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K. Hager Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie

Diagnose, Prävention und Therapie des postoperativen Psychosyndroms und des Delirs im Alter 04.05.2011, 3. Medizinisch-Psychiatrisches Colloquium, Hildesheim. K. Hager Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH. Objectives. Allgemeines

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K. Hager Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie

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  1. Diagnose, Prävention und Therapie des postoperativen Psychosyndromsund des Delirs im Alter04.05.2011, 3. Medizinisch-PsychiatrischesColloquium, Hildesheim K. Hager Klinik für Medizinische Rehabilitation und Geriatrie Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH

  2. Objectives • Allgemeines • Häufigkeit, Verlauf • Klinik (Symptome, Diagnose, Screening) • Ursachen • Prävention • Therapie • weitere Aspekte • Literaturstellen: • Zahlen in Klammern: Literaturstellen aus: Hager, K.: Was gibt es Neues bei postoperativen Vigilanzsstörungen / bei der Prophylaxe des postoperativen Delirs? • oder aufgeführt • Frau S.K. Inouye hat zum Delir allgemein viel publiziert, z.B. 2009 unter: http://focus.psychiatryonline.org/cgi/reprint/7/1/53

  3. Allgemeines Postoperatives Delir (POD, PD) • „postoperative delirium“ (POD)  ICD 10, DSM IV  „postoperative cognitive dysfunction“ (POCD)  kogn. Testung andere Ausdrücke für das Delir • Durchgangssyndrom • Psychosyndrom (siehe Titel) • akutes hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) • akuter Verwirrtheitszustand • acute brain failure, acute brain syndrome • akuter exogener Reaktionstyp (Bonhoeffer, 1908) • körperlich begründbare Psychose (Schneider, 1948) • …

  4. Delir? - schon lange bekannt Allgemeines De-lira (lat.) „aus der Furche sein“: Irresein Hippocrates zum Thema: „…Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis („Phrenitis“) und akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten mit den Händen in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfen und Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig, im Grunde tödlich“ (aus einem Vortrag von Gutzmann)

  5. Postoperatives Delir (POD) • 118 Patienten 75 Jahre oder älter • ohne schwere kognitive Einschränkungen präoperativ • größerer elektiver abdomineller Eingriff • postoperatives Delir bei 28 Patienten (24%). • Multivariante Analyse: • ASA-Status 3-4 (P = 0,02), eingeschränkte Mobilität (timed get up and go-Test score >20 Sekunden) (P = 0,009) und postoperative Tramal Gabe (P = 0,0009) waren Risikofaktoren für das PD. • Sterblichkeit:14% bei den 28 Patienten mit PD und 3.3% bei 90 Patienten ohne PD (P = 0,051). • 62.5% überlebenden Patienten mit PD und 32% überlebenden Patienten ohne PD wurden in eine Geriatrische Rehabilitationseinheit (P = 0,007) verlegt. Brouquet et al., Ann. Surgery, 10.03.2010

  6. Allgemeines Delir in der Geriatrie Die gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen („I“-Syndrom, „geriatric giants“) ist z.B.: • Instabilität „Sturzkrankheit“ • Immobilität • Intellektuelle Veränderung Demenz, Delir • Inkontinenz ein „Notfall“ in der Geriatrie • potentiell lebensbedrohliche Ursache • potentiell lebensbedrohliche Folgen (z.B. Stürze)

  7. Allgemeines Delir in der Geriatrie • Keine plötzliche Veränderung des Bewusstseins ist normal – auch nicht in hohem Alter! • “Ein bißchen verwirrt” ist auch im Alter ein bißchen zu viel - besonders, wenn es neu/akut aufgetreten ist (zit. n. Gutzmann). • Im Alter ist das Delir oft „multifaktoriell“. • Mitunter geht die akute Verwirrtheit der klinischen Manifestation der Ursache voraus!

