Trastorno de personalidad antisocial

1. Trastorno de personalidad antisocial Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿Cuáles son las características principales? • Presenta una alta frecuencia de conductas que violan las reglas y derechos de otros • Tiene un estilo cognitivo que se caracteriza por la falta de motivación para entender el mundo desde cualquier punto de vista que no sea el propio • Para cumplir criterios diagnósticos las conductas empiezan en la infancia • Antes de los 15 años • Y persisten en la edad adulta

3. ¿Qué conductas? • Se incluyen robos, peleas físicas • Destrucción de propiedad • Crueldad hacia personas y animales • En adultos, • Impulsividad • Incapacidad para seguir con compromisos laborales y familiares • Mentiras frecuentes • Falta de remordimiento

4. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: (1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención (2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer Fuente: DSM-IV

5. Criterios… (3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro (4) irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones (5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás (6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas (7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros Fuente: DSM-IV

6. Criterios… B. El sujeto tiene al menos 18 años C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco Fuente: DSM-IV

7. Es importante saber… • El trastorno de personalidad antisocial (TPA) se contempla en el DSM-IV como un diagnóstico más cuantitativo que cualitativo • Es importante reconocer la diferencia entre los actos antisociales específicos • Y el estilo crónico desadaptativo de conducta antisocial que caracteriza a la persona con este trastorno • Muchos adolescentes cometen una actividad ilegal al menos una vez • Al igual que muchos adultos

8. Es importante… • La diferencia con la personalidad antisocial y la violación de las normativas legales y sociales es altamente cuantitativa • Los individuos con personalidad antisocial se inician en la infancia • Consistente e inflexiblemente cometen una alta frecuencia de conductas antisociales • Que dan como resultado un funcionamiento desadaptado tanto social como ocupacionalmente

9. Es importante… • La máxima de estos pacientes es • “Yo lo creo, por tanto, lo es” • Están convencidos del 100% de veracidad de su punto de vista • Cuando ellos quieren algo deben recibirlo • Si ellos creen que una regla particular es tonta, no tienen porqué seguirla • Si creen que pueden evitar las consecuencias negativas, están convencidos de que no les pasará • Si creen que otra persona no merece su respeto, se sienten justificados para denigrarlo

10. Es importante… • La alta frecuencia de conductas antisociales se mantiene por un estilo cognitivo egocéntrico • Con una notable falta de empatía • No piensan que en cómo los demás les perciben a ellos • Ni en los efectos de su conducta sobre los otros • Carecen de cualidades como la empatía, el remordimiento, fiabilidad o sinceridad • Las muestran sólo si comprenden el evento como una ventaja para ellos • Son incapaces por tanto de entender y comprender el punto de vista de los demás

11. ¿Cómo son estos pacientes? • Físicamente se caracterizan por: • Múltiples tatuajes • De pobre calidad y a menudo con referencias a la cárcel • Aspecto físico inconformista o rebelde • Suelen seguir modelos de grupos que aprueban la violencia • O que se disgregan de la sociedad

12. ¿Cómo son…? • Tienen una historia personal de múltiples lesiones y cicatrices • No explicables por juego deportivo u otro motivo • Presenta un estilo de vida inestable • A nivel interpersonal: • Estilo de interacción ingrato • Actitud de demanda frecuente • Tienen un encanto superficial • Que equilibra el hecho de que funcionen por debajo de sus posibilidades en cuanto a capacidad intelectual • En la entrevista suelen referir un tiempo en la cárcel o utilizar la jerga de la misma • Constantemente proyectan en los demás sus conflictos y reproches

13. ¿Cómo suele responder el profesional? • Tiene la percepción que las quejas del paciente son manipuladoras • A menudo tiene la sensación de que el paciente consume sustancias • Suelen tener una respuesta inusual a la medicación • O conocimiento sobre la medicación para el dolor • Demandan una medicación específica • Responden vagamente cuando se les pregunta por tratamientos anteriores

14. El profesional… • Suele sospechar que el paciente no dice la verdad sobre su historial médico • Por las inconsistencias en las respuestas • Respuestas vagas a algunas cuestiones • O una respuesta de irritabilidad o defensiva cuando se le pregunta detalladamente Ninguna de estas características es patognomónica para el diagnóstico de personalidad antisocial. Sólo son lo suficiente sugestivas como para considerar y realizar una historia clínica detallada que valide el diagnóstico

