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肾 功 能 检 查 Examination of Renal Function

肾 功 能 检 查 Examination of Renal Function. 二 00 九年十月 复旦大学附属华山医院肾病科 Division of Nephrology Huashan Hospital Fudan University. 肾小球功能 菊粉清除率 肌酐清除率 肾血流量 肾小球滤过分数 肌酐 尿素氮. 肾小管功能 浓缩稀释功能 酸化功能. 内 容. 肾对某物质的清除率. 物质在肾脏内的转运过程：

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肾 功 能 检 查 Examination of Renal Function

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Presentation Transcript

  1. 肾 功 能 检 查Examination of Renal Function 二00九年十月 复旦大学附属华山医院肾病科 Division of Nephrology Huashan Hospital Fudan University

  2. 肾小球功能 菊粉清除率 肌酐清除率 肾血流量 肾小球滤过分数 肌酐 尿素氮 肾小管功能 浓缩稀释功能 酸化功能 内 容

  3. 肾对某物质的清除率 • 物质在肾脏内的转运过程： 滤过、重吸收、分泌 • 肾对某物质的清除率： 清除率=滤过-重吸收+分泌 • 物质经肾清除率计算原理：物质守恒 • 物质经肾清除率计算方法： 物质血浓度×肾清除率=物质尿浓度×尿流量

  4. 测定不同物质肾清除率的用途

  5. 肾血浆流量600-800ml/min 入 出 肾小球滤过率 20%的血浆被滤过 产生滤过液120-160ml/min

  6. 肾小球滤过率的测定法 • 菊粉清除率 • 同位素法 • 肌酐清除率 • 血肌酐估测法

  7. 菊粉清除率Inulin Clearance • 菊粉：分子量5200D，被肾小球自由滤过，不被重吸收、分泌。 • 菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法 • 正常值：120ml/min/1.73m2 • 目前仅用于科研： 需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血

  8. 同位素测GFR法 • 99mTc-DTPA（ 99mTc-二乙三胺五醋酸）：其肾清除完全通过滤过方式 • 弹丸式静注，用SPECT测定双肾放射性计数降低曲线，按公式可得每个肾的GFR • 敏感性与特异性类似菊粉清除率，优点是可发现单侧肾损害 • 孕妇不宜

  9. 肌酐清除率 • 内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate,Ccr) • 肌酐的产生： 内源性：由肌肉中的肌酸生成：肌肉越多、运动越剧烈，生成越多 外源性：肉食品 • 肌酐的清除： 大部分由肾清除：85%滤过、15%分泌 极少数由肠道排泄

  10. 肌酐清除率 • 肌酐清除率=（24h尿肌酐浓度÷血肌酐浓度）×尿流量 • 肌酐清除率可近似GFR，但大于GFR • 肌酐清除率是临床上最常用的GFR的估测方法 • 肌酐清除率的影响因素： 饮食、运动、肌肉体积、肾小管分泌量、肠道排泄量

  11. 血肌酐估测法 • 见血肌酐测定

  12. 肾小球滤过率测定的意义 • 肾小球滤过率增高与降低的原因 • 指导肾功能的分期

  13. 肾小球滤过率降低的原因 • 肾前性因素： 休克、心衰、肾动脉栓塞/狭窄 • 肾性因素： 各类肾小球疾病、小管间质病 • 肾后性因素： 梗阻性肾病

  14. 肾小球滤过率增高的原因 • 糖尿病肾病I、II期 • 肢端肥大症、巨人症

  15. 肾功能的分期 • GFR: 90-120ml/min I期 • GFR: 60-90ml/min II期 • GFR: 30-60ml/min III期 • GFR: 15-30ml/min IV期 • GFR: <15ml/min V期

  16. 慢性肾脏病分期 • 分期 描述 GFR 干预措施 • 0 有慢性肾脏病危险因素 >90 筛查、减少慢性肾脏病危险因素 • 1 肾损伤、GFR正常/增加 >90 诊治、处理合并症、延缓进展 • 2 肾损伤、GFR轻度下降 60-89 评估进展 • 3 肾损伤、GFR中度下降 30-59 评价与治疗并发症 • 肾损伤、GFR重度下降 15-29 做肾脏替代准备 • 肾衰竭 <15 肾脏替代疗法

