Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010

1. Les syncopes Société de Médecine de DOUAI 14 décembre 2010 Dr EM PRETORIAN CH DOUAI - Cardiologie

2. Epidémiologie • Symptôme fréquent • 3-5% des admissions aux urgences • 1-3% des hospitalisations • récidives nombreuses • deux pics de fréquence : à l’adolescence / après 65 ans • Incidence sous-évaluée • moins de 1 patient sur 3 consulte son médecin • moins de 3% des patients consultent à l’hôpital • Gravité extrêmement variable mais le plus souvent faible liée • soit au risque fonctionnel • soit au risque vital

3. S’agit-il d’une SYNCOPE? • Un examen =INTERROGATOIRE • Est-ce grave? • Un élément =ETAT CARDIAQUE

4. Elpidoforos N Enl J Med 2002;347:878-885

5. Le pronostic des patients est corrélé à l’existence d’une cardiopathie sous-jacente

6. Sémantique floue : MALAISE Déf :état de mal être. Terme approprié : LIPOTHYMIE Déf : faiblesse généralisée avec sensation d’évanouissement imminent

7. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance àdébut rapide, dedurée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’uneperte du tonus posturalavec retour rapide à un état deconscience normalet dû à une baisseglobaleetpassagèredu débit cérébral en dehors d’un traumatisme

8. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une LIPOTHYMIE Ce n’est pas une CHUTE MECANIQUE Ce n’est pas une DROP ATTACK

9. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance àdébut rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA

10. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, dedurée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA

11. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un COMA Ce n’est pas une HYPOGLYCEMIE Ce n’est pas une MORT SUBITE RESUSCITEE

12. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’uneperte du tonus posturalavec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une ABSENCE

13. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état deconscience normalet dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une CRISE COMITIALE*

14. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisseglobaleetpassagèredu débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas un AVC ni un AIT

15. SYNCOPE SYMPTOME défini comme comme une perte de connaissance à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s ’accompagnant d ’une perte du tonus postural avec retour rapide à un état de conscience normal et dû à une baisse globale et passagère du débit cérébral en dehors d’un traumatisme Ce n’est pas une PERTE DE CONNAISSANCE POST TRAUMATIQUE(KO du boxeur)

16. A éliminer encore • Une crise d’épilepsie • Une hystérie

17. Le plus difficile: Confirmer la perte de connaissance Vous voyez-vous en train de tomber ? Vous souvenez-vous exactement de la chute ? Avez-vous essayé de vous rattraper ? • Se méfier des « J’ai du glisser » • Rôle fondamental de l ’ENTOURAGE • Symptômes avant et après la PDC pour le diagnostic différentiel avec l’épilepsie et pour l’orientation étiologique

19. Syncope neuro-médiée Hypotension orthostatique Syncope cardiologique

20. Diagnostic d’orientation et de gravité • 4 éléments clé: • Interrogatoire • Examen clinique • Prise de la TA couché puis debout • ECG 12 dérivations

21. 1. Interrogatoire • TERRAIN : • ATCD de syncopes / lipothymies (fréquence, circonstances) • ATCD de syncope ou de mort subite familiales (notion de maladie rythmique génétique familiale) • cardiopathie connue • pathologies associées • traitements (antiHTA, AA, hypoK, allongeant le QT)

22. 1. Interrogatoire • CIRCONSTANCES : • Facteur favorisant : • Physiologique (toux, défécation, miction…)  ∑ réflexe • Environnemental (chaleur, douleur, émotion, après effort…)  ∑ vagale • Positionnel (rasage, mouvements de la tête…)  SSC • Postural (passage en orthostatisme, station debout prolongée)  hTOS • Prodromes : • Lipothymie, nausées, voile noir, sueurs, pâleur • Palpitations, douleur thoracique  ∑ plutôt cardiaque • Timing de la convulsion (APRES le début de la PDC !!)