15. ¿Es un trastorno común? • La prevalencia total en las muestras de población general es aproximadamente del 3 % en los varones y del 1 % en las mujeres • Las estimaciones de la prevalencia en poblaciones clínicas han variado entre el 3 y el 30 % • Dependiendo de las características predominantes de las muestras • En los lugares de tratamiento de abuso de sustancias y en la cárcel o en el marco forense, se han encontrado cifras de prevalencia incluso más elevadas

16. ¿Qué es un psicópata? ¿Y un sociópata? ¿Es lo mismo que un TPA? • A menudo estos términos se utilizan como sinónimos • Lo cual genera una pobre fiabilidad de diagnóstico • Los términos psicópata y sociópata hacen referencia a • Una conducta criminal • Y una alteración de falta de empatía e inhabilidad en el manejo de las relaciones interpersonales • Los estudios factoriales sugieren estos dos elementos de forma separada • Criminalidad y conducta interpersonal patológica

17. Psicópata, sociópata y TPA… • Cuando se consideran los dos elementos sólo un 10-25% de los criminales cumplen criterios diagnósticos de psicopatía • En comparación, entre dos tercios y tres cuartos de la población reclusa cumplen criterios de trastorno de personalidad antisocial (según DSM IV) • Los psicópatas son probablemente una subclase más patológica dentro de la categoría general de personalidad antisocial

18. Psicópata, sociópata y TPA… • Los rasgos de la psicopatía suelen ser: • Encanto superficial • La irresponsabilidad • Falta de sinceridad • Ausencia de remordimiento • Impulsividad • Egocentrismo • Afecto poco profundo • Fracaso en aprender de la experiencia • Diagnosticar basándose en rasgos permite un diagnóstico menos fiable • Una aproximación por rasgos requiere que el profesional determine la presencia o ausencia así como la sinceridad o no en cada rasgo • Estos rasgos reflejan un continuo de conductas más que una dicotomía

19. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial del TPA? • El TPA debe diferenciarse de la conducta antisocial • La cual puede ser cometida por personas sin trastorno mental o con sintomatología de otro trastorno • Para diferenciarlos es necesario ver si la persona cumple criterios de trastorno de personalidad • Deben mostrar una percepción antisocial persistente e inflexible en relación a sí mismos, los otros y el ambiente • Un patrón de conducta criminal de inicio anterior a los 15 años no es suficiente para realizar el diagnóstico

20. DD • La conducta antisocial se asocia frecuentemente al abuso de sustancias • Las correlaciones del TPA con el abuso de alcohol y sustancias es estadísticamente significativa • La presencia de uno de los tres diagnósticos incrementa la probabilidad de la presencia de los otros

21. DD • Algunos síntomas del TPA se asocian a otros trastornos psiquiátricos • Pacientes con esquizofrenia, manía, perversiones sexuales, retraso mental, síndromes orgánicos cerebrales y otros trastornos de personalidad pueden tener algunas conductas antisociales • En algunas ocasiones sólo la ausencia de síntomas en la conducta infantil clarifica que el paciente no tiene un TPA

22. ¿Cuál es la causa del TPA? • A menudo la causa se halla en una interacción de múltiples factores • Vulnerabilidad individual (factores genéticos) • El factor educacional • Estresores ambientales

23. Causa... • Factor biológico: • Los estudios con gemelos indican que existe una herencia significativa en la conducta antisocial • Los estudios con EEG indican que hay una alta frecuencia de alteración en los sociópatas • Otros estudios indican que quien desarrolla una personalidad antisocial nace con una desinhibición temperamental • Y una base constitucional que no aprende de las experiencias negativas • Otro factor biológico es la posible comorbilidad con el TDAH • Aprox. un tercio de los niños con TDAH muestran en la edad adulta un comportamiento antisocial

24. Causa... • Factores educacionales: • Patterson propone una teoría del desarrollo de la personalidad antisocial • Afirma que en primer lugar se observa un estilo educativo parental inapropiado e inconsistente • Los padres refuerzan positivamente las conductas antisociales del niño • Refuerza negativamente al niño mediante la evitación de conflictos • El niño aprende que si utiliza una conducta aversiva evita las responsabilidades

25. Causa... • Factores educacionales: • El segundo paso viene con el inicio de la escolaridad • La conducta aversiva del niño conduce a un aislamiento social • No sigue las instrucciones, está incapacitado para hacer las tareas, no coopera con los otros... • Fracasa en las tareas académicas con las consecuencias directas en su futuro social y ocupacional

