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これは何でしょう?. CDC ガイドラインのマークです. 標準. 飛沫. 空気. 接触. CDC ガイドラインの基本構造. CDC ガイドラインの基本構造. SP. DP. AP. CP. 今日の講演. 簡単な歴史 6つの改訂理由 まとめ. 2001.9.11  同時多発テロ. 2001.9.27  炭疽菌テロ. 2003 SHEA ガイドライン. 2004.6  隔離予防策ドラフト. 今日の話で大切な4つのガイドライン. 2003年. 103頁. 194頁. 76頁. 4倍のボリューム!. 新ガイドライン:6つの改訂理由.

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Presentation Transcript

これは何でしょう?

CDCガイドラインのマークです


標準

飛沫

空気

接触

CDCガイドラインの基本構造


CDCガイドラインの基本構造

SP

DP

AP

CP


今日の講演

  • 簡単な歴史

  • 6つの改訂理由

  • まとめ


2001.9.11 同時多発テロ

2001.9.27 炭疽菌テロ

2003SHEAガイドライン

2004.6 隔離予防策ドラフト



103頁

194頁

76頁

4倍のボリューム!


新ガイドライン:6つの改訂理由

  • 医療の場のシフト

  • さまざまな病原体の出現

  • 標準予防策システムの継続、咳エチケット等の追加

  • 防護環境に関する情報の蓄積

  • 医療安全と感染対策の関連性

  • 多剤耐性菌(MDRO)の増加


理由1 医療の場のシフト

  • 初期急性期病院から他の医療現場(在宅医療、外来医療、独立した専門医療現場、長期ケアなど)への医療提供の場の移り変わりが、感染制御の一般的原則を用いて全ての医療現場に適用できる勧告、かつ現場固有の必要性に応じて修正できる勧告の必要性をもたらした。

  • 更に、感染性微生物に曝露したり感染が成立した地理学的場所を確定することの困難さを反映して、「院内感染」という用語は「医療関連感染(HAI: healthcare associated infection)」に取って代わられることになった。


医療提供の場のシフト

過去10年間で米国の医療提供の場は、急性期病院から外来や社会をベースとした様々な現場(在宅を含む)にシフトしてきた。

原因:

医療コスト削減のため、入院期間の短縮(早期退院)を図る


急性期病院 

Acute care hospital

長期療養型施設

Long-term care facility(LTCF)

在宅医療 Home care

クリニック Ambulatory care

1.医療提供の場のシフト


Long term care facilities ltcf
長期療養型施設とはlong-term care facilities (LTCF)

療養型病院

有料老人ホーム

ケアハウス

特別養護老人ホーム


一般医(physician)受診率~病院・診療所別

7.6%

2.7%

CDC, National Ambulatory Medical Care Survey: 2000 Summary


外来におけるアウトブレイク事例

  • 血液病原体(HBV,HCV,HIV)の集団感染事例の全症例において、伝播は安全な注射手技や無菌テクニックなどの基本的な感染制御の原則を遵守していないことに関連していた。

  • 外来での結核菌と麻疹の空気感染が報告されており、救急外来で発生することが最も多い


医療環境とCDCガイドライン

長期療養型病院

Long-term care facility(LTCF)

急性期病院 

Acute care hospital

SP

SP

クリニック Ambulatory care

在宅医療 Home care


院内感染から医療関連感染へ

Guideline for Isolation Precautions in Hospital(1996)

Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007


院内感染から医療関連感染へ

Nosocomial (Hospital) Infection

Healthcare-associated Infection (HAI)


理由2 様々な病原体の出現

  • 新しい病原体(SARS-CoV、ヒトのトリインフルエンザなど)の発生、

  • 進化する既知の病原体(クロストリジウム・ディフィシレ、ノロウイルス、市中獲得MRSA)への継続する懸念、

  • 生物兵器による攻撃の脅威への増大する憂慮、

     は、従来の隔離ガイドラインよりも更に広い範囲の問題に言及しなければならない必要性をもたらした。



SP

DP

AP

CP

新病原体とガイドライン

SARSSARSSARS

鳥インフルエンザ        鳥インフルエンザ          鳥インフルエンザ

ノロウイルス           ノロウイルス             ノロウイルス


バイオテロ病原体(カテゴリーA)


バイオテロ病原体(カテゴリーA)


