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及早干预 赢在起点

及早干预 赢在起点. ——IGT 的防治策略. 航天中心医院 永定路社区卫生服务中心 李 月. 目录. 应该干预 IGT 吗？ 如何干预 IGT ？ 如何有效识别 IGT ？. 定义. IGR 血糖调节受损 ( 即糖尿病前期 ) ， 它包括 IGT (impaired glucose tolerance) 糖耐量减低 IFG （ impaired fasting glucose) 空腹血糖受损. IFG 和 IGT: 血糖调节异常的中间状态. DM. DM. IGT. 正常血糖. IGR. IFG. 空腹血糖 mmol/l. 7.0.

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及早干预 赢在起点

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Presentation Transcript

  1. 及早干预 赢在起点 ——IGT的防治策略 航天中心医院 永定路社区卫生服务中心 李 月

  2. 目录 应该干预IGT吗？ 如何干预IGT？ 如何有效识别IGT？

  3. 定义 • IGR血糖调节受损(即糖尿病前期)，它包括 • IGT (impaired glucose tolerance)糖耐量减低 • IFG（impaired fasting glucose)空腹血糖受损

  4. IFG和IGT:血糖调节异常的中间状态 DM DM IGT 正常血糖 IGR IFG 空腹血糖 mmol/l 7.0 <6.1 <5.6 负荷后2小时血糖 mmol/l 11.1 7.8 Diabetes care 2005;28(1):S37~S42

  5. 自然病程 致残 死亡 糖尿病 IGT IFG IGR 正常 糖耐量 病因 血 管 损 害 IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量异常 IGR：血糖调节受损

  6. 近22年我国糖尿病前期患者人数增加23倍 15.5% 检测了空腹血糖和负荷后2小时葡萄糖水平 患病人数为1.48亿 糖尿病前期患病率(%) IFG:2.7% 年份 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010 YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.

  7. 糖代谢异常患者随处可见 每10个中国人中就有1位糖尿病前期患者 每5例冠心病患者中有4位合并糖代谢异常 每10例高血压患者中有6位合并糖代谢异常 中国现有糖尿病前期患者1.48亿 IDF.Global Diabetes Plan2011-2021. Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-1011. Da-Yi Hu, et a. European Heart Journal 2006;27:2573-2579. 王鸿懿等.北京大学学报.2007;39(6):603-6.

  8. 问题一： 谁升高了中国人的血糖？

  9. 影响糖尿病进展的因素 • 生活方式改变 • 瘦弱——肥胖 • 体力劳动——静坐 • 蔬菜、粗粮——摄入高脂、高热量食物、精米等 • 人口老龄化 • 工业化进展：污染 • 遗传易感性

  10. 高GI饮食显著升高餐后血糖 130 高GI饮食 低GI饮食 120 110 血糖浓度(mg/dl) 100 90 80 70 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 时间(分) Solomon TPJ, et al. Am J Clin Nutr 2010;92:1359–68.

  11. IGT患病率随年龄增加而增加 增长40岁，单纯IGT患病率增加3-4倍 IGT患病率(%) DECODE. Diabetes Care. 2003;26:61–69.

  12. 汉族人的易感基因与β细胞功能降低有关 针对中国汉族人群的大规模2型糖尿病全基因组关联研究成果 CDC一项调查显示：中国人群2型糖尿病遗传机理或有别欧美 首次在汉族人中发现了两个新的2型糖尿病基因易感位点RASGRP1-rs7403531和GRK5-rs10886471 这两个新位点的危险等位基因还分别与糖化血红蛋白水平的升高和β细胞功能指数（HOMA-B）的降低有显著的关联关系 http://www.chinacdc.cn/mtdx/mxfcrxjbxx/201209/t20120921_69386.htm

  13. 问题二： 中国人糖代谢异常患者的特点？

  14. 中国糖尿病前期患者餐后血糖升高比例高达83% 2007-2008年全国调查研究：糖尿病前期患病人数 以餐后血糖升高为主的IGT和IGT+IFG比例高达83% 男性 女性 1999年WHO诊断标准：I-IFG(单纯空腹血糖受损)：空腹血糖≥110 mg/dl(6.1 mmol/L)且<7.0 mmol/L，并且餐后2 h血糖<140 mg/dl(7.8 mmol/L)。 I-IGT(单纯糖耐量受损)：空腹血糖<110 mg/dl(6.1 mmol/L)，并且餐后2 h血糖≥140 mg/dl(7.8 mmol/L)且<200 mg/dl(11.1 mmol/L)。 ADA则将6.1mmol/L这一切点下调至5.6mmol/L. Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 ;362(12):1090-101.

