Quali strategie per la Prevenzione delle Infezioni correlate alle pratiche assistenziali Indicazioni, Protocolli, Linee

1. Quali strategie per la Prevenzione delle Infezioni correlate alle pratiche assistenziali? Indicazioni, Protocolli, Linee guida Leonardo Marchi Infettivologo Azienda Sanitaria Locale della provincia di Cremona

2. 2 Florence Nightingale1820 - 1910 Secondogenita nata a Firenze da una famiglia nobile. Durante un viaggio con la famiglia soggiorn� a Kaiserswerth (Dusseldorf) visitando l�ospedale. Vi torn� nel 1851 per fare l�infermiera sotto la guida di Padre Theodore Fliedner e da quel momento non fece pi� ritorno a casa. Nel 1853 fu nominate, per le sue capacit�, Sopraintendente a Londra al Establishment for Gentlewomen during Illness. Nel marzo 1854 scoppi� la Guerra di Crimea. Il 4 novembre 1854 part� con 37 colleghe prestando la sua opero all�Ospedale di Scutari.

3. 3 Notes on Nursing - 1859 Sir William Howard Russel, Times, 1854: "I pi� comuni accessori di un ospedale qui mancano. Qui non si bada alla decenza e alla pulizia; il fetore � opprimente; l'aria fetida ostacola l'atmosfera purificatrice che non riesce a filtrare attraverso i crepacci dei muri e dei tetti e, da tutto quello che io qui vedo, posso affermare che tutta questa povera gente muore senza che nessuno faccia niente per salvarla. Sono i malati che assistono i malati e i morenti che assistono i morenti".

4. 4 Cenni storici SENIC � Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control � Am J Epidemiol 1985 Il controllo delle infezioni documentava l�efficacia dei sistemi di controllo Dagli anni �80 in USA, identificazione del problema nelle RSA 1991: linee guida per le RSA (nursing homes)

5. 5 Evoluzione delle Infezioni Ospedaliere INCIDENZA STABILE IN USA '75 - '95: 5.5 % AUMENTO DELLE INFEZIONI GRAVI Sepsi e polmoniti dal 17 al 25 % COMPARSA DI NUOVI PATOGENI DIFFUSIONE DELLE MULTIRESISTENZE

6. 6 Evoluzione delle Infezioni Ospedaliere MAGGIORE AGGRESSIVITA' DIAGNOSTICO - TERAPEUTICA AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI GRAVI RIDUZIONE DEI TEMPI DI DEGENZA DAY HOSPITAL & DAY SURGERY INFEZIONI NELLE RSA EVOLUZIONE DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI Health-care related infection

7. 7 Evoluzione delle Infezioni Ospedaliere Cambiamento della definizione di SEPSI acquisita in comunit�: Analisi di 504 pazienti ricoverati con sepsi 143 (28%) comunitarie 186 (37%) da pratiche sanitarie 175 (35%) nosocomiali Sepsi da pratiche sanitarie e nosocomiali: stessi fattori di rischio e stessi germi Friedman ND, Ann Intern Med 2002;137:136

8. 8 Epidemiologia - RSA USA: letti in RSA pi� numerosi che in ospedali per acuti Degenti in RSA superiore ai degenti in ospedali per acuti Infezioni in RSA equivalenti come numero a quelle degli ospedali per acuti Prevalgono:

9. 9 HELICSHospital in Europe Link for Infection Control though Surveillance Gran Bretagna 9 % (dati 1993 � 1994) Svizzera 11,6 % (1996) Francia 6,7 % (1996) Germania 4 % (1999)

10. 10 Infezioni Ospedaliere (IO) in Italia Circa 450 � 700.000 I.O. contratte in ospedale con un numero di morti compreso tra i 4.500 � 7.000 La spesa di questa �EPIDEMIA� � di circa 100 milioni di � Su 428 ospedali intervistati solo il 50 % ha istituito il C.I.O. necessario per prevedere le misure organizzative e comportamentali per ridurre e gestire le I.O.

11. 11 Infezioni Ospedaliere (IO) in Italia Con buoni investimenti si potrebbero ottenere buoni risultati. Il 30% delle infezioni si possono prevenire: ci� porterebbe alla riduzione di circa 130.000/ 200.000 mila infezioni l�anno con una riduzione della mortalit� dell�1%.

