Litiasis renal
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LITIASIS RENAL. Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés. Epidemiología. La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados. Adultos jóvenes entre 15 y 45 años. Más frecuente en hombres (2-3/1) en quienes predomina la litiasis metabólica.

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Litiasis renal

LITIASIS RENAL

Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés


Epidemiolog a
Epidemiología

  • La litiasis del adulto es más frecuente en países desarrollados.

  • Adultos jóvenes entre 15 y 45 años.

  • Más frecuente en hombres (2-3/1) en quienes predomina la litiasis metabólica.

  • Litiasis relacionada con infección mas frecuente en mujeres, quienes presentan un segundo pico de incidencia a los 55 años por hipercalciuria por aumento de reabsorción ósea.

  • Relativamente menos frecuente en afroamericanos.

  • Presentación familiar.



Fisiopatogenia
Fisiopatogenia

  • Sustancias calcio, oxalato, fosfato,

    nucleantes ác. úrico y cistina.

    magnesio, citrato, pirofosfato,

  • Inhibidores PTH, glucosaminoglicanos,

    nefrocalcina, filatos.

  • Matriz inicial elementos proteicos, residuos cel,

    cilindros, cristales de otras sales.

  • Factores Coadyuvantes factores de riesgo....


  • Factores Obesidad e hipertensión arterial.

    de Dieta: Alta ingesta de proteínas

    riesgo Baja ingesta de líquidos.

    Baja ingesta de calcio.

    Alta ingesta de sal.

    Climas calurosos u ocupación

    Historia familiar.

  • Fenómenos f. urodinámicos: dilataciones, estasis.

    de epitaxia f. anatómicos : malformaciones,

    o inducción poliquistosis, ectopía renal, reflujo

    vesico-ureteral.


Teoría de la Litogénesis....

  • Los cálculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgánica, de origen multifactorial.

  • Se aceptan 4 etapas litogénicas:

    Nucleación. Crecimiento.

    Agregación. Fijación del lito

  • Teoría Fisicoquímica: los cálculos renales están formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; así, sólo pueden formarse cuando la orina está sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.


  • La orina es una solución salina, que según la concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación:

    • Hiposaturada:

      • Baja concentración de sales que no precipitan

    • Metaestable:

      • Orina sobresaturada, pero en equilibrio  Inhibidores

      • Cuando está saturada no se formarán nuevos cálculos pero los preexistentes no se disolverán y podrán crecer por agregación de cristales.

    • Sobresaturada:

      • Los cálculos presentes podrán crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "límite metaestable".


Etiolog a
Etiología concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

ALTERACIONES METABÓLICAS:

  • Hipercalciuria → Absortiva o Intestinal

    → Renal

    → Idiopática

  • Hipercalcemia

  • Hiperoxaluria

  • Hiperuricosuria

  • Hipomagnesuria

  • Hipocitraturia Idiopática

  • Deficiencia de Inhibidores

  • Cistinuria

  • ATR tipo I


LITIASIS DE ORÍGEN INFECCIOSO: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

Agentes:

  • Proteus Mirabilis

  • Klebsiella

  • Pseudomona

  • Staphilococcus

  • Ureplasma

  • Corynebacterium Urealyticum

    Mecanismo......

  • Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea  aumento del amonio urinario

  • Se producen en orina alcalina (pH > 7)

  • Frecuentemente coraliformes

  • Riesgo de insuficiencia renal crónica


LITIASIS RARAS.... concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Precipitación de medicamentos: Sulfamidas, Aciclovir, Triamtireno, Ceftriaxona, Tetraciclinas, Indinavir, etc.

