Perinataalne asfüksia EPS aastakonverents 2009 13-14. november 2009, Haapsalu

1. Perinataalneasfüksia EPS aastakonverents 2009 13-14. november 2009, Haapsalu dr. Pille Andresson AS Ida-Tallinna Keskhaigla

2. Definitsioon Perinataalneasfüksia on platsentaarse või pulmonaalse gaasivahetuse häirest tingitud hüpokseemia koos hüperkapniaga millele lisandub metaboolne ja/või sega atsidooskoos hilisema organite hüpoksilis-isheemilisekahjustusega. Loote distress  Üsasisene hüpoksia  Perinataalne asfüksia

3. Perinataalne asfüksia • Kasvu aeglustumine, aktiivsuse vähenemine • Energia tasakaal kontrolli all • Verevoolu pretsentralisatsioon • Stresshormoonide  • Verevoolu tsentralisatsioon • Perifeerne anaeroobne metabolism Loote SaO2 • Stresshormoonide vabanemine  • Häiritud verevoolu tsentralisatsioon • Anaeroobne metabolism elutähtsates organites HÜPOKSEEMIA HÜPOKSIA ASFÜKSIA nädalad,päevad tunnid minutid aeg

4. Perinataalne asfüksia • Esinemissagedus • sõltuvalt definitsioonist 3,7-9/1000 elussünni kohta • Apgar 5 viiendal minutil 4/1000 elussünni kohta • HIE 5-6/1000 elussünni kohta • Jaotus

5. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Puuduvad spetsiifilised diagnoosi kriteeriumid Põhineb mitme mittespetsiifilise markeri üheaegsel esinemisel Olulised on erinevate markerite omavahelised seosed Mida rohkem markereid, seda tõesem diagnoos • Varajane neonataalne distress • madal Apgari hinne • hilinenud omahingamine • nabaväädi arteriaalse pH ja/või BE muutus • Biokeemilised markerid • Katehoolamiinid, arginiin-vasopressiin, reniin, angiotensiin, endoteliin, kortisool, hüpoksantiin, kreatiinkinaas • Loote distress • loote südame löögisageduse muutused KTG-s • mekoniaalne lootevesi • loote kapillaarvere pH või laktaadi muutus Hulgi-organ-puudulikkus

6. Perinataalse asfüksia riskifaktorid

7. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid KTG: KTG kuni 64% vale positiivne Ei võimalda täpselt määrata kahjustuse tekke aega ega asfüksiat prospektiivselt ja on kaudne tõend kahjustuse ajale retrospektiivselt Püsv bradükardia <80min kauem kui 15-20min  loode atsidootiline Tsüklilisuse puudumine  ravimid, infektsioon, aju hemorraagia, kromosomaalne või kaasasündinud väärareng, eelnev üsasisene ajukahjustus Eelneva aju kahjustusega loode  KTG puudub tsüklilisus, aga pH on normaalne Püsib bradükardia  akuutne hüpoksia Pikad detseleratsioonid  subakuutne hüpoksia Pikalt püsiv hüpoksia  vähendab variaabelust ja madaldab detseleratsioonide sügavust, puuduvad aktseleratsioonid, võib olla normaalne baasrütm Ägeda asfüksia kajastumine KTG-l sõltub feto-platsentaarsest reservist

8. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Most CTG abnormalities do notresult in fetal acidosis R. W. Beard, et al. The significance of the changes in the continuous foetal heart rate in the firststage of labourJ Obstet Gynaecol Br Commonw 78:865-881

9. KTG seos Apgari hinde ja HAT-ga Sünnituse IIp. KTG muutused ja atsideemia esinemissagedus ajalistel vastsündinutel Hogan Linda et al., 2002

10. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Mekoniaalne lootevesi GA 392,3 rn., kaal 3149713g KTG-l hilisdetseleratsioonid ja mekoonium 72% atsidoos

11. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Effect of gestational age on the incidence of meconium aspiration syndrome.Yoder. Obstetric Practices and Meconium Aspiration Syndrome. Obstet Gynecol 2002

12. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Mekoniaalne lootevesi • Asfüksia kestvus lähtuvalt mekoniaalsest inbibeeritusest: • nabaväät  1h • nahk, küüned  4-6h • lootevõie  12-14h • nabaväädi haavandid  16h • Mekoonium indutseerib vaskulaarset nekroosi nabaväädi ja platsenta veresoontes • Hüpoksia kestvuse täpsustamiseks on paksu mekoniaalse lootevee esinemisel RDS või HIE kliinilise leiu lisandumisel soovitav platsenta histoloogiline uuring

13. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Varane neonataalne distress • Apgari hinne • 1.min madal Apgar  üldseisundi hindaja, elustamise vajaduse näitaja • Hindab protsessi raskust, kuid ei viita protsessi põhjusele • Madala Apgari põhjused • Asfüksia • Enneaegsus • Ravimid • Sünnitrauma • Hüpovoleemia • Kaasasündinud infektsioon • Väärarengud

14. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Varane neonataalne distress • 5.min madal Apgar on asfüksia marker • Apgar 0-3 5min kõrgeim risk neonataalseks surmaks 145 626 elussündi, kes jagatud 2. rühma26+0 kuni 36+6 rn. ja 37+0 kuni 42+0 13,339 enneaegset  suremus 315/1000 kui 5min Apgar 0-3 5/1000 kui 5min Apgar 7-10 132,228 ajalist  suremus 244/1000 kui 5min Apgar 0-3 0,2/1000 kui 5min Apgar 7-10 • Apgar osutus paremaks surma prediktoriks kui nabaväädi pH • Vastsündinutest, kellel sünnil pH<7,10 ja BE -12 ainult 27%Apgar 1. eluminutil <7 • 61% vastsündinutest 1. eluminuti Apgariga <7 oli pH-norm Brian M.Casey et al.2001 Sykes et al.