12. 12 Infezioni Ospedaliere (IO): minaccia per la salute pubblica In Italia la pi� alto incidenza di I.O. si registra nei reparti di Terapia Intensiva Presenza di batteri multiresistenti: M.R.S.A. V.R.E. Pseudomonas spp Acinetobacter baumanii

13. 13 Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA)

14. 14 MRSA nelle nursing home La prima epidemia di MRSA in una nursing home fu segnalata nel 1970, ma ancora oggi sono pochi i lavori scientifici svolti in queste strutture. E� ormai accertato che, al costante incremento di colonizzazioni e di infezioni nelle strutture per acuti, c�� stato un incremento nelle lungodegenze per anziani. Il trasferimento dei residenti delle lungodegenze verso gli ospedali per acuti, e viceversa, gioca un ruolo rilevante per sostenere i serbatoi di MRSA.

15. 15 MRSA nelle nursing home Il rischio per l�acquisizione delle colonizzazioni � dato da: Precedenti ricoveri Scarsa autosufficienza del soggetto Ulcere da decubito o altre lesioni cutanee croniche Uso di dispositivi invasivi che interrompono le barriere cutanee e mucose (PEG, SNG, ecc) Soprattutto, le terapia antibiotica

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17. 17 Uso degli antibiotici e �pressione selettiva� sullo Staph. aureus

18. 18 Enterococco vancomicino resistente (VRE) I principali serbatoi sono i pazienti colonizzati. gli enterococchi che pi� spesso sono causa di infezione abbiamo: E. faecium: molto resistente agli antibiotici E. faecalis: L�incidenza maggiore di I.O. ci sono negli ospedali per acuti e interessa soggetti critici (T.I., oncoematologici, immunodepressi)

19. 19 Enterococco vancomicino resistente (VRE) I VRE sono meno virulenti dell�MRSA, ma possono causare infezioni delle vie urinarie e, raramente, endocarditi e batteriemie. Fattori predisponenti: Chirurgia intra-addominale Procedure endoscopiche (colonscopie, ecc) Cateterismo urinario a permanenza C.V.C. Prolungata degenza T. antibiotica ripetuta (Vancomicina)

20. 20 VRE nelle lungodegenze Non sono disponibili dati sull�epidemiologia del VRE. Uno fattore di rischio � rappresentato da un precedente ricovero in ospedale per acuti, dove avviene la colonizzazione da VRE. Possono restare portatori per mesi e, solo in concomitanza con la comparsa di una grave malattia, di un�immunodeficienza o di una terapia antibiotica multipla, si manifesta.

21. 21 VRE nelle lungodegenze Non � ancora noto il modo di trasmissione nelle lungodegenze, ma si ritiene che essa possa avvenire da persona a persona con contatto diretto o indiretto, tramite la contaminazione di presidi o superfici ambientali o attraverso le mani dell�operatore (Martinez, 2003).

22. 22 Enterobatteri Produttori di �-lattamasi a spettro esteso (EBSL) GRAM � resistenti a tutte le penicilline, alle cefalosporine di 3^ - 4^ generazione e all�aztreonam E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp. diffondono rapidamente e possono essere responsabili di epidemie Colonizzano frequentemente i paz portatori di catetere vescicale a permanenza

23. 23 Moro M.L. - SIMPIOS 2004 Patogeni emergenti

24. 24 Moro M.L. - SIMPIOS 2004 Principali serbatoi delle infezioni

25. 25 Moro M.L. - SIMPIOS 2004 Meccanismi di trasmissione delle infezioni

26. 26 Principali fattori di rischio (WHO, 2002)

27. 27 Conseguenze delle infezioni associate all�assistenza sanitaria Pazienti Morbosit�, mortalit�, impatto sulle famiglie e visitatori, > dipendenza, conseguenze a lungo termine Conseguenze economiche e non Organizzazione Reclami, questioni medico legali, morale degli operatori, letti non disponibili, cattiva reputazione, impatto negativo sulla capacit� di attirare pazienti e professionisti Societ� Pressioni sociali e ambientali, perdita di fiducia nel S.S.N.

