EFFEKTMÅL I MEDISINSK REHABILITERING

1. EFFEKTMÅL IMEDISINSK REHABILITERING Håkon E. Dalen

2. EFFEKTMÅL – FUNKSJONSMÅL-OUTCOME MEASUREMENT- Relativt ny ”vitenskap” med et virvar av definisjoner, modeller, metoder og måleinstrumenter

3. KORT HISTORIKK • Historisk : mortalitetsmålinger i mer enn 150 år • Start 50-tallet : WHO definisjon av helse : ”Physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease and infirmity” • 50-tallet: ADL tester som Barthel • 70-tallet : første definisjon av ”functional assessment(Lawton) , store befolknings-undersøkelser i USA og ”Quality of Life”begrepet • Fra 80-tallet enorm framvekst av nye måleinstrumenter

4. GRUNNLEGGENDE BEGREP • Effektmål = Outcome Measure Def.: ”An outcome measurement is an instrument that is used to measure change in patients over at least two time points” • Bygger på omfattende forskning innen psykofysikk og psykometri • Selvevaluerte helsemålinger viktige og komplementære til trad. medisinske mål.

5. TYPER AV EFFEKTMÅL • Diagnostiske målemetoder • Effektmålpåintervensjon/ endring i tilstand • Prognostiske målemetoder

6. FORMER FOR EFFEKTMÅL INSTRUMENTfellesbegrepet Innbefatter: • Ulike fysiologiske test- og målemetoder • Selvrapporteringsskjema • Observasjonelle skjema/systemer

7. - Videre begreper • Grunnleggende for alle tester : • Validitet • Reliabilitet • Testfølsomhet( responsiveness) • Viktig for aktuell problemstilling : • Spesifisitet • Sensitivitet • Egnethet • Anvendelighet • Relevans

8. KONSTRUKSJON AV MÅLEMETODER • Konseptualisere : Hypoteser og teoretisk modell for å beskrive sammenheng mellom ulike effektmål og faktorer som innvirker på disse • Operasjonalisere: Utvikle målesystemer ut i fra den teoretiske modellen • Enkleste modell : unidimensjonal, d.v.s. spørsmålene-items-forholder seg til hverandre på en forståelig og hierarkisk måte • I rehabilitering ofte både funksjon, aktivitet og sosial funksjon --- komplekst og sammensatt

9. SKALATYPER 1.Nominal skala • Ingen ekte skala, måte å kategorisere på, intet 0-punkt eller trinnindeling • Ordinal skala • Skala med rangordning uten 0-punkt eller definert trinnavstand • Intervall skala • Skala uten 0-punkt, men med lik avstand mellom trinnene • Ratio skala • Skala med 0-punkt og lik avstand mellom trinnene

10. RASCH analyser • Dansk matematiker, 1960 : Matematiske og statistiske teorier som i dag danner et vesentlig grunnlag i effektmål-forskning • Viktigst : muliggjør omforming av ordinal til interval skala • Klinisk:presentere data fra en ordinal skala på en lineær skala, matematisk beregne og sammenligne resultater fra ulike instrumenter • Forskning:Vurdere ulike typer validitet, vekte items, forbedre/presisere utsagn/spørsmål osv

11. OVERSETTELSE AV SKJEMA • (Retningslinjer EU/BIOMED-programmet) • Oversettelse(forward translation) • Tilbakeoversettelse • Konsensusmøte • Pretesting av spørreskjema • Vurder vekting og tilpasning av spørsmål

12. VANLIGST FEILBRUK • Ingen gjennomtenkt og avklart plan hva som skal testes, hvorfor og hvordan • Det anvendes skjema som ikke er tilstrekkelig vitenskapelig evaluert eller fyller minimumskrav til valid oversettelse • Summasjon av resultater fra ordinale skalaer og ukritisk brukt i kliniske settinger • Summasjon av svar på items fra ulike dimensjoner og ukritisk bruk av totalskår.