  • ↑ Oxalato urinario: Vit C

  • ↑ Uratos: Uricosúricos, Salicilatos

  • ↑ Calcio: Diuréticos de Asa, Vit D


Manifestaciones cl nicas
Manifestaciones Clínicas concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

LITIASIS RENOURETERAL:

  • Asintomático

  • Hematuria

  • Molestia lumbar sorda

  • Infección o bacteriuria rebelde de tratamiento

  • Sindrome miccional: polaquiuria, tenesmo vesical y molestia hipogástrica ( lito localizado en el tercio distal ureteral )

  • Cólico nefrítico*

  • Pionefrosis

  • Perinefritis


C lico nefr tico simple
Cólico nefrítico simple.... concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • El cólico nefrítico se caracteriza por:

    • Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo paroxístico, con exacerbaciones y remisiones, que se irradia hacia los genitales. El paciente no encuentra posición antálgica.

    • Generalmente se acompaña de síntomas vegetativos: agitación e inquietud, náuseas, vómitos, sudoración.

    • Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria.

    • La crisis álgica se desencadena cuando el cálculo se detiene en su migración debido a estrecheces anatómicas y desaparece cuando éste es finalmente eliminado.

  • Suele haber hematuria macro o microscópica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.


SISTEMA EXCRETOR RENAL concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

INFUNDIBULO

UNION PIELO-URETERAL

CISTOIDE LUMBAR

DECUSACION ILIACA

URETER INTRAMURAL

CISTOIDE PELVIANO

TRIGONO


Complicaciones
Complicaciones..... concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Urosepsis

  • Anuria (monorreno, litiasis bilateral sincrónica)

  • Perinefritis

  • Deterioro de la función renal:

    • Insuficiencia renal aguda post-renal

    • Insuficiencia renal crónica


El diagnóstico diferencial del cólico nefrítico incluye concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación:

  • Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos.

  • Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentérica, cólico biliar.

  • Ginecológicos: embarazo ectópico, anexitis, quiste ovárico complicado, compresión por masa anexial.

  • Vasculares: disección aórtica.

  • Neoplasias: Urológicas, retroperitoneales, abdominales.

  • Osteomusculares: lumbalgia mecánica aguda.


Diagn stico
Diagnóstico concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Pielo TAC:

    - Scanner helicoidal sin medio de contraste

    - Sensibilidad: 96%

    - Especificidad: 100%

    - Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)

  • Pielografía de eliminación:

    - Sensibilidad 87%

    - Especificidad 84%


  • Radiografía de vías urinarias: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

    Es capaz de visualizar cálculo radio opacos

    Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad

  • Ecografía abdominal:

    Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo

    Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis


Laboratorio
Laboratorio concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Sangre: sodio, potasio, cloro, reserva alcalina, creatinina, urea, ácido úrico, calcio, fósforo y magnesio.

  • Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)

    - volumen

    - calcio

    - ácido úrico

    - creatinina

    - sodio

    - citrato

    - oxalato

    - magnesio

    - potasio

    - pH orina fresca

  • PTH


Laboratorio1
Laboratorio concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • pH urinario bajo (<5.5)  acido Urico.

  • pH urinario moderadamente alto (6.5–7.2)  acidosis tubular distal completa o incompleta.

  • pH moderadamente elevado (>7.4)  desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 .

  • Solicitar nitritos y un cultivo  el diagnostico microbiologico.


Estudio del c lculo urinario
Estudio del cálculo urinario: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

Mediante técnicas de espectrografía infrarroja y microscopía óptica:

  • 75 % de calcio

  • 25 % otros tipos → ác. Úrico

    → secundarios a infección

    → cistina

    Los cálculos puros son muy poco frecuentes.


Tratamiento
Tratamiento concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO

  • Escasa hidratación ev

  • AINES (diclofenac / ketorolac)

  • Diazepam ½ amp.

  • Calor local

  • Diclofenac 75 mg / 12 hs vo.

  • Sedimento urinario

  • Ecografía renovesical

  • RX vías urinarias.

  • Derivación al Urólogo.


Posibilidades de eliminación espontánea del cálculo concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

Teichman. N Engl J Med 2004


TRATAMIENTO UROLÓGICO concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Lito < 5 mm: posible eliminación espontánea.

    Abundante ingesta de líquidos y tto del cólico se reaparece.

  • Lito > 5 mm...