28. 28 Pubblicazioni Medline - RSAAmbito di studio 1999 - 2003

29. 29 Dati italiani sulle R.S.A. M. L. MORO Regione Emilia-Romagna www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan S. BRUSAFERRO - Universit� di Udine - ASS 4 �MEDIO-FRIULI�

30. 30 Indagine sull�utilizzo di antibiotici in una struttura residenziale per anziani e disabili Leonardo Marchi et al. 18-20 Maggio 2006 - 2� Congresso Nazionale SIMPIOS

31. 31 Utilizzo degli antibiotici in RSA. Attivit� del C.I.O. in Fondazione Sospiro Osservazione: luglio-dicembre 2005 710 pazienti: 278 anziani (39,2%), 432 disabili (60,8%) 209 schede (169 d. anziani, 40 d. disabili): Uso di ATB dip. anziani: 61% Uso di ATB dip. disabili: 9%

32. 32 Dipartimento anziani (278 pazienti)

33. 33 Dipartimento anziani (278 pazienti)

34. 34 Dipartimento anziani (278 pazienti)

35. 35 Errori terapeutici Imipemen Utilizzato in 12 casi (5%) 11 riferiti a I.V.U. + urinocoltura 2 riferiti a I.V.U. asintomatiche e senza urinocoltura

36. 36 Cosa fare per arginare le infezioni? Approccio sistemico (reti intra aziendali, reti internazionali, percorsi x pazienti); Gruppo operativo dedicato; Referente infermieristico e medico; Sorveglianza delle infezioni; Monitoraggio del sistema d�uso degli antibiotici; Tutela della salute delle persone; Indirizzi e le procedure specifiche sulle principali problematiche.

37. 37 Da dove si deve partire?

38. 38 Fisioterapisti, infermieri e medici sono a �rischio� di contrarre batteri resistenti. Sui guanti e sugli indumenti di lavoro di ospedali e case di cura italiani � stato isolato l�M.R.S.A. Anche le mani e i telefoni cellulari si possono trasformare in ricettacolo di batteri multiresistenti.

39. 39 Le figure professionali a rischio per contaminazione delle mani: Fisioterapisti (100%) Infermieri (60%) Medici (50%) O.T.A. (20%)

40. 40 I CELLULARI del personale sanitario risulta contaminato nel 95% dei casi da batteri e solo nel 50% da 2 o 3 specie batteriche: 1 su 4 (25%) � contaminato da staf. aureo (nel 52% si tratta di M.R.S.A.) Nel 17% troviamo GRAM- di cui il 31% resistente alle cefalosporine

41. 41 Una R.S.A., nel rispetto del proprio ordinamento statutario, non deve solo salvaguardare l�aspetto alberghiero e assistenziale, ma deve aumentare il livello qualitativo riabilitativo, infermieristico e medico (DGR n� 7/7435 del 14/12/01). Uno degli obiettivi da prefissarsi � il raggiungimento della riduzione del trasferimento di batteri e dei fattori di rischio che possono determinare la formazione di germi multi resistenti.

42. Riduzione di altre fonti d�infezione

43. 43 Lo sporco sulle superfici, costituito da sostanze organiche ed inorganiche, spesso � ricco di microrganismi che formano un biofilm su di esse dove si ha la moltiplicazione dei germi. La riduzione di questa carica di microrganismi si pu� fare con operazioni di pulizia, per eliminare lo sporco, e con la sanificazione, per ridurre a livello accettabile la presenza di microrganismi, soprattutto quelli pi� patogeni.

44. 44 Esperienza del P.O. S. LeonardoAsl Na 5 Punti critici in sala operatoria e degenza Pareti Pavimenti Scialitica Lettino Lavabo Lavandino Bagnetti Imboccature rubinetti Prese d�aria Analisi quantitative (UFC/cm2) Analisi qualitative (+/-) Contaminanti: Pseudomonas spp. (Ps aeruginosa) Enterobatteri (E. Coli) Staph. Aureus Aspergillus spp (qualitativo)

45. 45 Conclusione Tutto ci� potr� essere reso possibile utilizzando severe misure di controllo delle infezioni, potenziando la pulizia degli ambienti, controllando in modo selettivo l�uso degli antibiotici, ma soprattutto rispettando le linee guida del lavaggio - disinfezione delle mani.

46. 46 INFINE! �La salute � nelle Nostre mani