15. Perinataalne asfüksia RESPIRATOORNE ATSIDOOS • osa normaalsest sünnitusest • tekib kiiresti • laheneb kiiresti • võib põhjustada hilinenud omahingamist platsentaarse verevoolu vähenemine gaasivahetuse häired süsinikdioksiidi (CO2)  hapnikusisaldus  hüpoksia METABOOLNE ATSIDOOS • koekahjustuse teke • kujunemiseks vajab aega • jääb püsima pikemaks ajaks • kuhjuvad jääkained anaeroobne glükolüüs respiratoorne atsidoos metaboolne atsidoos pH ehk vesinikeksponent on negatiivne logaritm lahuse vesinikioonide kontsentratsioonist pH langus

16. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Varane neonataalne distress HAT näitajate normiväärtused sõltuvad sünnituse viisist  keisrilõike korral on pH, pO2, BE kõrgemad, pCO2 madalam (sarnasemad ema HAT näitajatele) Nabaarteri pH on normaalne 80% loote distressi juhtudest Nabaarteri pH<7.0 ajalistel vastsündinutel on heaks asfüksia marker Nabaarteri atsideemia korreleerub neonataalsete komplikatsioonidega, ehkki isoleeritud atsidoos ei ole neuroloogiliste jääknähtude prediktor Thorp J. Am J Obstet Gynecol 1996 Sept.

17. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid

18. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid

19. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid

20. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid

21. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Varane neonataalne distress • Hiline omahingamine • Omahingamine peab vallanduma 30’’ 1. eluminutil 8-10 hingetõmmet • >30min  72% rasked neuroloogilised jääknähud või letaaalne lõpe • Hilinenud omahingamise põhjused • Asfüksia • Narkoosidepressioon • Hüpokapnia ema hüperventilatsioonist • KNS trauma, lihashaigus • In utero neuroloogiline kahjustus • Enneaegsus (lihashüpotoonia, surf. puudulikkus) • Sepsis (varajane GBS) • Malformatsioon õhuteede haaratusega

22. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid

23. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid Hulgiorganpuudulikkus • Vähemalt kahe organi puudulikkus • Hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia (HIE) • Hingamispuudulikkus (RDS) • Südamepuudulikkus • tahhü-/bradükardia • hüpotensioon • Neerupuudulikkus • oligo-/anuuria • hüperkalieemia • kreatiniini  • Maksapuudulikkus • amiinotransferaaside tõus • Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon (DIC) • Gastrointestinaalne puudulikkus • toidutalumatus • nekrootiline enterokoliit (NEC)

24. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid • Asfüksia korral on kahjustatud erinevad organid erineva ulatusega  kliinilise pildi erinevus • Ükski elundkond ei ole primaarseks sihtmärgiks • KNS on enam disponeeritud jääknähtude tekkeks • Vastsündinu aju on suhteliselt resistentne hüpoksiale • Madal metaboolne aktiivsus • Suured reservid anaeroobseks metabolismiks • Hea reflektoorne vereringe kontroll  vere ümberjaotumine elutähtsatele organitele • Neonataalne krambisündroom isoleeritult on nõrk sünniaegse hüpoksia marker • Elustamise/ventilatsiooni ja intensiivravi vajadus (IRO hospitaliseerimine) ei ole neuroloogiliste jääknähtude prediktor • 10% tserebraalparalüüsi juhtudest on seostatavad perinataalse asfüksiaga • 75% PCI juhtudest on sünnil Apgar norm

25. Perinataalse asfüksia diagnoosi kriteeriumid

26. Perinataalse asfüksia diagnoosi markerid

27. RHK-10 koodid • P20.0  Sünnitamiseelne üsasisene hüpoksia • P20.1  Sünnitamis-ja sünnitusaegne üsasisene hüpoksia • P20.9  Täpsustamata üsasisene hüpoksia • Vililase ebanormaalne südamelöögi sagedus • Vililase või üsasisene+atsidoos • Vililase või üsasisene+anoksia • Vililase või üsasisene+asfüksia • Vililase või üsasisene+distress • Vililase või üsasisene+hüpoksia • Mekoonium amnionivedelikus • Mekooniumi väljumine • P21.0  Raske sünniasfüksia • P21.1  Kerge või mõõdukas sünniasfüksia • P21.9  Täpsustamata sünniasfüksia Loote distress  Üsasisene hüpoksia  Perinataalne asfüksia

28. TÄNAN!