  15. IGT阶段β细胞功能丧失70%–80% 肥胖 运动量下降 遗传因素 胰岛素抵抗 胰岛素分泌代偿性增加 正常糖耐量 胰岛素分泌失代偿，β细胞功能丧失70%–80% 胰岛素抵抗持续存在 β细胞分泌不足 IGT β细胞功能进一步下降 T2DM James WP. Obes Rev 2008;9(suppl 1):6 –13. Diabetes 2009;58:773–795.

  16. IGT阶段仅仅是血糖升高吗？ 问题三：

  17. 20年后93%的患者进展为2型糖尿病 一项对IGT确诊人群进行生活方式干预的随机对照试验 100 对照 92.8% 干预 90 80 70 60 50 进展为2型糖尿病的百分比(％) 40 30 20 6年干预风险的危险比：0.49(95%CI 0.33-0.73) 20年随访的危险比：0.57(95%CI 0.41-0.81) 10 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 随访时间(年) Li Guangwei, et al.Lancet.2008;371:1783–89.

  18. IGT阶段大血管病变就已经开始 IGT 糖尿病 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 血糖水平 微血管并发症 大血管合并症 Janka HU. Fortschr Med 1992;110:637–41.

  19. 餐后高血糖加重内皮功能失调， 促进动脉粥样硬化的发生进展 餐后高血糖 内皮功能失调 粘附分子表达 Ⅶa 因子活化 血栓形成 氧化应激 LDL氧化 甘油三酯升高 动脉粥样硬化 中餐 晚餐 早餐 Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16. Epub 2002 Nov 7.

  20. 荟萃分析IGT阶段心血管事件危险显著增加 20％ 启示：预防大血管事件的战线应前移至IGT阶段 IGT与心血管事件之间的关系 0.25 1 1.5 2 2.5 5.5 0.5 *:该研究仅用餐后2小时血糖判定IGT。其他研究使用餐后2小时和空腹血糖判定IGT. Ford ES, et al.J Am Coll Cardiol. 2010 Mar 30;55(13):1310-7.

  21. DECODE和DECODA研究:餐后2h血糖是心血管疾病和全因死亡率更有力的预测因子DECODE和DECODA研究:餐后2h血糖是心血管疾病和全因死亡率更有力的预测因子 CVD死亡率风险比 ≤3.0 已知 糖尿病 ≥7.0 6.1-6.9 4.6-6.0 <4.5 3.1-6.5 6.6-7.7 7.8-10.0 10.1-11.0 ≥11.1 3.5 全因死亡率 CVD死亡率 3.0 DECODA(N=6,817) 2.5 2h餐后血糖(mmol/L) 空腹血糖(mmol/L) 全因死亡率，P<0.001 CVD死亡率， P<0.001 全因死亡率，P=0.81 CVD死亡率，P=0.83 2.0 多因素分析比 1.5 1.0 0.5 0 <6.1 6.1-6.9 ≥7.0 <7.8 7.8-11.0 ≥11.1 空腹血糖(mmol/L) 校正后餐后2h血糖 2h餐后血糖(mmol/L) 校正后FPG DECODE. Diabetes Care. 2003;26:688-96. Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94.

  22. 2011年IDF公布糖尿病患者餐后血糖管理指南： • 餐后和负荷后高血糖均与糖尿病患者以下因素独立相关： • 大血管疾病 [1+级证据] • 视网膜病变 [2+级证据] • 癌症[2+级证据] • 老年2型糖尿病患者认知功能损害 [2+级证据] • 颈动脉内中膜厚度增加[2+级证据] • 心肌血容量和心肌血流的减少[2+级证据] • 氧化应激，炎症以及内皮功能障碍[2+级证据] 推荐：餐后高血糖有害，需要控制 2011 Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes

  23. 问题四： IFG是否与IGT同等重要？

  24. IGT较IFG更能有力预测糖尿病发生风险 IGT N=607 IFG N=266 386 73 116 45 32 103 77/297 26% 117 103/297 35% 糖尿病发生人数：297例 所有患者分别以IFG或IGT或低血糖治疗作为预测因子在1992年的糖尿病发生情况 • 一项纵向人群为基础的研究，使用口服糖耐量检测调查1987-1992年的糖尿病患病情况。共纳入3717例患者，在1987年初共纳入3229例非糖尿病患者。到1992年，共297例患者发展成为糖尿病 Shaw JE, et al.Diabetes Care. 1999;22:399-402.