Aerosol transmission

AP

空気感染の新分類aerosol transmission

  • 絶対的 obligate

    自然状態で、飛沫核の吸入によってのみ発症(結核)

    small particle aerosols

  • 優先的 preferential

    ふつうは複数の経路で感染するが、飛沫核が主な経路である(水痘、麻疹)

    3.日和見的 opportunistic

    ふつうは他の経路で感染するが、特殊な環境では飛沫核で感染する(天然痘、SARS、インフルエンザ、ノロウイルス)

Roy CJ, Milton DK. N Engl J Med 2004


バイオテロ病原体(カテゴリーA)

  • これらは環境に容易に拡散してヒトからヒトに伝播する

  • 高い死亡率を呈して公共の健康に大きな影響を与える可能性がある

  • 公共のパニックや社会的崩壊を引き起こすかもしれない

  • 公共の健康の備えに特別な活動を必要とする


バイオテロ対策法

1)曝露または感染した人を同定する

2)患者、医療従事者、面会者の間での伝播を防ぐ

3)多数の人々に治療、化学予防、ワクチンを提供する

4)環境を守る (これには十分な数のAIIRを確保するか、使用可能なAIIRの数が不十分なときには患者のコホートするための区域を指定する兵站学的な側面も含んでいる)

5)適切な個人防護具の十分量を供給する

6)感染しているかもしれない患者をケアするのに適切なスタッフを確認する (天然痘の患者をケアするためにワクチン接種された医療従事者など)。


鳥インフルエンザ訓練

炭疽菌テロ訓練

バイオテロ対策=パンデミック対策

感染爆発

バイオテロ対策は、

パンデミック(新型インフルエンザ、SARS)対策につながる


理由3a 標準予防策システムの維持、追加事項

  • 1996年のガイドラインで初めて推奨された標準予防策の成功経験は、全ての医療現場における感染性微生物の伝播を予防するための基本として、このアプローチを再度肯定することとなった。



拡大予防策”への変更理由

  • 感染経路別予防策Transmission-based Precautionsという用語は、拡大予防策Expanded Precautionsに変更された。「標準予防策は感染経路別アプローチtransmission-based approachである」という矛盾をなくすために。

  • 拡大予防策Expanded Precautionsという用語は、 伝播経路(接触、飛沫、空気)が標準予防策によって完全に遮断されないときに、伝播を防止する追加的方法の必要性から、採用された。

DRAFT:Guideline for Isolation Precautions 2004



理由3b 標準予防策・感染経路別予防策の維持、追加事項

  • 標準予防策の勧告に新しく追加されたのは、呼吸器衛生/咳エチケットおよび安全な注射手技(脊柱管穿刺(例.脊髄造影、硬膜外麻酔)などの特定のハイリスクな時間のかかる手技を実施するときにはマスクを使用するなど)である。


SP

標準予防策への追加事項


標準予防策への追加事項

+咳エチケット

+安全な注射手技

+おもちゃ対策

+腰椎穿刺対策

SP

DP

AP

CP


環境表面に触れない

  •  医療ケアを提供している間は、清潔な手が環境表面によって汚染することと、汚染した手から環境表面に病原体が伝播することを防ぐために、患者の近傍の表面に手を不必要に触れないようにする


芽胞菌に対する手洗い

  • 芽胞(クロストリジウム・ディフィシレや炭疽菌など)に接触した可能性があるならば、非抗菌性石鹸と水、または抗菌性石鹸と水にて手洗いする。

  • アルコール、クロルヘキシジン、ヨードホール、他の殺菌薬は芽胞への活性が乏しいため、そのような環境下では、手を洗ってすすぎ落とす物理的作用が推奨される


SP

口、鼻、目の防御

飛沫が発生する手技(気管支鏡、気管吸引など)を実施する場合(結核、SARS患者は除く)、フェイスシールド、あるいはマスク+ゴーグルを使用する



Sars 2003
台湾におけるSARSの流行2003

病院洗濯場の職員、42歳

4月12日発熱、下痢

4月16症状悪化 感染性腸炎と診断され、抗生剤投与で解熱

4月18日息切れ 肺炎で入院

4月22日SARS-CoV陽性

4月29日死亡

*6日間で、1000人の患者・面会者

930人の職員が曝露

483人発症

60人死亡


咳エチケット

  • 呼吸器衛生/咳エチケットの勧告の必要性は、SARSコロナウイルス(SARS-CoV)の伝播に関与したと考えられる呼吸器症状のある患者、面会者、医療従事者に単純な感染源コントロールを実施しなかったSARSの集団感染の期間での観察から生まれた。推奨される手技は強い根拠を持っている。


