Temporo-mandibuláris ízületi megbetegedések konzervatív kezelése 2.

1. Temporo-mandibuláris ízületi megbetegedések konzervatív kezelése 2. Harapásemelés protetikai módszerekkel Dr. Perényi János SZTE Fogászati és Szájsebészeti Klinika

2. Nevezéktan • Sín: • elmozdult, vagy mozgatható részek rögzítésére szolgáló rugalmas, vagy merev készülék, amelyet sérült részek helybentartására és védelmére is használhatunk. • The Glossary of Prosthetic Terms 1999. • Andrew-splint, Gunning-splint,… • Harapásemelő sín „úgy lelökném a hasamról azt a síndarabot” L.A.

3. Harapásemelő sín Okklúziós készülék Interokkluzális készülék Harapási lemez: Bite plane Nevezéktan

4. Kivehető, mesterséges rágófelszín, amely műanyagból, esetleg fémből készül, A beteg átmeneti jelleggel viseli, Cél a statikus és dinamikus okklúziós érintkezések terápiás célú megváltoztatása, Reverzibilis  szelektív rágófelszín becsiszolás Okklúziós sínek/készülékek

5. Cél: • A TMI és a rágóizmok normál működésének elősegítése, a kóros izomaktivitás mérséklése, a hátsó fogak számára biztosított egyenletes okkluzális érintkezések révén, illetve egyértelmű centrális, vagy terápiás mandibula helyzet biztosításával, • A fogak védelme attrícióval, vagy traumás sérülésekkel szemben

6. Okklúziós sínek/készülékek használatának indikációi • A neuromuszkuláris koordináció javítása • Izomeredetű fájdalom kezelése • Ízületből származó fájdalom kezelése • TM ízületi funkció javítása • Harapási magasság emelése • Valamely állkapocshelyzet egyértelmű rögzítése

7. Okklúziós sínek/készülékek használatának indikációi • Mandibula mozgásmintázatának megváltoztatása • A tervezett okklúzió kipróbálása • Meggyengült rögzítettségű fogak sínezése • Fogakat érő terhelés elosztása (pl.: bruxizmus esetén) • Differenciál diagnosztikai szerep: a feltételelzett okkluzális etiológiai szerep tisztázása

8. Történet: • 1881. Goodwillie TMI arthritis kezelésére Arch. Med. 1881;5 • 1901. Károlyi M. készülék vulkanit-ból, bruxizmus talaján kialakult Pyorrhea alveolaris kezelésére Oesterr. Ungar. Vrtljschr. Zahnh, 1901; 17:279 • Costen 1934

9. Costen beszámolója Ann. Otol. Rhinol: Laryngol: 1934;43:1-15. „ 33 éves hölgybeteg szénanáthával. Szokásos tünetek (tüsszentés, orrfolyás, orrjárat obstrukció) mellett, rendszeres tompa fülkörnyéki fejfájás, amely a pofacsontok területére vetült. A fájdalom napi rendszerességgel jelentkezett és a nap végére súlyosbodott. A jobb fül területére vetülő égő érzés. A tünetek kezdete a 6 hónappal korábban történt alsó nagyőrlő eltávolításával hozható összefüggésbe. 1932.júl.30. Vizsgálat: alsó nagyőrlők mindkét oldalon hiányoznak. Alsó metszők extrém függőleges túlharapással záródnak a felsők mögé. 1933.máj.20. Újbóli instrukciók az állcsont megfelelő pozicionálására 1933.júl.2. Fejfájása teljesen elmúlt és nem tért vissza szénanáthájának újbóli fellángolása során sem”

10. Követelmények az okklúziós sínek/készülékekkel szemben: • Megfelelő retenció és precíz passzív illeszkedés, • Lehető legkeskenyebb és parodonciumot legkevésbé terhelő, anélkül, hogy ez kockáztatná a lemez stabilitását és az okkluzális érintkezéseket • Az általa létrehozott okkluzális változások a végleges restaurációval is legyenek létrehozhatóak, • Ne okozzon semmilyen kóros elváltozást (fokozott caries rizikó, parodontium károsodása, fogmozgathatóság növekedése, ízület morfológiájának megváltozása)