  25. The Funagata Diabetes Study IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是 累积生存率 0 2 4 5 7 0 2 4 5 7 1 3 6 1 3 6 观察时间(年) 观察时间(年) 研究对象为40岁以上的居民2651名 Diabetes Care. 1999 Jun;22(6):920-4.

  26. FPG与PPG比较

  27. 小结 • 中国糖代谢异常患者的特点 • IGT患病率随年龄增加而增加 • IGT人群占80%以上 • β细胞功能较差 • 不干预的后果 • 随着时间推移，20年后93%的IGT患者会发展为糖尿病 • IGT阶段CV风险增加20% • 一旦发生CV疾病，致死率、致残率高，经济负担沉重

  28. 目录 应该干预IGT吗？ 如何干预IGT？ 如何有效识别IGT？

  29. 国内外研究表明：生活方式干预可降低IGT患者2型糖尿病发生风险国内外研究表明：生活方式干预可降低IGT患者2型糖尿病发生风险 芬兰糖尿病预防 研究(DPS)；糖尿病预防计划(DPP)；印度糖尿病预防 计划(IDPP)； American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.

  30. 中国大庆研究：强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险中国大庆研究：强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险 糖尿病累积发生率 100 对照组 93% 干预组 80 P<0.06 80% 60 66% 百分比(%) 患者例数(%) 40 43% 20 0 0 2 4 6 8 10 14 20 16 18 12 随访时间(年) 每个积极干预组的发病率较对照组均有40％降低 大庆研究20年随访结果糖尿病累积发病率：干预组<对照组 Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9. Diabetes Care 1993:16.150-156

  31. 大庆人群6年强化饮食干预后仍有半数发展为DM 1986-1992年6年间有49.6%的IGT人群恶化为DM 糖尿病人年发病率 即使IGT人群全部能够接受强化生活方式干预，也有一半左右的糖尿病发病风险依然存在，仅生活方式干预是不够的！ 潘孝仁等. 中华内科杂志. 1995;34(2):108-112.

  32. 生活方式干预——知易行难 男性吸烟者成功戒烟率10.7% 居民家庭人均每日食盐摄入量 10.6克 18 岁及以上饮酒者过量饮酒的比例26.5% 调查对象基本情况： 本次调查样本共计98658人，其中男性45143人，占45.8%，女性53515人，占54.2%；城市38928人，占39.5%，农村59730人，占60.5%。 18岁及以上居民经常锻炼的比例11.9% 居民家庭人均每日烹调用油摄入量 49.1克 18 岁及以上居民从不锻炼的比例83.8% 经常锻炼：每周至少3次、每次至少10分钟业余锻炼 2010年全国疾病监测地区（DSPs）慢性病及危险因素监测主要结果 中国疾病预防控制中心.  2010年全国疾病监测地区(DSPs)慢性病及危险因素监测主要结果

  33. 即使发展为DM患者，生活方式干预控制率仍低 运动锻炼 饮食控制 2010年8至10月，收集全国26个城市181家医院血糖未达标的2型糖尿病患者进行问卷调查，调查未达标患者的血糖水平、生活方式干预、血糖监测、药物使用情况等，得到资料比较完整的问卷3861份，分析患者未达标原因。 陈名道，潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志. 2011;27(8):625-30.

  34. 国内外共识指南推荐生活方式干预不够时应积极采取药物干预国内外共识指南推荐生活方式干预不够时应积极采取药物干预 《IDF2型糖尿病预防共识》： 当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，采取药物干预措施。 《AACE糖尿病临床实践指南》 ： 生活方式治疗基础上加用药物治疗可有效延缓高危人群进展为糖尿病。 《ADA糖尿病治疗指南》 ： 药物治疗可延缓IGT患者2型糖尿病进展。 《中国2型糖尿病防治指南》 ： 在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂，TZDs，二甲双胍与TZDs联合干预以及减肥药物奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性 1. Alberti KG, et al. Diabet Med. 2007;24(5):451-63. 2. Handelsman Y, et al. Endocr Pract. 2011 Mar-Apr;17 Suppl 2:1-53. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S11-63. 4.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2010.

