integrados
Red de proveedores.
Red de servicios y programas de salud del estado y municipales.
Red secundaria de apoyo del Managed Care Organization (MCO)
y el TPA.
Póliza de Reaseguro para garantizar el maximun liability del
Gobierno de Puerto Rico.
Integración de la salud física y mental de los beneficiaros de PSG.
15. PUERTO RICO Financiamiento Administración de Seguros de Salud (ASES)
Presupuesto publico asignado: 1.4 billones
68% Fondo General del Gobierno de Puerto Rico
14% Aportaciones del Gobierno de los EEUU
11% Aportaciones del Municipio
7% Otras Aportaciones (policía y Departamento de Hacienda)
16. PUERTO RICO Financiamiento Reasegurar – aggregate stop loss
Detener la pérdida en cierto nivel ($pmpm)
El riesgo sobre ese limite lo asume un asegurador
Utilizar el mismo TPA (que es asegurador) para reasegurar los excesos de manera que contribuyan al control de gastos
La intención es poder mantener el gasto dentro de lo presupuestado
17. PUERTO RICO Financiamiento Reaseguro
18. PUERTO RICO Armonización de Servicios
19. PUERTO RICO Gracias!