26. Causa... • Factores educacionales: • El tercer paso que agrava la situación ocurre cuando el niño se relaciona con el grupo de iguales más conflictivo • Esto le proporciona un feedback positivo y le refuerza las conductas antisociales • En detrimento de las prosociales que son penalizadas por el grupo

27. Causa... • Factores ambientales: • Los estudios epidemiológicos identifican claros factores ambientales y sociales que correlacionan con el TPA • El ambiente social afecta a la prevalencia de los trastornos de personalidad • En el incremento o disminución de los factores de riesgo para su desarrollo

28. ¿Cuál es el pronóstico del TPA? • El deterioro es la norma • Puede ir desde leve a severo • Suelen fracasar en su independencia • Pasar varios años institucionalizados • Más por factores penales que médicos • Y en muchos casos mueren prematuramente por suicidio, homicidio o complicaciones del abuso de alcohol y drogas

29. Pronóstico... • No obstante, la mejora espontánea con la edad es más la regla que la excepción • La mayoría tiene dificultades en las relaciones interpersonales • Y las mejoras más inconsistentes se observan en la conducta criminal • El pronóstico para el subtipo psicópata es más severo • Son significativamente más recidivantes que los no psicópatas

30. ¿Qué clase de dificultades plantean estos pacientes a los profesionales? • Los problemas suelen centrarse en: • Dificultad en realizar una historia clínica fiable • Dificultad en el manejo del paciente • Conflictos entre la responsabilidad respecto al paciente y la responsabilidad social • Sentimientos negativos como enfado, aburrimiento o abandono

31. Dificultades... • La historia clínica... • La deshonestidad del paciente dificulta la realización de la historia • La inconsistencia o vaguedad es una de las formas para conocer que el paciente miente • Las señales no verbales incluyen: • Balbucear • Respuestas cortas • Vacilaciones • Parpadeo excesivo • Pupilas dilatadas • Tocarse excesivamente la ropa...

32. Dificultades... • Estos pacientes responden mejor a una aproximación basada en la entrevista sobre sí mismos • Son más receptivos a hablar sobre su historia personal que no sobre su historia laboral o social

33. Dificultades... • Dificultades en el manejo... • Es responsabilidad del paciente asumir las consecuencias de la conducta antisocial • El clínico debe fijar expectativas claras en relación a la conducta aceptable • El clínico debe adoptar una actitud no juiciosa y objetiva parra ayudar al paciente a considerar los costes y beneficios de su conducta en relación a sí mismo

34. Dificultades... • Llevar al paciente a apreciar esto entorno a sí mismo es más efectivo que empatizar con los efectos sobre los otros • El clínico puede verse en dificultades respecto a la responsabilidad con el paciente y la de tipo social

35. Dificultades... • Informar al paciente de los límites de la confidencialidad en el inicio del tratamiento ayuda a disminuir este problema • Debe plantearle que está obligado a no mantener la confidencialidad si el paciente informa de un abuso o negligencia con niños u otras personas • Antes de romper la confidencialidad el clínico ha de avisar de ello

36. Dificultades... • Los sentimientos negativos... • La responsabilidad de la conducta delictiva es del paciente • El clínico debe manejar sus propios sentimientos • La lectura de un informe policial puede resultar desagradable, horrorosa... • Algunos clínicos reniegan de leer el informe policial para no generar en sí mismos sentimientos negativos hacia el paciente

37. Dificultades... • Los pacientes con TPA tienden a proyectar en otros la culpa y responsabilidad • Esto genera en el clínico sentimientos de impotencia y abandono • Se debe estudiar la conducta del paciente, no al paciente en sí • Es importante reconocer los sentimientos de apatía o aburrimiento

38. ¿Cuáles son las líneas de intervención médica en los pacientes con TPA? • Actuar con precaución • Si existe preocupación por la seguridad personal evaluar al paciente con un ayudante delante • A menudo debemos evaluar al paciente en situaciones restringidas • El paciente debe ser evaluado en una situación con las menores restricciones posibles • Si la situación lo requiere, debe asegurarse la seguridad personal previo a la modificación de las condiciones restrictivas

39. Líneas de intervención... • El clínico debe tener en cuenta el diagnóstico de simulación • Exageración o simulación de síntomas para obtener beneficios secundarios • Debe tener precaución al prescribir medicación y evitar la prescripción de medicaciones adictivas • Cuando se prescriben, se debe ser explícito y dar por escrito la dosis a dispensar • Prescribir las dosis de visita en visita • No proporcionar prescripciones extra