Download
1 / 18
250 likes | 818 Views
THUYÊN TẮC ỐI. Bs. Trương Quốc Việt Trưởng Khoa GMHS BV Từ Dũ. Sản phụ S 36t, con thứ 2, tiểu đường type II, nhập viện tuần 38 vào GHR vì đa ối, con to, chọc rút bớt ối và kích đẻ bằng ocytocin. Chuyển dạ, gây tê NMC, có phân su trong ối
E N D
THUYÊN TẮC ỐI Bs. Trương Quốc Việt Trưởng Khoa GMHS BV Từ Dũ
Sản phụ S 36t, con thứ 2, tiểu đường type II, nhập viện tuần 38 vào GHR vì đa ối, con to, chọc rút bớt ối và kích đẻ bằng ocytocin. • Chuyển dạ, gây tê NMC, có phân su trong ối • Cổ TC giãn hết, tim thai chậm đột ngột, mẹ mệt xỉu, tụt HA, nhợt sau đó là tím, TM cổ hai bên nổi căng. • Lấy thai bằng dụng cụ trong 10p, pH trẻ 6,98 • Mẹ ngừng tim, HPP 350ml • Bóp tim NLN, sốc điện, Adrenaline 1mg mỗi 3phuts trong 5h30p, cắt TC cầm máu, tim-phổi nhân tạo đề thông khí (ECMO). Tử vong trong tình trạng phù toàn thân vào giờ 48 ở HS
Thuyên tắc ối • Tỷ lệ 1.4 /100 000 trẻ sinh [1/15 -1/50] : 34 bệnh nhân: 16% các NN sản khoa trực tiếp CNEMM 2004-2006 • Điều kiện thuận lợi: • Rapport du CNEMM BEH 19 Jv2010 • Conde-Aguledo, Romero. www.AJOG.org • Toy Eur J Gen Med 2009;6:108-115 • Ducloy-Bouthors AFAR 2004;23:158-164 • Tramoni G AFAR 2006;25:633-637. • Tramoni G AFAR 2006;25:599-604.
Vỡ hàng rào tử cung-nhau thai Sinh lý bệnh Định nghĩa: Là sự xâm nhập của nước ối vào tuần hoàn máu mẹ
Gây tắc là các TB nội mạc, TB vẩy và nút nhầy trong tuần hoàn phổi Xâm nhập vào tuân hoàn chung Gây tắc là các TB nội mạc, TB vẩy và nút nhầy Mạch TC và các tạng Sinh lý bệnh
Gây tắc là các TB nội mạc, TB vẩy và nút nhầy trong tuần hoàn phổi Xâm nhập vào tuân hoàn chung Gây tắc là các TB nội mạc, TB vẩy và nút nhầy Mạch TC và các tạng Thuyên tắc ối – Sinh lý bệnhGiải phẫu bệnh Vách ngăn phế nang-mao mạch. Nhuộm chất nhày bằng xanh alcian phóng đại 400 lần
Tăng áp ĐM phổi Co thắt mạch phản ứng Hoạt hóa ĐTB ĐMRRTLM (CIVD) tiêu fibrine Tắc mao mạch tại thành phế nang. CIVD nhuộm màu HES phóng đại 400 lần Suy tim phải cấp Các TM cảnh nổi căng Tím Ho ra máu Vách liên thất di động nghịch thường Suy tim trái Nhợt Tụt HA Xỉu, mê Ngừng tim Chảy máu TC Chảy máu các tạng Thuyên tắt ối – Sinh lý bệnhBệnh cảnh lâm sàng
Tắc mạch não Co giật Tai biến mạch não dạng thiếu máu Các yếu tố gây tắc mạch xâm nhập Vào tuần hoàn tim trái Lỗ bầu dục mở do áp lực nhĩ phải giảm Thiếu máu cục bộ và chảy máu ở TC và các tạng Thuyên tắc ối đảo ngược - Sinh lý bệnh
Phải nghĩ đến tắc mạch do ối trước những bất thường không giải thích được và xuất hiện đột ngột: • Bất thường nhịp tim thai • Thiếu ô xy, tím, nhợt • Ho, giảm CO2 trong máu, tăng áp lực đường thở • Đông máu rải rác trong lòng mạch – Tiêu Fibrine • Co giật • Tụt HA, phù phổi cấp • Chảy máu (ho-nôn ra máu, chảy máu trực tràng, TC) • Ngừng tim
Thuyên tắc ối – Chẩn đoán xác định Tìm dấu vết các tế bào nội mạc màu da camLaboratoire Pr Boissson Lyon Croix Rousse • Xét nghiệm máu TM trung tâm • Rửa phế quản-phế nang (LBA). Tìm dấu vết của thai nhi trong tuần hoàn máu mẹ Laboratoire Pr Muller Necker APHP • Định lượng Alpha foetoprotéine • Định tính Coproporphyrine kẽm (thành phần có trong phân su) • Tìm tế bào máu thai nhi Các dấu vết của phản vệ: • Tryptase histamine trong máu và NT Các XN cần làm nhiều lần trong giai đoạn hồi sức: Khí máu, HC, đông máu toàn bộ và TEM, albumin máu, Ure, creatinine
Diagnostic différentiel Thuyên tắc ối – Chẩn đoán phân biệt • Tắc ĐM phổi do cục máu đông (hoặc do khí) • Phản ứng truyền máu, hội chứng suy hô hấp cấp, hít phải dịch dạ dày • Hội chứng phản vệ • Chảy máu: Rau cài răng lược, vỡ tử cung, chảy máu sau bánh rau, chảy máu sau đẻ. • Sản giật • Bệnh lý cơ tim khi chuyển dạ đẻ, sốc NT • Đông máu rải rác trong lòng mạch tiêu Fibrine thứ phát
Các mạch máu cơ TC: Sợi fbrine, BC đa nhân, TB vẩy trên tiêu bản cắt mỏng, nhuộm HES phóng đại 400 lần Diagnostic différentiel Thuyên tắcối – Chẩn đoán chắc chắn? Rửa phế quản-phế nang hay Giải phẫu bệnh • Giải phẫu bệnh thường là mổ tử thi và hồi cứu: Mao mạch phổi, TM cổ TC và cơ TC • Tiêu bản giải phẫu bệnh mới nhất: Hình ảnh tắc mạch do ối trong các mạch máu cơ TC lấy từ bệnh phẩm cắt TC cầm máu • Không thấy yếu tố thai nhi lưu hành tự do nhưng thực ra vật chất gây tắc đều có liên quan đến fibrine và BC đa nhân trung tính.