咳エチケット

  • 咳やくしゃみのときは口や鼻を手で覆う、できればティッシュを使用し、適切に廃棄する、手に付いたら手を洗う

  • 職員に対し、咳エチケットの教育をする。 とくにかぜの季節には。・ 受付や待合室で、咳エチケットを実行する・ 玄関、エレベーター、カフェテリアに咳エチケットのポスターを貼る

  • ティッシュ、ゴミ箱、手洗い器、アルコール製剤を備え付けておく

  • 風邪の季節には、咳をする患者にマスクを与え、待合室では他の患者から1M離す


ポスター

マスクの提供

咳エチケット体制

咳のある人は

別に

手洗い・ゴミ箱など





鳥インフルエンザ流行時におけるマスク着用の3原則 

  • 流行時にはサージカルマスクやN95マスクに頼るのではなく、人混みや濃厚接触を避ける。

  • サージカルマスクは人混みに入るときに着用する。他の人の咳から自分の鼻や口を守るとともに、他の人に自分の咳が行かないようにするため。人混みにいる時間はできるだけ少なくする。

  • N95マスクは感染者との濃厚接触が避けられない人が着用する。感染した家族をケアする人も含む。

CDC、2007


Hcv private physician s office
クリニックでのHCV感染 Private Physician’s office

ニューヨーク市、2001年

  • 2001年3月、ニューヨークの開業医から、内視鏡後に7人のHCV感染が起きたと、市の衛生局へ報告あり。

  • 市の調査により9日間の間に、68人の内視鏡検査が行われ、そのうち12人がHCVに感染していたことがわかった。

  • 12人の検査の3日前に一人の慢性HCV感染者が検査を受けていた。

  • 開業(2000年1月)以来の検査患者を調査したところ、さらに7人のHCV感染が見つかった。

  • 調査により、内視鏡検査や生検手技には問題がなかった。

  • しかし、共用された麻酔薬バイアルの汚染が原因になっていたことが判明した。

MMWR,2003.9.26


Safe injection practices

注射針、注射器、バイアルを共用しないこと

安全な注射手技Safe Injection Practices

  • 外来でB型肝炎やC型肝炎ウイルスの集団感染が継続的に発生していることは、標準予防策の一部として安全な注射手技の勧告を再度繰り返すことの必要性を示した。


Safe injection practices1
安全な注射手技Safe Injection Practices

バイアルを共有しない=プレフィルドシリンジ


S salivarius 2
腰椎麻酔後のS.salivarius髄膜炎2例(フランス・パリ)

  • 2001年、膝関節鏡検査を受けた患者(9月)と半月板手術を受けた患者(12月)が、Streptococcus salivariusによる髄膜炎を発症した。

  • 調査で、二人の患者は同じ麻酔科医から術前の腰椎麻酔を受けていることがわかった。

  • 麻酔科医は50歳、慢性気管支炎をもっていた。

  • 麻酔するときに、マスクを正しく着用していなかった。(鼻と口がしっかりと覆われてなかった)


安全な注射手技Safe Injection Practices

サージカルマスクを着用すること


小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

オーストラリア・メルボルンの王立小児病院の小児腫瘍病棟で8人の多剤耐性緑膿菌感染症が発生した。環境調査より、風呂場のおもちゃから同じ遺伝子型の緑膿菌が検出された。

Buttery JP, Pediatr Infect Dis J 1998


テディーベア小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

容易に洗浄消毒できるもの

毛皮のぬいぐるみ

おもちゃ対策

×


CP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

接触予防策への追加事項


CP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

環境に素手で触れない

  • 手袋

    患者の健常皮膚 または患者の直近の表面や物(医療器具、ベッドレールなど) に触れるときには常に手袋を装着する。


Patient placement

CP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

患者配置patient placement

  • 急性期病院では、個室に隔離する

  • 個室が少ないときは:

    • 伝播を促進する患者(排膿や失禁など)を優先する

    • 同じ病原体の場合は集団隔離する

    • 同じ病原体ではない患者がいる場合:

      (a)免疫不全者とは同室にしない。

      (b)ベッドを1m離す。 カーテン隔離する。

      (c)患者のケアごとにPPEを変え、手洗いをする

  • 長期療養型施設では、ケースバイケースで個室隔離を検討する

  • 診療所では、すぐに診察室に入れる


DP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

飛沫予防策への追加事項


Patient placement1

DP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

患者配置patient placement

  • 急性期病院では、個室に隔離する

  • 個室がないときは、咳や痰の多い患者を優先する(あとは、コホーティング、カーテン隔離など接触予防策と同じ)