  8. Häufigkeit Inzidenz des POD • Delirinzidenz bei verschiedenen Operationen • insgesamt: 10 – 60% (5) 20 – 80% (9) • abdominalchirurgische Eingriffe 24% (6, 31) • hüftchirurgische Eingriffe 45% (7) • alte Patienten -73% (48) • nach Op. eines grauen Stars <5% • Vergleich mit anderen postoperativen Komplikationen • 0.1% tödliche Lungenembolien innerhalb von 3 Monaten nach einer Hüftoperation • 1% signifikante Wundinfektionen nach elektiven Hüft- und Knieoperationen (und: Marcantonio 2000, Gustafson 1988, Geerts 2004, Nicolaides 2001, Gillespie 2000, Schneider 2002, NICE 2010, Gaine 2000 Douketis 2002)

  9. Häufigkeit Delir - die häufigste postoperative Komplikation Das postoperative Delir ist die häufigste Komplikation nach chirurgischen Eingriffen. Das Delir ist die häufigste psychiatrische Diagnose auf Intensivstationen.

  10. Verlauf POD - zeitlicher Verlauf • Auftreten bis zum dritten Tag nach der Operation • am häufigsten am zweiten postoperativen Tag • Dauer im Mittel sieben Tage • kürzere und längere Verläufe • zirka 10 % der Patienten benötigen bis zu einem Monat zur Überwindung des Delirs • alle Verwirrtheitsphasen länger als vier Wochen hinterfragen (chronische Ursachen, z.B. Demenz, abgelaufene zerebrale Hypoxie?). • Beginn des POD erst nach mehreren Tagen?  andere Ursache als die Operation, z.B. postoperativer Infekt? Exsikkose?

  11. Klinik Delir – Definition • Das Delir ist eine Veränderung des Zentralnervensystems, charakterisiert durch einen akuten Beginn und Fluktuieren der Störungen der geistigen Fähigkeiten, der Psychomotorik, der Affektivität und der Bewusstseinslage. • Die Störung der Bewusstseinslage weist auf eine hirnorganische Störung hin. • Das Delir ist ein ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom.

  12. Klinik Delir-Subtypen (1: O‘Keeffe und Lavan, 19992: Vortrag Gutzmann) • hypoaktives Delir (29% / 25%) • Müdigkeit, Antriebslosigkeit, pflegeabhängiger, funktionell schlechter, im Alter schlechtere Prognose (Robinson et. al. 2011)? • eher übersehen • hyperaktives Delir (21% / 15%) • Halluzinationen, Wehrigkeit, Agitiertheit, Aktivität • selten übersehen • Mischtypen (43% / 50%) • keine psychomotorischen Veränderungen (7% / ) • subsyndromales Delir

  13. Klinik Diagnostische Kriterien für ein Delir nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) 10 (deutsche Version) bzw. dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV

  14. Klinik Einige Screening Tests für das POD

  15. CAM (Confusion Assessment Method)Inouye SK et al. Ann Intern Med 1990;113:941-948; zit. aus: Radtke et al., World J Surg 210/34 (2010) 487-94

  16. NEECHAM Confusion ScaleGemert and Schuurman, BMC Nursing 2007, 6:3 9 Items Sensitivität: 1 Spezifität: 0,87

  17. Delirium Observation Screening Scale (DOS)Gemert and Schuurman, BMC Nursing 2007, 6:3 leicht zu handhaben Sensitivität: 0,89 Spezifität: 0,88 ≥3 Punkte: Delir

  18. Nu-DESC (22;46;58) als Screening-Instrument für das postoperative Delir (zit. n. (58)) 0: nicht vorhanden; 1: vorhanden; 2: vorhanden, starke Ausprägung

  19. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin - Langfassung -

  20. Ursachen Multifaktorielles Modell

  21. Ursachen Multifaktorielles Modell POD: Volumenschwankungen, Blutverlust/Anämie, Blutdruckabfall, Anaesthetika, Oxygenierung, Elektrolytveränderungen, Tachykardie....

  22. Ursachen Faktoren, die ein Delir auslösen können Inouye (1998) Faktor relatives Risiko Zwangsmassnahmen 4.4 (2.5-7.9) Unterernährung 4.0 (2.2-7.4) >3 neue Medikamente 2.9 (1.6-5.4) neuer Blasenkatheter 2.4 (1.2-4.7) Sehbehinderung 3.5 (1.2-10.7) schwere Erkrankung 3.5 (1.5-8.2) kognitive Einschränkung 2.8 (1.2-6.7)

  23. Ursachen Einige das postoperative Delir begünstigende FaktorenEinflüsse von Seiten der Operation • lange andauernde chirurgische Eingriffe • extrakorporaler Kreislauf bei Herz-Lungen-Maschine • Notfall- vs. elektive Operation (38) • Medikamente (vor allem mit zentraler oder anticholinerger Wirkung) • postoperative Tramadolgabe (8) • postoperative Aufnahme auf eine Intensivstation • hypotone Werte intraoperativ (65) • hoher APACHE II-Score bei Aufnahme in die Chirurgische ICU (61) • hoher Cortisolspiegel am ersten postoperativen Tag (61) • schweres Trauma bei Unfallpatienten (3) • unzureichend therapierte Schmerzzustände • Fixierungsmaßnahmen (33) • iatrogene Maßnahmen (z.B. Blasenkatheter) (33) • ….