13. Noenetiske problemstillinger • Kartlegging av strengt personlige opplysninger uten god indikasjon • Spørsmål og tester med for høy brukerterskel • Manglende ivaretakelse av brukerens egen prioriteringer

14. VANLIGSTE INNDELING • GENERISKE : instrumenter som kan måle ulike aspekter ved helse, på tvers av diagnoser og tilstander ( også friske) • DIAGNOSE(TILSTANDS) SPESIFIKKE: instrumenter, konstruert for spesifikke diagnoser eller tilstander

15. GENERELLE HELSE- OG LIVSKVALITETSMÅLINGER • HELSE= ”heill” (gammelnordisk) = hel • Som en egenskap, ressurs, reserve • Som en likevekt, tilstand av ro, balanse, velvære (utelukker ikke funksjonssvikt) Helse er et multidimensjonalt begrep og kan ikke derfor ikke beskrives kun ved en parameter! • LIVSKVALITET • Utall definisjoner • Enkleste : tilfredshet med livet

16. LIVSKVALITET- videre begreper • Internasjonalt brukes ”generic” og ”general health measures” og ”health related quality of life measures” om hverandre • Enighet om 3 grunnleggende forhold : • Pasientens egne håp og forventninger • Begrensningene som framkommer • Pasientens reaksjon på disse begrensningene = kjernen i opplevelsen av livskvalitet

17. LIVSKVALITET Livskvalitet Helserelatert livskvalitet Sykdom Funksjons- svikt

18. MÅLEMETODERLivskvalitet • GENERISKE • Kan i prinsippet brukes på alle, også friske • Kan lage populasjonsnormer, ”gullstandarder” • Kan sammenligne ulike tilstander, sykdomsgrupper • SYKDOMSSPESIFIKKE • Bedre på individnivå • Mer presis for å evaluere behandlingstiltak osv.

19. Hyppige brukte generiske målemetoder • SIP (Sickness Impact Profile) (1976) • Gjennomtestet, ofte brukt som gullstandard • Beskriver 3 hoveddimensjoner i helserelatert- QOL • NOTTINGHAM HEALTH PROFILE(1981) • Mye brukt i Europa, enkel og anvendelig • Opprinnelig i primærhelsetjenesten, befolknings us. • SF –36 • Mest brukt verden over i dag • Utviklet fra RAND Medical Outcome Study på 70 tallet

20. SF - 36 • Under stadig revisjon og forbedring • Både i klinisk virksomhet og i forskning, hyppig kombinert med diagnose-spesifikt instrument. • Både skjema og manual kan brukes kostnadsfritt • Utvikling i retning av stadig kortere skjema: SF-20  SF-12  SF-8 ( ???? : SF –1 : Hvordan går det ???)

21. ADL (Activity of Dayly Living) • ADL-begrepet tidlig i bruk, utviklet i institusjonsmiljø og har nå generell aksept og felles forståelse. Identifisert 10 hovedområder for funksjon i dagliglivets aktiviteter • IADL/ EADL kom på –70 tallet med økt utflytting til egen bolig. • ADL mer universell, mens IADL mer knyttet mot ulike kulturelle og sosiale forhold

22. ADL tester Omfattende bruk, særlig tidlig fase av rehabilitering Eksempler: Barthel, en av de første(1957), fortsatt mye brukt Sunnaas ADL FIM , i dag verdens mest brukte

23. DIAGNOSE-SPESIFIKKEINSTRUMENTER • Uoversiktiglig felt • Enorm flora med ulike tester, en rekke med nokså tvilsomt vitenskapelig grunnlag • Flere forsøk på kartlegging og standardisering, bl, annet : Pro –ESOR 1998 ( European Standardisation of Outcome Measurement i Rehabilitation) 3 norske institusjoner deltok (Sunnaas, Ullevål, Kysthospitalet ved Stavern) • 6 ulike diagnoser