  • 長期療養型施設では、ケースバイケースで個室隔離を検討する

  • 診療所では、すぐに診察室に入れる。 患者に咳エチケットに従うよう指導する。


Patient transport

DP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

患者移送Patient transport

  • 急性期病院では、移送を制限する。

  • どうしても必要なときは、マスクを着用させ、咳エチケットに従う。患者を移送する人にマスクは必要ではない


DP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

飛沫の飛ぶ距離

  • 新興病原体や強毒性病原体の可能性のあるときは、飛沫の飛ぶ距離は2~3mを想定しておく

  • 天然痘、SARS、鳥インフルエンザなど


AP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

空気予防策への追加事項


Patient placement2

AP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

患者配置patient placement

  • 急性期病院・療養型施設では、空気感染隔離室(AIIR)に入れる。

    • 少なくとも1時間に6回から12回の換気を行う。

    • 院外排気、できないときはHEPAフィルターを通して戻す。

    • 毎日、スモークチューブなどで陰圧をチェックする。

    • 入退室時以外はドアを閉めておく。

  • AIIRがないときは、AIIRのある施設に転送する


スモークチューブ小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた


Patient placement3

AP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

患者配置patient placement

  • 大量の患者が発生したとき:(a)代用個室の安全性について専門家に相談する(b)同じ病原体が考えられるときは集団隔離する(c)換気扇を使って陰圧を作り出す

  • 診療所では:トリアージシステムを作る。すぐにAIIRに入れる。 AIIRがないときは患者にサージカルマスクを着用させ、診察室に入れる。患者が去った後は、1時間ほど部屋を空け、空気を入れ替える


代用隔離個室の作り方 小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

alternative room

1. 換気扇で院外排気する

2. スモークチューブで陰圧を確認


AP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

職員の就業制限

  • 感受性のある職員が病室に入ることを制限する

    PPEの使用

  • 部屋に入るときはN95マスクを着用する。

  • 麻疹や水痘に免疫のある職員が、麻疹、水痘、播種性帯状疱疹患者のケアをするとき、PPEの使用についての勧告はない。

    患者の移送

  • 急性期病院では、移送を制限する。どうしても必要なときは、サージカルマスクを着用させ、咳エチケットに従う。皮膚病変・排膿病変はカバーする


理由小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた4 防護環境

  • 最も厳しい免疫不全患者(同種造血幹細胞移植患者)における生命を脅かすような真菌感染症の危険性は環境制御によって減少するというエビデンスの蓄積が防護環境(PE: Protective Environment)の構成要素についての最新情報をもたらした。


SP小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

DP

AP

CP

PEの位置付け

+PE

*PE=アスペルギルス対策、逆空気予防策


Pe aiir
防護環境(小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きたPE)~AIIRとの比較


2007小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

空気感染隔離室(AIIR)

  • 少なくとも1時間に6回から12回の換気を行う。

  • 院外排気、できないときはHEPAフィルターを通して戻す。

  • 毎日、スモークチューブなどで陰圧をチェックする。

  • 入退室時以外はドアを閉めておく。


Aiir pe

同種造血幹細胞移植患者小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

結核菌患者

工事現場

PE

AIIRとPE

アスペルギルス

結核菌

AIIR


院内に戻すときは小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

HEPAフィルター

陰圧設定

結核患者

AIIR

院外排気

換気回数6~12回/hr


吸入口に小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

HEPAフィルター

工事現場

陽圧設定

PE

換気回数6~12回/hr

同種造血幹細胞移植患者

N95マスク


PE小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

病室や廊下にはカーペットを敷かない

詰め物をして布を張ったような家具や服飾品を置かない

花(新鮮またはドライ)や鉢植え植物を置かない


理由5 医療安全と感染対策の関連性小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

医療機関の特徴(看護スタッフの水準や構成、安全文化の確立など)は医療従事者が感染制御手技の推奨を遵守することに影響している。

それ故、医療機関の特徴は感染性微生物の伝播予防における重要な要因であり、管理部門を感染制御プログラムの発展とサポートに巻き込むことが新しい強調点および勧告になった。