  24. Ursachen Einige das postoperative Delir begünstigende FaktorenEinflüsse von Seiten des Patienten • hohes Alter (40;61;65) • höhere ASA-Klasse 3-4 (8;40;63) • eingeschränkte Mobilität vor der Operation (8) • arterieller Hypertonus (56) • kognitive Einschränkungen (26;65), z.B. ein erniedrigter MMSE (26;56;66) • ein erhöhter präoperativer Hilfebedarf im Alltag (65) • ein früheres postoperatives Delir (65) • ein früherer Schlaganfall (61) • mangelnde Ernährung (33;63) • eine hohe Zahl an diagnostisch-therapeutischen Prozeduren (33) • schwere Erkrankungen (Sepsis, Schock) • Infektionskrankheiten • Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie) • Atemstörung (z.B. Hypoxämie) • Anämie • ….

  25. Ursache Ursachen des Delirs –Neurotransmitter-Modellnach Mantz et al., Anaesthesiology, 2010, 112:189-195

  26. Neuroleptika Blockade von Dopamin- und 5-HT-Rezeptoren 5 Subtypen an Dopaminrezeptoren D1 Familie: D1 und D5 Rezeptor D2 Familie: D2, D3, D4 Rezeptor Subtypen unterscheiden sich durch unterschiedliche Bindungseigenschaften, anatomische Verteilung usw. Differentielle Wirkungsprofile unterschiedlicher Klassen von Neuroleptika entstehen wahrscheinlich durch unterschiedliche Bindungseffektivität an Dopamin-Rezeptor-Subtypen. Therapie Wirkungsweise der Neuroleptika

  27. Diagnostik Diagnostik bei Delir -1 • Delirsyndrom klinisch • Ursachenfindung auch apparativ • körperliche, neurologische und psychiatrische Untersuchung (!) • Eigen- und Fremdanamnese, Medikamentenanamnese... (!) • cerebrale Vorschädigung (z.B. Demenz)? • Die Diagnose eines Delirs erfordert immer eine rasche somatische Ursachenforschung! • Beim POD z.B. Herzfrequenz, Blutdruck, Flüssigkeitshaushalt, Elektrolyte, Blutgasanalyse

  28. Diagnostik Apparative Diagnostik bei Delir • Zusätzliche Untersuchungen: • EKG, Rö-Thoraxaufnahme • Blutwerte • (z.B. Blutbild, Natrium, Kalium, Mg, Calcium, Harnstoff, Kreatinin, CRP, Blutzucker, GOT, AP, LDH, GT, Bilirubin, CK, Blutfette, Gesamteiweiß und Eiweißelektrophorese, TSHbasal , Blutgasanalyse, ggf. Toxikologie, Digitalisspiegel) • weiterführende Untersuchungen je nach Fall • cCT, cMRT, EEG, Lumbalpunktion....

  29. Diagnostik Einige Pharmaka, die ein Delir auslösen oder verstärken können

  30. Beispiel Frau vJ, April/Mai 2011 • zuhause zunehmend durcheinander, Einweisung ins Krankenhaus • nachts verwirrt, verteidigt Nachbarin gegen Ärzte und Pflegepersonal • Ursachen? • geb. 1922, 89 Jahre alt, bislang alleine zuhause • biologisch jünger wirkend • im CCT Hirnvolumenminderung, SAE, V.a. Hippocampusatrophie • bei Aufnahme Hyponatriämie 125 mmol/l • Hypokaliämie 2,8 mmol/l • CRP, Harnstoff, Crea opB • zuhause viele Jahre 2x10 mg Diazepam pro Tag (zirka) • suchte in der Klinik in den ersten Tagen nach Rotwein • Ortswechsel