Một số TB vẩy được nhuộm bởi kháng thể kháng Cytokeratin AE1/AE3 (dấu vết đặc hiệu của TB nội mạch) bị bao bọc bởi fibrine trong 1 TM cơ TC (phóng đại 400) Chất nhày màu xanh Alcian bị bao bọc bởi sợi fbrine trong 1 TM cơ TC (phóng đại 400 lần) Diagnostic différentiel Thuyên tắcối – Chẩn đoán chắc chắn? Rửa phế quản-phế nang hay Giải phẫu bệnh Việc xác nhận ở mức vi thể sự hiện diện của nước ối duy nhất dựa vào các thành phần của nó: • Thành phần hay gặp nhất: Tế bào vẩy của da thai nhi +/- lông, dịch nhày có nguồn gốc từ đường tiêu hóa +/- phân su • Sự hiện diện của nước ối trong lòng mạch là đặc hiệu và là chẩn đoán xác định tắc mạch do ối
Thuyên tắc ối – Thái độ xử trí • Thở ô xy 100% qua mask rồi đặt NKQ thở máy • Hỗ trợ tim phải vượt chướng ngại vật và điều trị tụt HA bằng Dobutamin, Noradrenaline • Điều trị CIVD tiêu sợi huyết bằng gói đông máu: Fibrinogen 6g, A. Tranexamique 4g, huyết tương tươi đông lạnh 4đv, tiểu cầu máy: 4đv, N (yếu tố VII): 5mgnhắc lại nếu tình trạng tiêu thụ yếu tố đông máu nặng • Traiter l’HPP : CGUA et remplissage Xử trí chảy máu sau đẻ: CGUA và bù dịch pertes pour pertes mất bao nhiêu bù bấy nhiêu
Suy tim trái cấp Inotropes : Dobutamine Noradrénaline Thuyên tắc ối – Điều trị Thiếu ô xy Cung cấp ô xy Mask, đặt NKQ, thở máy CIVD Tiêu sợi huyết Fibrinogène 6g, acide tranexamique 4g, PFC 4, CPA 4, rFVIIa 5mg Có thể nhắc lại Suy tim phải cấp Inotropes: Dobutamine Noradrénaline Chảy máu Truyền máu, bù dịch, nút mạch cầm máu, chèn gạc, cắt TC
7mm 2mm Thuyên tắcối: ROTEMtrước và sau gói đông máu= Aprotinine 2M + Fibrinogène 6 g + PFC 4 + Novoseven 4.8mg 45mm 15mm
Ngừng tim Bóp tim NLN Adrenaline Sốc điện Mổ lấy thai ECMO Tim phổi máy CELL SAVER Thuyên tắc ối - Cứu mẹ INHALED NO PROSTACYCLIN Thiếu ô xy Cung cấp ô xy Mask, đặt NKQ,thở máy Suy tim phải Inotropes :Dobutamine Noradrénaline CIVD tiêu sợi huyết Fibrinogène 6g, TXA 4g, PFC 4,CPA 4, rFVIIa 5mg Chảy máu Truyền máu, bù dịch, nút mạch cầm máu, chèn gạc, cắt TC
Thuyên tắc ối – Kết luận • Các hiểu biết có được dựa trên các ca bệnh lâm sàng • Tiên lượng mẹ rất nặng, tỷ lệ tử vong: 61-86% • Cần phải nghiên cứu và báo cáo nếu có Clotaire Pilla (Lille) Catherine Boisson (Lyon) Có những tiến bộ về hiểu biết bệnh và tiên lượng • Nhờ vào tiến bộ trong chẩn đoán: Hóa mô TB và giải phẫu bệnh lý. • Nhờ vào tiến bộ trong hồi sức
