Антибиотики. Взгляд интенсивиста (о наболевшем)

1. …правды, правды ищи... (Библия, Второзаконие,16:20) Антибиотики.Взгляд интенсивиста(о наболевшем) Орешников Евгений Витальевич 08.12.2011

2. Антибиотикотерапия • Антибиотикотерапия – лечение вызванных микроорганизмами инфекционных заболеваний лекарственными препаратами, избирательно действующими на эти микроорганизмы • Эмпирическая и этиотропная терапия • Цель терапии – эрадикация возбудителя заболевания

3. Микробиологические результаты антибиотикотерапии- чего хотим? • Эрадикация (элиминация) • Исчезновение возбудителя на фоне лечения • Персистирование • Повторное выделение первоначального возбудителя на фоне лечения • Колонизация • Выделение новых микроорганизмов на фоне лечения без клинических признаков инфекции • Суперинфекция • Выделение новых микроорганизмов при клиническом рецидиве инфекции

4. Две задачи Тактическая – вылечить конкретного больного Стратегическая – предупредить формирование полирезистентной микрофлоры (иначе вылечишь одного, а умрут многие! В том числе медики!) «Больница – идеальная чашка Петри для выращивания резистентной флоры»

5. Три тактики антибиотикотерапии • Эскалация • Деэскалация • Рестрикция

6. Что решает антибиотикотерапия? • Спасает жизнь. Не больше – не меньше… • Позволяет обойтись без замещения витальных функций, сэкономить кучу сил и средств на вентиляции, инотропной поддержке, гемофильтрации, ЭКМО, селективной ЛПС-сорбции… • Позволяет сократить сроки лечения…

7. Что решает антибиотикотерапия? • Позволяет успешно «снять» диагноз аутоиммунного или системного воспалительного заболевания, «артрита», «васкулита» - снять пациента с глюкокортикоидов, цитостатиков, вылечив раз и навсегда! • Позволяет справиться с инфицированием потенциально смертельных повреждений естественных барьеров – кожи, слизистых и т.п. (синдром Лаелла, ожоги) • И еще многое другое…

8. Какой антибиотик применить? • Нужный в данном конкретном случае • Действующий на имеющуюся в данном случае наиболее вероятную или уже вполне определенную микрофлору • Обладающий максимальной эффективностью при данной ситуации • Имеющийся в достаточном количестве для проведения полноценного курса

9. Моно- или комбинированная терапия? • Очень спорно… • Рациональная комбинация всегда тем лучше, чем «изобретательнее» микроб! • Если комбинированная – нужен синергизм! • Минимум – защитить основной, ведущий в комбинации антибиотик от инактивации любого рода, а в идеале – повысить его «боевые» качества!

10. Всегда ли нужна антибиотикотерапия? • Профилактика – только при доказанной пользе. • Лечение – пока не остановлен или устранен инфекционный процесс. • Убрать сразу, как только исчезла жизненная необходимость.

11. Что не заменяют антибиотики? • Асептику. • Нормальный общий уход за пациентом. • Дыхательные фильтры и закрытые системы для санации трахеи, нормальной эвакуации экссудата, мокроты…

12. Что не заменяют антибиотики? • Использование антисептиков - там где возможно (катетеры, имплантируемые системы). • Природные барьеры – кожу,слизистые, сфинктеры, глотание, кашель и т.п.

13. Как правильно применять? • Безотлагательно! В первую очередь! Каждый час задержки – рост вероятности умереть на 8% (Один «неженатый юноша» 5 лет назад посчитал и опубликовал…). • Опираясь не на привычку или удобство, а на фармакокинетику и фармакодинамику!

14. Как правильно применять? • Не перекладывая ответственность на консультантов, медсестер! • В эффективных дозах! • Учитывая анамнез! Особенно фарманамнез! - Какие антибиотики использовал последние 3 месяца?