  31. Beispiel Frau vJ, April/Mai 2011 Delir multifaktoriell? initial stärker wirksames Neuroleptikum alles „optimieren“ relativ lange Zeitdauer bei voll ausgebildetem Delir • anfänglich im Krankenhaus Seroquel • reichte nicht, deshalb Haldol, nachts 1x sogar i.m., dann mit Haldoltropfen führbar • 1x1 Oxazepam 10 mg zur Nacht weiter • z.N. Mirtazapin 15 mg zusätzlich • im Verlauf Umsetzen von Haldol auf Seroquel 25 ½ - 0 - ½ - ½ • Ausgleich der Hyponatriämie • bei Bedarf i.v.-Flüssigkeit • vorübergehender CRP-Anstieg • Mirtazapin auch wieder abgesetzt • insgesamt protrahierter Verlauf über drei Wochen, nun aber wieder relativ orientiert, Entlassungsvorbereitung

  32. Prävention subsyndromales Delir (SSD), Prädelir(Cole et al., 2003) • wenn nicht alle Kriterien eines Delirs vorhanden • Ist ein Delir aufgetreten, dauert es Tage / Wochen bis zur Besserung, besser schon ein SSD erkennen und rasch behandeln! • In der Geriatrie ist das gesamte therapeutische Team gefordert, bereits das SSD zu erkennen.

  33. Prävention YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM • Versuch der Verhinderung eines Delirs durch vermeidbare Probleme • Multifaktorielle Intervention anhand von 6 Risikofaktoren für eine Delir RisikofaktorIntervention kognitive Einschränkung Orientierungstraining therapeutische Aktivitäten Schlafentzug Schlafverbesserung Immobilisierung Frühmobilisierung Sehbehinderungen Sehhilfen Hörbehinderung Hörgeräte u.ä. Exsikkose Früherkennung und Flüssigkeitszufuhr Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

  34. Prävention YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Das Auftreten eines postoperativen Delirs ist beeinflussbar. „Delirschwester“? „Delirteam“? Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76

  35. Prävention Prävention des Delirs? • YALE DELIRIUM PREVENTION PROGRAM (Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76) • THE HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP) (http://www.hospitalelderlifeprogram.org) (Inouye et al., J Am Geriatr Soc 2000 Dec;48 (12):1697-706) und andere • Proactive geriatric consultation post hip fracture (Marcantonio, JAGS 2001): significant 36% risk reduction for delirium • Nursing education and consultation post hip fracture (Milisen, JAGS 2001): significant reduction in delirium duration and severity • Multifactorial interventions in medical patients: • 1. significant reduction in delirium duration and LOS (Lundstrom, JAGS 2005; • 2. significant reduction in delirium rate and hospital costs Naughton, JAGS 2005 • Educational intervention for medical staff (Tabet, Age Aging 2005): significant reduction in delirium prevalence • Haloperidol prophylaxis (Kalisvaart, JAGS 2005): significant decreased severity and duration of postoperative delirium

  36. Prävention Maßnahmen zur Prophylaxe des POD • kurze, schonende Anästhesie und Operation • Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen des Delirs • Weglassen/Reduktion delirträchtiger (vor allem zerebral wirksamer) Medikamente • ausreichende Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr • Blutdruck- und Herzfrequenz einstellen • Ausgleich von Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperglykämie, Hyponatriämie) • …

  37. Therapie supportive Therapie bei POD • postoperative Mobilisierung und Aktivierung tagsüber • Schulung der Mitarbeiter zur Früherkennung und im Umgang mit dem Delirpatienten • Information der Angehörigen • Orientierungshilfen (z.B. Uhr, Kalender, „rooming in“ für Angehörige) • biographiegestützte Interventionen (z.B. Photos, persönliche Gegenstände) • ruhige, klar strukturierte Umgebung, konstante Bezugspersonen • engere Überwachung (um eine Selbstgefährdung auszuschließen)

  38. Therapie Medikamentöse Maßnahmen beim Delir • Neuroleptika • herkömmliche Neuroleptika: z.B. Haloperidol, Melperon, Promethazin, Dipiperon • „neuere“ Neuroleptika: z.B. Quetiapin, Clozapin, Risperidon, Olanzapin • andere Medikamente • Benzodiazepine (Oxazepam, Lorazepam) • „mood stabilizer“ (Carbamazepin, Valproinsäure, Gabapentin) • SSRI (Citalopram, Sertralin) • Cholinesteraseinhibitoren (z.B. Rivastigmin, Donezepil) • andere

