Fisiopatologia metodologia e semeiotica renale
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Fisiopatologia, Metodologia e Semeiotica Renale - PowerPoint PPT Presentation


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Fisiopatologia, Metodologia e Semeiotica Renale. Manifestazioni cardine di patologia renale Anuria Oliguria Poliuria Disuria Pollachiuria Stranguria Ritenzione urinaria Incontinenza urinaria Ematuria Proteinuria Isostenuria. Variazioni del volume urinario Anuria

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Presentation Transcript

Manifestazioni cardine di patologia renale

Anuria

Oliguria

Poliuria

Disuria

Pollachiuria

Stranguria

Ritenzione urinaria

Incontinenza urinaria

Ematuria

Proteinuria

Isostenuria


Variazioni del volume urinario

Anuria

arresto dell’emissione di urina, o produzione di meno di 50 mL di urina al giorno

Oliguria

emissione di meno di 400 mL di urina al giorno

Poliuria

emissione di più di 2000 mL di urina al giorno

Vedi: meccanismi di controllo della filtrazione glomerulare, controllo del riassorbimento tubulare


Problematiche relative alla minzione

Disuria

difficoltà nella minzione

Pollachiuria

aumento della frequenza della minzione

Stranguria

dolore che accompagna o segue la minzione

Ritenzione urinaria

accumulo di urina nella vescica, con incapacità a vuotare la vescica

Incontinenza urinaria

incapacità a trattenere l’urina in vescica tra una minzione e l’altra

Vedi: meccanismi di controllo della minzione, motilità del muscolo detrusore, resistenza a valle del detrusore.


Alterazioni qualitative dell’urina

Ematuria

Presenza di sangue nelle urine (cfr: emoglobinuria: presenza di emoglobina nelle urine)

Proteinuria

Presenza di proteine nelle urine al di là del valore normale

Isostenuria

Incapacità di concentrare e diluire le urine in relazione alle necessità dell’organismo


Principali cause di ematuria

Renali/ureterali:

glomerulonefrite, pielonefrite, tbc renale, tumori, traumi, nefrolitiasi

Vescicali/prostatiche/uretrali:

infezioni, traumi, calcoli, neoplasie

Cause extrarenali:

malattie emorragiche, infiammazioni o neoplasie degli organi adiacenti,


Prova dei tre bicchieri

(criterio orientativo per la diagnosi di sede di origine di un’ematuria)

Ematuria totale = probabilmente renale

Ematuria terminale = probabilmente vescicale

Ematuria iniziale = probabilmente uretrale



  • Aspetti peculiari:

  • Elevata perfusione della corticale esterna

  • Ridotta perfusione della midollare interna

  • Circolazione glomerulare e suo controllo

  • Circolazione della corticale juxtamidollare

  • I vasi retti

  • Conseguenza cliniche di queste peculiarità fisiopatologiche




Forze di Starling a livello renale

Site 1 - afferent arteriolar entry into the glomerulus Site 2 - efferent arteriolar exit from the glomerulus Site 3 - peritubular capillary region; moving away from the glomerulus; the point where the peritubular capillaries branch away from the efferent arteriole and begin to surround the convoluted portions of the nephron




Funzioni del rene

Mantenimento dell’omeostasi dei fluidi

escrezione di urea, creatinina, ed altre sostanze azotate

regolazione del patrimonio corporeo di acqua, di sodio, di potassio

escrezione di acidi (riassorbimento di bicarbonato, ammoniogenesi, escrezione di acidità titolabile)

regolazione del metabolismo del calcio

Regolazione della pressione arteriosa

Regolazione dell’eritropoiesi




L’osmolarità urinaria è regolata in modo da mantenere costante l’osmolarità plasmatica

Meccanismi che abbassano U-Osm = meccanismi che elevano P-Osm quando P-Osm tende ad abbassarsi:

= generazione di acqua libera da soluti

Requisiti per la generazione di acqua libera da soluti:

1) adeguato carico di sodio filtrato

2) adeguato delivery all’ansa di Henle

3) adeguato funzionamento del tratto spesso ascendente dell’ansa

4) assenza di ADH

N.B.: stimoli non-osmotici (volumetrici) possono indurre secrezione di ADH e dare urine iperosmotiche anche in presenza di P-Osm normale, che quindi sia abbassa (iponatremia)


L’osmolarità urinaria è regolata in modo da mantenere costante l’osmolarità plasmatica

Meccanismi che elevano U-Osm = meccanismi che abbassano P-Osm quando P-Osm tende ad elevarsi:

= produzione di urine iperosmotiche

Requisiti per la produzione di urine iperosmotiche:

1) secrezione di ADH

2) ipertonicità dell’interstizio midollare


Le proteinure e la sindrome nefrosica costante l’osmolarità plasmatica


  • Il rene normale e le proteine costante l’osmolarità plasmatica

  • Il rene normale elimina non più di 45 mg di proteine al giorno; circa un terzo è albumina

  • L’escrezione renale di albumina è quindi di 0,01 mg/min contro una concentrazione plasmatica di 40 mg/mL.