  17. 肾血流量 • 肾血流量(renal blood flow RBF)： 单位时间流经双肾的血量 • 肾有效血流量 (effective renal blood flow ERBF)： 流经肾单位、参与肾脏泌尿功能的血量，通常占RBF的92% • 肾有效血浆流量(effective renal plasma flow ERPF)： ERBF=ERPF÷(1-Hct)

  18. 肾有效血浆流量 • 肾有效血浆流量测定所需物质： 单位时间内流入肾单位的血中所含有的该物质必须被肾全部清除，从尿中排出。 该物质的肾清除率即肾有效血浆流量 • 满足上述条件的物质： 对氨马尿酸、131I-邻碘马尿酸 • 肾有效血浆流量的测定用于估测肾有效血流量

  19. 肾有效血流量测定的意义 • 肾有效血流量正常值：1200-1400ml/min • 肾有效血浆流量正常值：600-800ml/min • 肾有效血流量降低的原因： 心排量正常：肾血管狭窄、肾小球/小管疾病、梗阻性肾病 心排量降低：有效循环血量不足

  20. 肾小球滤过分数 • 肾小球滤过分数(filtration fraction,FF) FF = GFR ÷ ERBF • FF测定的意义： FF的正常值：0.18-0.20 FF降低： 肾性少尿 FF增高： 肾前性少尿

  21. 血肌酐测定 血肌酐（serum creatinine,Scr): • 由肌酸脱水而成：其生成量受饮食、运动、肌肉体积影响 • 分子量113D，自由通过肾小球、少量被肾小管分泌，极少量由肠道排泄 • 血浓度主要受GFR的影响

  22. 血肌酐测定的意义 • 正常值： 男：53 -106 mol/L；女：44 -97 mol/L • 血肌酐与GFR的关系： 1000 Scr 100 GFR 120 60 0

  23. 血肌酐测定的意义 • 用于肾功能分期： Scr <178 mol/L 代偿期 Scr >178 mol/L 失代偿期 Scr >445 mol/L 衰竭期 Scr >776 mol/L 尿毒症期

  24. 血肌酐测定的意义 • 用Scr估测CCr： Cockcroft-Gault公式 （140 - 年龄）×体重（Kg） K×Scr(mg/dl) K值： 男 72 女 85 • Scr换算法：mol/L÷88.4= mg/dl CCr =

  25. 血 尿 素氮 血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN) • 尿素是蛋白质分解的终产物，由肝生成。肠内的胺可入肝产尿素。 • 分子量60D，自由通过肾小球，被肾小管重吸收。ADH越多，远端肾小管重吸收越多 • 血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、肾小球滤过功能、肾小管重吸收量影响

  26. 血尿素氮测定的意义 • BUN正常值：3.2--7.1mmol/L • BUN与GFR的关系：同Scr • BUN与肾功能分期： <9mmol/L 代偿期 >9mmol/L 失代偿期 >20mmol/L 衰竭期

  27. 血尿素氮测定的意义 [用于计算BUN/Scr比值] • 必须以mg/dl为单位 • BUN单位换算法：mmol/L×2.8= mg/dl • 比值大于10：肾前性肾衰 • 比值小于10：肾性肾衰

  28. 血尿素与肌酐之比示意图 BUN SCr 肾小球 滤过 BUN SCr BUN SCr 分泌 重吸收 肾小管

  29. 肾小管功能 • 重吸收溶质功能 小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖 • 浓缩与稀释功能 莫氏试验 尿渗透压与自由水清除率 • 酸化功能 碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定 酸、碱负荷试验

  30. 葡萄糖最大重吸收率测定 • 血糖越高，滤液中糖量越高，肾小管重吸收越多。但肾小管对糖的重吸收有一个限度，即肾小管的葡萄糖最大重吸收率（TMG） • TMG正常值：340mg/min • TMG降低即肾性糖尿，原因： 原发性： 常染色体显性遗传病 继发性： 各类小管间质病、慢性肾炎