23. Y’a un truc que je ne comprends pas…

24. 2. Examen clinique • Cardiopathie sous-jacente? • Souffle cardiaque • Signes d’insuffisance cardiaque • Signes de comitialité (morsure de langue) • Lésions traumatiques la perte d ’urines est un signe de profondeur de la perte de connaissance et de la perte du tonus et non pas un stigmate d’épilepsie

25. Massage SinoCarotidien • Méthode : • en décubitus • pression de 5 - 10 sec à 1mn d ’intervalle sur chaque bulbe • Contre-indiqué si : • souffle carotidien non exploré • ATCD d’AVC/AIT • Contributif si : • pause de plus de 3 sec et/ou chute de la TAs de plus de 50 mmHg + SYNCOPE

26. 3. Prise de la TA • Couché: y a-t-il une hypoTA permanente? • Recherche d’hypotension orthostatique hTOS = baisse de la TAs d’au moins 20mmHg et/ou de la TAd d’au moins 10mmHg dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme

27. 3. Prise de la TA • Hypovolémie (d ’apport ou iatrogène) • Vasodilatation (iatrogène) • Diminution de la sensibilité des récepteurs (âge) • Dysautonomie • Primitive (Parkinson, Shy-Drager) • Secondaire (Diabète, Alcoolisme, IRénC, IHC) • Iatrogène (Tricycliques, Antihistaminiques)

28. 4. ECG Anomalies DIRECTES pouvant expliquer un bas débit d ’origine « fonctionnelle »: Bradycardie • Dysfonction Sinusale • BAV Mobitz II ou Complet • Dysfonction de PM Tachycardie • TSV (plutôt lipothymies) • Torsades de pointe • TV / FV

29. 4. ECG Arguments INDIRECTS pouvant faire suspecter une aggravation transitoire à l’origine des symptômes par le biais: Bradycardie • Bloc bifasciculaire (BBDc + HBAG/HBPG) • Bloc bifasciculaire + PR long • IDM à la phase aiguë Tachycardie • IDM à la phase aiguë (ou séquelle d ’IDM) • QT long ou court • Syndrome de BRUGADA • Dysplasie Arythmogène du VD

30. AUTRES EXAMENS • Echocardiographie: Recherche d ’arguments pour un bas débit d ’origine « organique » (cardiopathie sous-jacente): • RAo • CMH • RM • Myxome de l ’oreillette • Embolie Pulmonaire • Dissection Aortique • Tamponnade • HTAP • Cardiopathie ischémique

31. AUTRES EXAMENS • Tilt Test : Arguments en faveur d’une origine vaso-vagale Négatif, il n’élimine pas le diagnostic N’a pas de valeur pronostique N’a pas d’intérêt dans la surveillance de l’efficacité des traitements

32. Phase de décubitus 10-20mn • Phase d’orthostatisme 70° 20-40mn • Sensibilisation avec TNT SL ou ISUPREL

33. AUTRES EXAMENS • Epreuve d’Effort En cas de syncope d’effort • Coronarographie En cas de suspicion d’ischémie myocardique

34. AUTRES EXAMENS • EEP et SVP : Arguments en faveur d’une origine conductive (EEP - état de la conduction AV) Arguments pour une origine rythmique ventriculaire (SVP - hyperexcitabilité ventriculaire) Négatif, il n’élimine pas le diagnostic

35. AUTRES EXAMENS • Holter rythmique : Cherche à corréler les symptômes avec des anomalies rythmiques (OU PAS) 24h ou événementiel (jusqu’à 21 jours) Rentabilité très importante de l’MEI (moniteur ECG implantable) Autonomie jusqu’à 24 mois

36. 55mm 15mm Bipole 5mm REVEAL Plus™

37. REVEAL Plus™

38. Asystolie

39. TV

40. Torsades de pointes*

41. Rythme sinusal

42. EXAMENS INUTILES Imagerie cérébrale (TDM, IRM) Echo Doppler des vaisseaux du cou Recherche de potentiels tardifs ventriculaires

43. ARBRE DECISIONNEL Interrogatoire, Examen clinique, ECG, Prise de TA Diagnosticétabli Origine inexpliquée Echocardiographie Bas risque ∑ fréquente, traumatisante, handicapante, en situations à risque Risque élevé OUI Tilt Test EEP / SVP NON - - + + STOP MEI Traitement approprié

44. Pour diagnostic: Cardiopathie connue Anomalies ECG Syncope d’effort Syncope traumatisante Mort Subite familiale Récurrences fréquentes Pour traitement: Arythmie responsable objectivée IDM aigu Dysfonction de PM Pathologie CP aiguë Qui hospitaliser?

45. Syncope et Conduite automobile

46. En cas de besoin : C’est GRAVE : C’est URGENT : J’ai besoin d’un coup de main: PIM POM 03.27.94.88.10 Cardiologue référent CH DOUAI 03.xx.xx.xx.xx Cardiologue correspondant