  • La clearance renale di albumina è quindi di 0,000025 mL/min, pari a 2 milionesimi della filtrazione glomerulare.


  • Il filtro glomerulare e le proteine costante l’osmolarità plasmatica

  • Il filtro glomerulare è così costituito: strato endoteliale con fenestrature di 250-500 A; membrana basale; strato epiteliale con pori di 250-400A coperti da diaframmi

  • Proteine non cariche di 40.000 D (mioglobina, dimeri di catene leggere) hanno una filtrazione di circa il 5% del filtrato glomerulare, proteine non cariche di 100.000 D hanno circa lo 0,5-1 %.

  • L’albumina (69.000 D) ha una così bassa filtrazione per la presenza di importanti cariche negative che interagiscono con quelle dello strato epiteliale.

  • Piccole quantità di proteine filtrate possono essere riassorbite dal tubulo prossimale.


Relazioni tra permeabilità glomerulare per l’albumina ed albuminuria

Permeabilità glomerulare normale

Permeabilità aumentata di 10 volte

Gradiente [Alb] 10.000:1

Gradiente [Alb] 1.000:1

[Alb] nell’ultrafiltrato: 0.3 mg/dL

[Alb] nell’ultrafiltrato: 3 mg/dL

Ultrafiltrato: 180 L/die

540 mg/die

5.400 mg/die

Riassorbimento: Escrezione:

520 mg/die 20 mg/die

Riassorbimento: Escrezione:

1.000 mg/die 4.400 mg/die



  • Proteinuria da sovraccarico albuminuria

  • Si ha quando c’è un aumento dei livelli plasmatici di una proteina che abbia caratteristiche molecolari che le consentono il passaggio transglomerulare. La quota che non è riassorbita a livello tubulare si ritrova nelle urine.

  • Esempi:

  • Lisozimuria (PM 16.000 D) in alcune leucemie

  • Mioglobinuria (PM 16.000 D) nella rabdomiolisi

  • Proteinuria da catene leggere delle immunoglobuline (PM 44.000) nel mieloma


Proteinuria tubulare albuminuria

Si ha quando è danneggiato il meccanismo di riassorbimento tubulare delle piccole proteine filtrate, che quindi si ritrovano nelle urine in presenza di livelli plasmatici normali.

Esempio:

- Escrezione urinaria di beta-2-microglobulina nel danno tubulare da intossicazione cronica da metalli pesanti.


Proteinuria glomerulare albuminuria

E’ dovuta ad un aumento della permeabilità glomerulare alle proteine

L’aumento di permeabilità può essere dovuto a perdita delle cariche elettriche negative sulla membrana dei podociti delle cellule epiteliali (proteinuria selettiva, costituita in gran parte da albumina, senza presenza di macroproteine), oppure ad alterazioni strutturali con perdita dell’integrità della membrana basale e dei podociti (proteinuria non selettiva, costituita da albumina e da altre proteine, comprese le macroproteine).

I due tipi di proteinuria possono coesistere.

Quando la proteinuria supera i 3,5 g/die di regola compare una sindrome nefrosica.


Sindrome nefrosica albuminuria

Sindrome clinica caratterizzata da:

-1) proteinuria, ipoalbuminemia

- 2) edemi e versamenti nelle cavità sierose

- 3) iperlipemia


Patogenesi dell’iperlipemia nella sindrome nefrosica albuminuria

E’ presente aumento del colesterolo sotto forma di VLDL, IDL, LDL, mentre le HDL sono diminuite (rischio aterogeno molto aumentato)

I meccanismi sono multifattoriali, e solo in parte chiariti

Vi è un’aumentata sintesi epatica di lipoproteine, consensuale all’aumentata sitesi di tutte le proteine sintetizzate dal fegato

Vi è un diminuito catabolismo delle lipoproteine ad opera della lipoprotein-lipasi, per perdita urinaria di attivatori della stessa.