11. Okklúziós készülékek/sínek osztályozása az indikáció alapján Lotzmann 1999 • Izomtónus helyreállítása, neuromuszkuláris koordináció javításaRelaxációs sínek, harapási magasságot növelő sínek (harapás emelők), • Az állkapocs terápiás helyzetének biztosítása, az ízületet érő terhelés csökkentése (dekompresszió)  Repozíciós sínek, dekompressziós sínek, harapási magasságot növelő sínek (harapás emelők)

12. Okklúziós készülékek/sínek osztályozása az indikáció alapján Lotzmann 1999 • Az okklúziós terápia kezdeti fázisában megállapított optimális állkapocshelyzet rögzítése, a legkedvezőbb centrális helyzet és excentrikus mozgásmintázatok keresése a végleges restauráció elkészítését megelőzően Stabilizációs sínek, dekompressziós sínek

13. Kell-e pótolni hiányzó támasztó zónát? Kell-e helyettesíteni, vagy korrigálni a beteg frontfog vezetését? Alsó, vagy felső fogívre?

14. Rágóizmok tónusának helyreállítása, Okklúziós erők egyenletes elosztása, Valamennyi felső, vagy alsó fogat beborítja, Egyszerre létrejövő, egyenletes érintkezések a premoláris, moláris területen, Relaxációs sín(Michigan splint Ramfjord&Ash 1966)

15. Metszőfog- és szemfog-vezetést szimuláló padka, Többszörös módosítást, korrekciót igényel az izomtónus változása miatti megváltozott állkapocshelyzet miatt, Okkluzális felszíne viszonylag sima = pontszerű érintkezések Terápiás hatása: Korai érintkezések (centrális, excentrikus) eliminálása, Támasztó zóna hiánya esetén, pótlása, Relaxációs sín(Michigan splint Ramfjord&Ash 1966)

16. A funkcionális terápia (fizikoterápia, TMI sebészet, orthognath sebészet) során létrehozott új mandibulo-maxilláris viszony rögzítése, A végleges restauráció elkészülte előtt 4-6 hétig kipróbálhatjuk az új állkapocs-helyzetet, Okkluzális felszínén az antagonista fogaknak megfelelően mély benyomatok = egyértelműen meghatározott okklúzió, Egész nap viselni kell, Legtöbb esetben metszőfog- és szemfog-vezetés szimulálása, Stabilizációs sín

17. A részlegesen, vagy teljesen diszlokálódott diszkusz repozíciójára szolgál, Stabil interkuszpidáció, amelyet a „terápiás” állkapocshelyzetben alakítunk ki – az a lehető leghátsóbb és legfelsőbb fejecshelyzet, amikor még éppen normál pozicionális viszony van a fejecs és a korong között, minden esetben előrébb mint a beteg habituális IKP-ja Repozíciós lemez

18. Egész nap viselni kell, hogy megelőzzük a fejecs retrodiszkális szövetekre való visszacsúszását A terápiás helyzetet határozott és egyértelmű interkuszpidációval - tartó csücskök számára kialakított benyomatok - biztosítjuk, Lingvális sánc segítségével megakadályozhatjuk a mandibula kóros helyzetbe való hátracsúszását Ha a korong már hosszabb ideje diszlokálódott és a retrodiszkális szövetek jól adaptálódtak nem indikált ilyen lemez készítése Repozíciós lemez

19. Vertikalizációs lemez – harapási magasságot megemelő lemez • Nem megfelelő fizikai harapási magasság emelésére • Egész nap kell viselni • Kipróbálható, hogy a neuromuszkuláris rendszer képes-e adaptálódni a tervezett, új fizikai harapási magassághoz, mielőtt az okklúzióban irreverzibilis változtatásokat hajtanánk végre