15. Повседневные ошибки • Использование «дешевых» безымянных дженериков – экономия «на спичках» • «Экономное» использование заведомо низких доз и укороченных режимов.

16. Повседневные ошибки • Использование препаратов без учета тканевой фармакокинетики. • Назначение антибиотиков «чтоб был в листе назначений», «по стандарту». • Назначение всем подряд…надо- не надо…

17. Повседневные ошибки • Подмена эрадикации возбудителя подавлением реакции организма на инфекцию – применение глюкокортикоидов, плазмообмена, гемофильтрации, антицитокиновых антител вместо смены неэффективного антибиотика на эффективный!

18. Повседневные ошибки • «Лечение результатов» лабораторных и инструментальных методов обследования вместо лечения больного! • Лечение «по инструкции» вместо лечения по принципам микробиологии и эпидемиологии

19. Повседневные ошибки • Лечение «модными», «дорогими», «сильными» препаратами. • Старательное забвение «старых», «слабых» препаратов. • Применение для профилактики резервных антибиотиков, допустимых только для лечения жизнеугрожающих инфекций (NDM-1 – возможный результат такого подхода).

20. Повседневные ошибки • Несвоевременная смена неэффективного режима на эффективный жизнеспасающий – никаких 48 или 72 часов в запасе у пациента ОРИТ нет! • Промедление с санацией или контролем очага инфекции.

21. Повседневные ошибки • Коррекция ведущего синдрома вместо адекватной этиотропной антибиотикотерапии! • - Недолго удается и не очень успешно…

22. Повседневные ошибки • Недооценка микробиологических последствий изменения микробного пейзажа в ходе лечения, в т.ч. слепой и упрямый неучет “collateral damage”. • Несвоевременный вызов консультанта:ИТ-проблема «второй пары рук» не только в выполнении манипуляций, но и в принятии ИТ-решений!

23. Повседневные ошибки • Незнание химического строения антибиотика и его побочных эффектов. Например: тетурамоподобный эффект, гиперперистальтика, нервно-мышечный блок, кровоточивость, судороги, гемолиз… • Незнание спектра… →нерациональное комбинирование!

24. Типичный пример… • Ранняя ВАП. Назначено: цефтриаксон 2 или 3 раза в сут+ гентамицин 2 или 3 раза в сут + метронидазол 3 раза в сут… • Почему это возможно? – Персонал не взял в руки хронометр… Не появился толковый экономист! • Что будет, когда возьмет? - 1–2 инъекции одного- двух антибиотиков в сутки… а остальные «капризы» - за Ваши деньги! • Что назначим вместо этого, если не напрасно учились? – эртапенем 1-2 раза в сутки

25. Еще пример… • Community-Acquired Pneumonia – то есть «внебольничная» долевая пневмония с отхождением мокроты, похожей на малиновое желе. • В анамнезе –недели алкоголизации… • Лечение до поступления: алкоголь внутрь.

26. Еще пример… • При поступлении в стационар – стартовая терапия: Эритромицин 0,5 г/сут в/в каждые 6 часов + Цефтриаксон 1г в/в каждые 12 часов • Нарастание лихорадки и одышки, потребности в О2…- «холостой» старт!

27. Еще пример… • Через 12 часов - смена на эртапенем в/в по 1г каждые 12 часов • Регресс лихорадки, одышки в течение суток. • Выздоровление…

28. Эртапенем (напоминание) • Не Антипсевдомонадный карбапенем • Ps.aeruginosa иAcinetobacter природно устойчивы • Активность против Грам(+), Enterobacteriaceae и анаэробов сходна с имипенемом (тиенамом) • Позиционирование: • Тяжелые внебольничные и ранние нозокомиальные инфекции, вызванные Enterobacteriaceae - продуцентами БЛРС Режим дозирования: 1 г 1-2 раза в сутки в/м или в/в

29. Эртапенем в Российских Национальных рекомендациях

30. Благодарю за терпение!