Principali sindromi nefrosiche albuminuria

Idiopatiche

Malattia a lesioni minime

Glomerulosclerosi focale

Nefropatia membranosa

Glomerulopatia membrano-proliferativa

Secondarie

Diabete mellito

Amiloidosi

Lupus eritematoso sistemico


Insufficienza renale acuta albuminuria

Definizione:

Sindrome clinica caratterizzata dalla improvvisa incapacità del rene a svolgere le sue funzioni omeostatiche

La sindrome si caratterizza per la presenza di iperazotemia ed ipercreatininemia (accumulo di scorie che il rene dovrebbe eliminare), acidosi metabolica (incapacità ad eliminare acidi), ed in almeno il 60% dei casi da oliguria (riduzione della diuresi a meno di 400 mL/die) o anuria.


Cause di insufficienza renale acuta albuminuria

Prerenali

Renali

Post-renali


Forze fisiche che controllano la filtrazione glomerulare albuminuria

Pressione idrostatica nei capillari glomerulari (vedi bilancio tra resistenze pre e post-glomerulari)

Pressione idrostatica nel lume dei tubuli renali

Pressione idrostatica nell’interstizio

Pressione colloido-osmotica nell’ultrafiltrato

Pressione colloido-osmotica nei capillari glomerulari


  • Cause prerenali di insufficienza renale acuta albuminuria

  • Ridotta perfusione renale (emorragia, disidratazione, shock, scompenso di cuore, ipotensione prolungata)

  • La filtrazione glomerulare si riduce (o anche si arresta) per la riduzione della pressione idrostatica nei capillari glomerulari, mentre la funzione tubulare è mantenuta e l’eventuale filtrato glomerulare viene quasi interamente riassorbito a livello prossimale


Cause renali di insufficienza renale acuta albuminuria

Danno vascolare (occlusione arterie renali): arresto della filtrazione glomerulare

Danno glomerulare (glomerulonefrite acuta): l’infiltrato infiammatorio all’interno dei glomeruli ostruisce i capillari glomerulari impedendo la filtrazione

Danno interstiziale (pielonefrite acuta): l’infiltrato nell’interstizio comprime i tubuli aumentando la pressione all’interno della capsula di Bowman

Danno tubulare (necrosi tubulare acuta tossica o ischemica): meccanismo complesso – vedi oltre


Cause post-renali di insufficienza renale acuta albuminuria

Ostruzione completa delle vie escretrici (ipertrofia prostatica, calcoli urinari, tumori):

aumenta la pressione nel lume dei tubuli, che si ripercuote fino alla capsula di Bowman al punto da arrestare la filtrazione glomerulare


Necrosi tubulare acuta albuminuria

Danno acuto dell’epitelio tubulare di origine nefrotossica o ischemica

Nefrotossine:

Farmaci (aminoglicosidi, sulfamidici)

Mezzi di contrasto radiologici ad uso endovenoso

Solventi organici (glicole etilenico, tetracloruro di carbonio)

Metalli pesanti (mercurio, arsenico, tallio)

Mioglobina, emoglobina

Ischemia renale (solo se prolungata o associata fattori aggravanti)


Necrosi tubulare acuta: aspetti anatomo-patologici albuminuria

NTA nefrotossica:

La necrosi è localizzata prevalentemente nel tubulo prossimale

Il lume tubulare è ostruito da detriti cellulari

Vi è un’importante edema ed infiltrazione nell’interstizio

Le membrane basali sono abbastanza conservate

NTA ischemica

La necrosi è prevalente nel tratto spesso dell’ansa di Henle, ma è presente in modo sparso in tutto il nefrone

Vi è interruzione delle membrane basali con contatto tra il lume tubulare e l’interstizio

Il lume tubulare è ostruito da detriti cellulari


  • Necrosi tubulare acuta: meccanismi fisiopatologici che portano all’oliguria

  • Aumento delle resistenze nelle arteriole afferenti ai glomeruli con conseguente riduzione o soppressione della filtrazione glomerulare

  • Ostruzione intratubulare da detriti con aumento della pressione idrostatica nel tubulo prossimale

  • Perdita di preurina nell’interstizio per rottura delle membrane basali dei tubuli con aumento della pressione interstiziale e riduzione dell’output urinario


Necrosi tubulare acuta: decorso portano all’oliguria

Fase iniziale (evento scatenante)

Fase oligurica

Fase poliurica

Fase di guarigione


  • Meccanismi fisiopatologici responsabili di diuresi osmotica portano all’oliguria

  • Nell’ultrafiltrato vi sono soluti non riassorbibili osmoticamente attivi

  • Nel tubulo prossimale aumenta la concentrazione di queste sostanze, che si oppongono al riassorbimento di sodio ed acqua

  • Aumenta il flusso di pre-urina nell’ansa di Henle e la sua velocità di flusso

  • Una minor quantità di sodio viene trasportato dalla branca scendente dell’ansa e l’interstizio midollare divente meno ipertonico