  31. 浓缩与稀释功能 改良莫氏试验Mosenthal Test [原理]： 肾小管对尿的浓缩与稀释取决于： • 髓质高渗梯度 • 上皮细胞完整 • ADH

  32. 改良莫氏试验 [方法] • 每餐含水500ml左右，余禁水 • 8am排尿弃去、Q2h留尿至8pm、次日8am排最后一次尿 [正常值] • 昼夜尿量之比：3-4；夜尿量<750ml • 最高尿比重>1.020，最高与最低尿比重之差>1.009

  33. 改良莫氏试验 [意义] • 尿比重增高、少尿： 肾前性肾衰 • 尿比重降低、多尿、固定比重尿： 各类原发与继发性肾小管疾病 垂体性尿崩症

  34. 肾最大浓缩与稀释功能 [肾最大浓缩功能] • 禁水16h，测尿渗不再增高 • 此尿渗值一般为1000±200mOsm/L，反映肾最大浓缩功能 [肾最大稀释功能] • 空腹30min 内饮水20ml/kg，Q1/2h留尿共4h • 正常人排尿量>80%饮水量，最低尿渗<80

  35. 无溶质水清除率 （Solute-Free Water Clearance CH2O） [原理] 反映肾脏单位时间内清除纯水的能力 [方法] • 禁水12h，排尿弃去，留第13h尿后抽血 • 测尿量、尿渗、血渗，计算CH2O如下： CH2O = 尿量×（1 - 尿渗/血渗 ）

  36. 无溶质水清除率 [意义] • 正常人禁水后CH2O为负值：-25  -120ml/h • 肾浓缩功能损伤者禁水后CH2O为零或正值

  37. 肾排氢功能 • 每天肾小管以钠氢交换的形式排氢1mmol/kg • 肾排氢后产生以下效果： 重吸收滤液中的碳酸氢盐 产生可滴定酸：磷酸氢盐 产生铵

  38. 肾的泌氢作用 近端肾小管的泌氢作用：重吸收碳酸氢盐 血液侧 管腔侧 H2O H+ HCO3- + H2CO3 OH- CA4 HCO3- CO2 + H2O CA2

  39. 肾的泌氢作用 肾小管的泌氢作用：排磷酸盐以产生碳酸氢盐 血液侧 管腔侧 H2CO3 Na2HPO4 H+ H+ + HCO3- HCO3- NaH2PO4 肾小管上皮细胞

  40. 肾的泌氢作用 远端肾小管的泌氢作用：排铵以产生碳酸氢盐 血液侧 管腔侧 H2CO3 NH3 NH3 H+ H+ + HCO3- HCO3- NH4 肾小管上皮细胞

  41. 尿碳酸氢盐测定 • 尿碳酸氢盐正常浓度小于30mmol/L • 尿碳酸氢盐浓度 超常示近端肾小管性酸中毒（II型RTA)

  42. 尿可滴定酸、铵测定 • 尿可滴定酸正常大于10mmol/L • 尿铵正常大于20mmol/L • 两者减低示远端肾小管性酸中毒（I型RTA）

  43. 酸负荷试验 [原理] 氯化铵、氯化钙均为酸性物质，正常人服用后肾排氢增加，尿呈酸性。 [方法] • 一次性服用氯化铵0.1g/kg，或氯化钙2mmol/kg，2h后Qh留尿，共七次 • 每次尿pH均大于5.4提示I型RTA

  44. 酸负荷试验 [注意事项] • 已有酸中毒者，不必再服用试验药物，可直接测定尿pH • 有高血氨倾向者，只能服用氯化钙

  45. 碱负荷试验 [原理] 给予碳酸氢盐负荷，测定尿碳酸氢盐，了解碳酸氢盐重吸收的情况。 [方法] • 5%碳酸氢钠500ml以4ml/min的速度静滴 • 测血、尿的碳酸氢盐、肌酐浓度 • HCO3排泄分数=（尿HCO3/尿Cr）÷（血HCO3 /血Cr）

  46. 碱负荷试验 [意义] • 正常人尿HCO3排泄分数为零 • 尿HCO3排泄分数大于15%：II型RTA

  47. 思 考 题 • 哪些物质的肾清除率可用作GFR测定？哪些物质的肾清除率可用作肾血流量测定？这两类物质有何异同？ • 请总结可以反映肾小管重吸收功能的方法。

  48. 谢 谢

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