  39. Therapie Cochrane Review 2009 • medikamentöse Prophylaxe des postoperativen DelirsLonergan et al., 2009 • Fazit: • drei Studien ausgewertet • kein Unterschied zwischen Haldol niedrig dosiert (< 3,0 mg/Tag) und neueren Neuroleptika (Risperidon, Olanzapin) • Haldol in höherer Dosierung (> 4,5 mg/Tag) hat mehr NW, vor allem Parkinson-Syndrom • eine Studie Haldol gegen Placebo: Haldol verhindert nicht das Auftreten jedoch die Schwere des POD • da nur eine Studie vorhanden, keine generelle Empfehlung

  40. Therapie Medikamentöse Prophylaxe des POD bei chirurgischen Patienten Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005 Oct;53 (10):1658-66

  41. Therapie Cochrane ReviewRisperidon und Olanzapin vs. Haldol

  42. Therapie Einige medikamentöse Maßnahmen bei POD

  43. Therapie Delir im Alter, einige Therapievorschläge • Haloperidol • oral: 0.5–1.0 mg 2xtäglich, zusätzliche Dosen alle 4 Stunden nach Bedarf • i.m.: 0.5–1.0 mg, nach 30–60 min ggf. wiederholen • atypische Neuroleptika • Risperidone 0.5 mg 2xtäglich • Quetiapine 25 mg 2xtäglich • Benzodiazepine • Lorazepam 0.5–1.0 mg oral, zusätzliche Dosen alle 4 Stunden • Inouye SK: “Current Concepts: Delirium in Older Persons.” New England Journal of Medicine 354:1157–1165, 2006

  44. Prognose Prognose bei POD • Mortalität auf etwa das 2-3fache erhöht (8;19;40) • z.B. bei abdominalchirurgischen Patienten 3,3% vs. 14% (8) • Häufigkeit postoperativer Komplikationen ist bei POD größer (61) • höheren Ressourcenverbrauch • längeren Verweildauer auf einer Intensivstation (18) oder im Krankenhaus (18;61;64) • längeren Aufenthalt auf der Intensivstation auf (8 vs. 5 Tage) • längere Beatmungsdauer (9 vs. 4 Tage) • längeren Krankenhausaufenthalt (21 vs. 11Tage) • höhere Kosten (22.000 vs. 13.000 $) • höheres Sterblichkeitsrisiko (3x erhöht) auf (19). Vulnerabilität  Noxe: je größere die Vulnerabilität desto schwieriger die Prognose???

  45. Prognose Outcomes of delirium • 78 patients with femoral neck fractures Postoperative delirium Without Postoperative delirium 5 years 20% 69% Dementia Lundström et al., J Am Geriatr Soc 2003;51/7:1002-1006

  46. Prognose Demenz und Delir • auch Patienten ohne Demenz können ein Delir bekommen • Delir  höheres Risiko für Demenz und Tod 5.6% der Patienten ohne Delir wurden dement 18.1% pro Jahr in der Delir-Gruppe Age aging 1999;28:551-556

  47. Prognose Reha bei POD • Sind nach einem Delir funktionelle Einschränkungen zurückgeblieben, so ist bei alten Patienten eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen in der Lage, die langfristigen Folgen eines Delirs zu vermindern (32;45). • In einer Studie wurden 62,5% der Patienten nach einem POD, jedoch nur 32% der Patienten ohne POD in eine geriatrische Rehabilitation geschickt (8).

  48. Kodierung Kodierung des Delirs nach ICD 10

  49. Zusammenfassung • Das postoperative Delir (POD) ist die häufigste postoperative Komplikation (im Alter). • Auftreten in den ersten drei postoperativen Tagen • Alter und Op-Dauer wichtige Risikofaktoren • Goldstandard ICD 10/DSM IV • Screening mit verschiedenen Instrumenten • Ursachen: Neurotransmitterungleichgewicht • Interventionsprogramm denkbar • Risikoreduktion möglich • Therapie mit Neuroleptika • Haloperidol • neuere Neuroleptika (z.B. Risperdal, Seroquel)

  50. Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. K. Hager Klinik für medizinische Rehabilitation und Geriatrie am Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH, Schwemannstr. 19, 30559 Hannover; Tel: 0511/289-3222; Fax: 0511/289-3004; eMail: klaus.hager@ddh-gruppe.de

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