  • Si riduce la capacità di concentrazione

  • L’urina che entra nel tubulo distale è meno ipotonica e quindi si riduce la capacità di diluizione


Caratteristiche dell’ IRA di origine prerenale e della NTA portano all’oliguria

IRA pre-renale:

U-Osm > 600 mOsm/kg

U/P creat >10 (spesso > 20)

PS urinario 1025-35

NTA

U-OSM 300-400 mOsm/kg

U/P creat 5-10

PS urinario 1010-1012


Insufficienza renale cronica portano all’oliguria


Principali cause di insufficienza renale cronica portano all’oliguria

Malattie glomerulari

primitive (glomerulo-nefrite cronica)

associate a malattie sistemiche (diabete, amiloidosi)

Malattie renali ereditarie (es. rene policistico)

Ipertensione arteriosa

Uropatia ostruttiva

Infezioni

Nefrite interstiziale


Meccanismi responsabili della progressione del danno renale portano all’oliguria

(in aggiunta all’evolutività della nefropatia stessa)

Riduzione del numero di nefroni

Aumento della pressione di filtrazione dei glomerli residui

Sclerosi del glomerulo

Aumento della filtrazione del singolo glomerulo

Confronta con modelli sperimentali ed esempi di malattie congenite (oligomeganefronia)


  • Conseguenze dell’insufficienza renale cronica portano all’oliguria

  • Disturbi idro-elettrolitici

  • Isostenuria = incapacità di diluire e concentrare le urine. Per VFG di 10-15 mL/min il rene elimina circa 2 L di urine isoosmotiche rispetto al plasma (300 mOsm/kg), contenenti circa 70 mMol/L di Na+ e 30 mMol/L di K+. Ciò consente di mantenere l’equilibrio con una dieta regolare.

  • Se aumenta il Na nella dieta, o si riduce l’introito di acqua compare ipernatremia, se si riduce il Na nella dieta o si eccede nell’introito di acqua, compare iponatremia.

  • Iperpotassiemia compare specie se si aumenta l’introduzione di K+, o se vi è acidosi acuta (shift di K+ da intra ad extra-cellulare)

  • Acidosi metabolica per incapacità di eliminare acidi (acidità titolabile, ammoniogenesi, recupero di bicarbonato)

  • Iperfosforemia per incapacità del rene ad eliminare fosfato

  • Ipocalcemia per mantenere il prodotto calcio-fosforo


  • Conseguenze dell’insufficienza renale cronica portano all’oliguria

  • (segue)

  • anemia normocitica normocromica (carenza di eritropoietina, riduzione della durata di vita dei GR)

  • disordini della coagulazione (trombocitopenia, riduzione dell’aggragabilità piastrinica

  • sierositi (infiltrati pleurici ricchi di linfociti e plasmacellule, reattivi all’accumulo di tossine uremiche)

  • encefalopatia e neuropatia periferica

  • osteodistrofia uremica (iperparatiroidismo secondario)


Principali meccanismi patogenetici dell’osteodistrofia uremica

IRC

Iperfosforemia

Iperparatiroidismo

-

Aumento escrezione renale di fosfato

Liberazione di calcio

Aumento riassorbimento osseo

Calcificazioni nei tessuti molli in presenza di iperfosforemia

Lesioni destruenti dell’osso


  • Stages of chronic renal failure uremica

  • Decreased renal reserve

    • Homeostasis maintained; no symptoms; functional capacity 100 -> 40% of normal

  • Renal insufficiency

    • Decreased ability to maintain homeostasis; mild azotemia and anemia; impairment in ability to concentrate and dilute; functional capacity 40 -> 15% of normal; GFR near 20 mL/min

  • Renal failure

    • Azotemia and anemia more severe; strict isostenuria; electrolyte and fluid disorders; difficulties with activities; functional capacity 15 -> 5% of normal

  • Uremia (end-stage renal disease)

    • No homeostasis; symptomatic in multiple systems; functional capacity less than 5%


A single polycystic kidney. ADPKD is the most common monogenic disorder that is potentially fatal. ADPKD-1, the most common form (80-90% cases) is caused by a mutation on the short arm of chromosome 16. End-stage renal failure develops in about 50% of patients. Exact pathogenic mechanism remains unknown.


A number of cysts of varying size are present; some contain luminal protein. Other features to note are compression of glomeruli, loss of glomeruli, periglomerular fibrosis, and interstitial fibrosis.


Rene a spugna midollare in fase terminale luminal protein. Other features to note are compression of glomeruli, loss of glomeruli, periglomerular fibrosis, and interstitial fibrosis.


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