20. Vertikalizációs lemez – harapási magasságot megemelő lemez • A fizikai harapási magasságot, a mandibula fiziológiai harapási magasságában mért interokkluzális térköz nagyságától függően 1, vagy több kisebb lépésben emeljük

21. Vertikalizációs lemez – harapási magasságot megemelő lemez

22. Puhán maradó akrilátból készülő lemez • tejfogazatú és vegyes fogazat • ideiglenes lemezként akut esetekben • teljes kivehető pótlásra, vagy implantátumokon elhorgonyzott rögzített fogpótlásokra

23. Anterior bite plane • Hawley lemez, Sved lemez, Dessner lemez • legfeljebb 8-10 órát szabad viselni naponta

24. NTI-tss

25. Harapásemelés protetikai módszerekkel

26. Fizikai harapási magasság • A mandibula és a maxilla egy egy pontja között mért távolság amikor a fogak IKP-ben záródnak • Növelhetjük: A fogak morfológiájának, a fogak helyzetének módosításával • Csökkenthet: …, vagy az alveoláris gerinc sorvadás miatt.

27. Mélyharapás: • Kóros mértékben csökkent, a funkció szempontjából hátrányos fizikai harapási magasság. A függőleges túlharapás nagyobb mint 8 mm.

28. Mélyharapás típusai: 1.genuin/alkati:serdülõkorig, a fogazat kialakulása során létrejövő mélyharapás2.szerzett = süllyedt harapás:a fizikai harapási magasság eredetileg normális volt, csak később a fogváltás befejezése után csökkent.3. genuin mélyharapás és harapássüllyedés kombinált formája.

29. protetikai szempontból mélyharapás: ha IKP-ban az alsó és felső állcsontok közötti távolság olyan csekély, hogy nincs elegendő hely a fogmű elkészítéséhez. • teljes harapássüllyedés, • részleges harapássüllyedés.

30. harapássüllyedés következményei • mandibula helyzet változik, • archarmónia, rágófunkció, beszédfunkció romlik.

31. Harapásemelés javallatai és céljai: 1. Mandibula-emelő izmok optimális működésének biztosítása, 2. Mandibula kényszerhelyzetének/ a rágófelület kopása következtében létrejövő élharapás megszüntetése, 3. Rágófelszín rekonstrukciója/ új okklúziós felszín kialakítása,

32. Harapásemelés javallatai és célja: 4. Protetikai hátrányok megszüntetése, 5. Fonetikai zavar megszüntetése, 6. Esztétikai hátrány megszüntetése, 7. Angulus infectiosus megelőzése, 8. Nyelv beharapásának megszüntetése.

33. Az aktuális harapási magasság értékelése • A hátsó támasztó zóna fogainak rágófelszíne alapján

34. A harapásemelés mértéke: • anamnézis, Rtg - teleröntgen, tanulmányi minta alapján, • az interokkluzális térköznek megfelelően: erősen kiszélesedett interokkluzális térköz esetén sem lehet 4,5-5 mm-nél nagyobb.

35. A harapásemelés fázisai: • Diagnosztikus wax-up: artikulátorba gipszelt gipszmintákon, • ideálisabb korona hossz- szélesség arány kialakítására, • A klinikai korona hosszát növelhetjük mind incizális, mind apikális irányban, feltéve, hogy a biológiai szélességet nem veszélyeztetjük.

36. A harapásemelés fázisai: • ideiglenes harapásemelés (koronák, hidak, harapásemelő lemez) 3-6 hónapig • fokozatos harapásemelés (kezdetben csak kis mértékben emelünk, majd 2-3 hetenként önkötő akrilátot rétegezve az okkluziós felszínre 0,5 mm-ként tovább emelünk. - könnyebb alkalmazkodás.