  35. 2012ADA糖尿病标准诊疗指南更新推荐：强调IGT的药物预防2012ADA糖尿病标准诊疗指南更新推荐：强调IGT的药物预防 IGT，IFG或A1C 5.7％～6.4％的患者 • 特别是BMI＞35kg/m2 • 年龄<60岁 • GDM的妇女 可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病 American Diabetes Association.Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S11-63. 

  36. 药物干预降低糖尿病发病风险

  37. 药物干预降低糖尿病发病风险

  38. 药物对降低DM及CV风险的评价 American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61. Chiasson JL, et al. Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):1463-76. DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. DeFronzo RA, et al. N Engl J Med. 2011;364(12):1104-15. The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

  39. 目录 应该干预IGT吗？ 如何干预IGT？ 如何有效识别IGT？

  40. 2012 IDF全球2型糖尿病管理指南： 分层推荐 此次指南是在2005年版2型糖尿病指南的基础上修订而成，针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡这一问题，将指南分为三种推荐级别： 2012.INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,Clinical Guidelines Task Force.

  41. 糖尿病的筛查和诊断 管理指南指出应加强血糖筛查项目 要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑 2012.INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION,Clinical Guidelines Task Force.

  42. 中国被推荐的糖尿病高危筛查量表 最佳切点为5分 周海翔.纪立农等.中华糖尿病杂志.2010:45-6

  43. 心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识 2012年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家组发布《心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识》 中华内科杂志.2012;51(7):574-8.

  44. 共识推荐：高危人群应筛查糖代谢情况 • 建议：如心内科患者符合下列任何条件之一，应进行血糖代谢异常的进一步筛查： • 年龄≥45 岁 • 超重(腰围男性≥85 cm、女性≥80 cm或BMI≥24 kg/m2) • 糖尿病家族史 • 妊娠糖尿病史 • 曾被诊为IGR（IGT或IFG） 中华内科杂志.2012;51(7):574-8.

  45. 共识对血糖筛查切点的选择 • 切点选择： • FPG：≥5.6 mmol/L行OGTT筛查 • HbA1C：HbAlc≥5.7%行OGTT • 筛查方法： • 建议利用简易OGTT．将其作为心内科早期发现糖代谢异常的主要筛查手段 • 简易OGTT方法： • 一步法：口服葡萄糖75mg后，120min检测血糖 • 两步法：口服葡萄糖75mg后，120min检测血糖，服前和服糖后各测一次 中华内科杂志.2012;51(7):574-8. 中国糖尿病杂志.2012；20(1):S1-36.

  46. 糖尿病的预防应从血糖筛查开始 • 有糖调节受损史； • 年龄≥4 5岁； • 超重/肥胖； • 2型糖尿病患者的一级亲属； • 有巨大儿生产史，妊娠糖尿病史; • 高血压患者 • 血脂异常心脑血管疾病患者; • 有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者; • BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者; • 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者; • 静坐生活方式 全体人群 高危人群 • 超重/肥胖： B M I ≥ 2 4 kg/m2，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm ；巨大儿：出生体重≥4kg；高血压：血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗；血脂异常：HDL-C≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗; 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010.

  47. OGTT:能够更早更多发现高血糖 糖耐量低减 空腹血糖受损 2型糖尿病 正常血糖 中国心脏调查 仅检查空腹血糖漏诊80％ 欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2/3 100 100 80 80 60 60 人群比例 (%) 漏诊 人群比例(%) 漏 诊 漏诊 漏 诊 40 40 20 20 0 0 空腹血糖 OGTT 空腹血糖 OGTT 空腹血糖 OGTT 空腹血糖 OGTT 急诊入院 择期入院 择期入院 急诊入院 空腹血糖受损：采用6.1mmol/L标准 Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:1880–90. Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.

  48. 总 结 我国IGT患者日益猛增，危害严重 干预IGT可降低DM及CV风险 干预IGT的要点应注重患者特点，生活方式干预有效，必要时药物干预 糖尿病高危人群应采用OGTT筛查

  49. 谢谢！

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