  • Litotripcia extracorpórea

  • Litotrpcia percutánea

  • Ureteroscopía

  • Cirugía a cielo abierto


TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

NEFROLITOTOMIA

PERCUTANEA

VS

PIELOLITOTOMIA + LEC

LITOTRIPCIA

EXTRACORPOREA

LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA

vs

CIRUGIA ABIERTA

CISTOLITOTOMIA

VS

LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA


Litotripcia Extracorpórea concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Indicaciones: Cálculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm.

  • Contraindicaciones:

    • Absolutas: coagulopatía no corregida, gestación, obstrucción distal no corregida.

    • Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.


  • Complicaciones: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

    • Tempranas:

      • Lesión de órganos vecinos, hematuria y hemorragia en parénquima a nivel subcapsular y en el área perinefrítica.

      • Sepsis.

      • No ruptura completa.

    • Tardías: alteración de la función renal, aunque no es afectada de forma significativa


Litotripcia concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturaciónPercutánea:

  • Indicaciones

    • Cálculos grandes (> 25 mm), múltiples, coraliformes.

    • Cálculos en divertículos caliciales, riñones mal rotados, en cáliz inferior, > 20 mm.

    • Fallo de la litotricia extracorpórea (cálculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado).

    • Contraindicaciones de la litotricia extracorpórea.

    • Deseo de certeza de estado libre de litiasis.

    • Obstrucción distal concomitante.

    • Obesidad mórbida.

  • Contraindicaciones: Coagulopatía no corregida.


  • Complicaciones: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

    • Sangrado.

    • Hemorragias tardías (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fístulas arteriovenosas y requerir embolización selectiva.

    • Fallos en el acceso.

    • Perforación de órganos vecinos (< 1 %).

    • Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infección urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos.

    • Litiasis residual


Ureteroscopía: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

Indicaciones

  • La ureterolitotripcia intracorpórea es la técnica más usada en los cálculos ureterales a nivel del uréter iliaco y pelviano.

    Contraindicaciones: son relativas.

  • Cirugía pélvica previa.

  • Radiación.

  • Trauma.

  • Estrechez en uretra.

  • Hiperplasia prostática.

  • Coagulopatía no corregida.

    Complicaciones:

    • Agudas:

      • Perforaciones menores, laceraciones.

      • Lesiones mayores durante el avance o la extracción del cálculo que puede llevar a una avulsión.

    • Tardías: Estenosis (1-2 %).


Cirugía Abierta: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Indicaciones

    • Anormalidad anatómica que requiera reconstrucción.

    • Contraindicación de la litotricia.

    • Enfermedad litiásica muy extensa que requeriría múltiples procedimientos percutáneos y/o ondas de choque.

    • Exclusión renal.


TRATAMIENTO NEFROLÓGICO concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

LITIASIS CÁLCICA:

1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día

- Urokit sobres: 1-2/día.

2.- Diuréticos tiazídicos

- Hidroclorotiazida 12.5 mg cada 12-24 hrs

- Indapamida 1,25-2,5 mg/día

- Clortalidona 2,5 mg/día

3.- Alopurinol

- 300 mg/día


LITIASIS ÚRICA: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Medidas generales

  • Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6)

    • Citrato de potasio

    • Mezclas de citrato de sodio y de potasio Alopurinol.

      LITIASIS INFECCIOSA

    • Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía percutanea, cirugía)

    • Evaluar anatomía de vía urinaria

    • Profilaxis antibiótica  mantener orina estéril


Pron stico
Pronóstico concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación


Pronóstico: concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación

  • Alta tasa de recidiva

  • A los 5 años del primer episodio, el 50 % de los pacientes.

  • A los 8 años..... 60 %

  • A los 25 años...... 90%

    Prevención y profilaxis de la recidiva:

  • Abundante ingesta de líquidos

  • Dieta no copiosa y variada

  • Proteínas < 1 gr/kg/día

  • Hiposódica

  • Calcio 1000 – 1500 mg / día

  • Evitar el sedentarismo

  • Regular el hábito intestinal

  • Evitar las infecciones urinarias


MUCHAS GRACIAS concentración de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturación


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