24. Videre Pro-ESOR • Kartla først hvilke instrumenter som var mest brukt i Europa innen aktuelle diagnosegrupper • Innsending av anonymiserte skjema til databank for analyse, vurdering , krysskulturell og kryssdiagnostisk validitet • Kalibrering av resultater, vurdere strukturelle egenskaper, osv. MÅL: bygge opp en ”Item bank for each outcome construct used in Rehabilitation”

25. Enkelte områder innen klinisk virksomhet • Tidspunkt for intervensjon/ behandling • Poliklinisk kontra døgntilbud • Lengde av opphold • Spesifisitet av behandlingstilbud • Dose og intensitet • --- en rekke andre

26. REHABILITERINGSFELTET • Opplever et økende krav til dokumentasjon av effekt av intervensjon • Hva/ hvilke skal velges blant den enorme mengde instrumenter? uttalt behov for målesystem som kan nyttes på tvers av diagnosegrupper og behandlingsopplegg

27. Er et slikt universelt målesystem mulig? Dilemma: Hvor stort og omfattende må dette være for å dekke alle områder og fange opp små endringer (responsiveness- sensitivity to change), og i så fall går det en grense i forhold til belastning på pasient( og behandler) (feasibility)?

28. ICF • Representerer et stort framskritt på dette området. • Begrepsavklaring/ definisjon ( conceptualisation) er grunnlag og utgangspunkt, både for evaluering av eksisterende og utvikling av nye instrumenter • ICF leverer et avgjørende bidrag her

29. 2 HOVEDSTRATEGIER • Utvikle nye instrumenter med utgangspunkt i ICF • Evaluere eksisterende instrumenter med basis i ICF nytte ”linking rules”

30. ICFLenkeregler • Første versjon publisert 2002 • Oppdatert 07/05 • Totalt 8 lenkeregler • Mål: • Velge ut de mest egnede effektmål • Operasjonalisere konkrete ICF kategorier • Etablere ICF kategoribaserte ”item banks”

31. Utfordringer/problemervalg av effektmål • Varierende og forvirrende bruk av begreper som helsestatus, funksjons-status, livskvalitet, helserelatert livskvalitet osv ICF bidrar til bedre begrepsavklaring (Eks. funksjon relateres til innskrenkning og begrensning i forhold til et helseproblem, mens livskvalitet beskriver hvordan man opplever, ”føler” om innskrenkning og begrensning)

32. - Videre problemer 2. I mange programmer blandes effektmål og måleinstrumenter (outcomes – outcome measures) sammen Viktig å skille mellom ”hva man skal måle” og ”hvordan måle” ICF kjernesett hjelper til å definere ”hva man skal måle”

33. - Videre problemer 3. Det er ofte liten eller ingen assosiasjon mellom intervensjonen og effektmålet jfr. spesifisitet Effektmål må som et minimum være rettet mot mål som intervensjonen er rettet mot

34. Oppdatert versjon • Kan nå anvendes for helsestatusmål, kliniske mål og behandlingstiltak ( i tillegg ”technical” dvs. laboratoriefunn osv) • Identifisere personlige faktorer( ikke dekket i ICF) gjennom ”pf” • En del andre presiseringer

35. TILBAKE TIL DONABEDIAN • Skal finansiering knyttes opp til Struktur = type behandlingssted/ rehabiliteringsfase/ diagnosegrupper osv? , eller er • Prosedyrekoder = Prosess ? Eller skal man ta hensyn/ vektlegge • Effekt ------ i så fall hvordan gjør man dette?

36. -videre Kjernesett (hvor mange?) – lenkeregler - identifisere egnede effektmål som kan brukes til å: • Tildele ”rett” til rehabilitering/ funksjonsnivå • Vekte grad av behandlingstyngde • Beskrive ressursforbruk, tiltak, behandlings-lengde, forventet sluttresultat osv • ?????????

37. Takk for meg!