管理者の責任(1) 小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

  • 医療機関の患者安全および職業安全のプログラムの目標に感染性微生物の伝播の予防を取り入れる

勧告から


平成小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた19年4月施行 改正医療法


管理者の責任(2)小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

  • 感染性微生物の伝播の予防を医療機関の優先事項にする。

  • 感染制御プログラムを維持するために、財政的および人的財源を含んだ管理的サポートを提供する

勧告から


管理者の責任(3)小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

  • 感染制御に関連した労働衛生に必要な人的および財政上の資源を提供する(医療従事者のワクチン接種、曝露後の評価とケア、伝染性感染症に罹患している医療従事者の評価と処置など。

  • 医療が提供される全ての区域において、標準予防策を一貫して遵守するのに必要な供給品および器具(手指衛生製品や個人防護具を含む)を提供する。

勧告から


感染制御職員の小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた病院管理への参加

  • 患者の入室先や感染経路別予防策の指定に関する感染管理上の決定の権限を、感染制御職員に委任する。

  • 施設の建築やデザインの決定、AIIR(空気感染隔離室)および防護環境の収容能力や環境評価の決定に感染制御職員を含める。

  • 医療器具・補給品の選択と使用後評価およびHAI(医療関連感染)の危険性に影響する可能性のある業務変更に感染制御職員を参加させる。

勧告から


医療従事者への教育小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

  • 医療従事者の教育と訓練は、標準予防策と感染経路別予防策の方針と処置が理解されて実施されることを確保するために、不可欠なものである。

  • 医療施設では、標準予防策および感染経路別予防策の教育と訓練がオリエンテーションのときに提供されるのが通常であり、能力を維持するために必要に応じて繰り返される。


患者、家族、面会者への教育小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

患者、家族、面会者は医療現場での感染症の伝播予防のパートナーとなりうる。

標準予防策(特に手指衛生、呼吸器衛生/咳エチケット等)についての情報は、入院時の患者用パンフレットに組み込んで良い。

感染経路別予防策についての追加情報は、それが始まるときに提供されるのが最も良い。


病院建築と感染対策小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

“施設の建築やデザインの決定、AIIR(空気感染隔離室)およびPE(防護環境)の決定などに感染制御職員を含める”

つい“あの人”を思い出してしまう


ナイチンゲールの院内感染対策小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた


病院がそなえておくべき第一の必要条件は、小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

      病院は病人に害を与えないことである

「病院覚え書」より


看護の第一の原則は、小児腫瘍病棟で多剤耐性緑膿菌のアウトブレイクが風呂場のおもちゃによって起きた

患者が呼吸する空気を外気と同じく清浄に保つことである

「看護覚え書」より


ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきであるある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

「病院覚え書」

清潔ー清浄な空気と水、周囲をとりまく清潔な環境と雰囲気一これらこそ、 「感染」に対する確かな安全装置である。

「看護婦の訓練と病人の看護」


ナイチンゲールが提案した病棟の設計図~ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである「病院覚え書」

平面図

ナイチンゲールは、感染対策の目を持った病院設計者だった!

断面図

これからはこんな人が必要になる!

吸入口


理由6 多剤耐性菌(ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきであるMDRO)の増加

すべての医療現場における多剤耐性菌(MDRO: multidrug-resistant organism)によるHAIの継続的な増加、および

MDROの伝播予防に関する知識量の増大は、

様々なタイプの医療現場における、より的確な勧告の必要性をもたらした。


急性期病院 ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

SHEAの耐性菌対策(2003年)

MRSA

VRE

SHEA=米国医療感染学会


急性期病院 ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

長期療養型施設

SHEAガイドライン

在宅医療

MRSA

クリニック

VRE

CDCガイドライン

ESBL

MDRP


MRDOある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである対策

VS


CDCある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである多剤耐性菌対策ガイドラインの構造

一般的対策

耐性菌が減らないときは

強化策

7つのカテゴリー


CDCある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである多剤耐性菌対策ガイドラインの構造


Colonization pressure

保菌率5%ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

伝播は少ない

保菌率50%

伝播は多い

保菌圧colonization pressure

  • 保菌または感染の患者数が増えることによる伝播の可能性の増大

保菌圧は伝播を促進する


“VREある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである伝播における保菌圧の役割”

VRE保菌率が50%を超えると、

手洗い・手袋は効果がない

伝播力

保菌圧

選択圧

Bonten MJ, Arch Intern Med 1998


Cloud baby cloud adult
Cloud baby & Cloud adultある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

  • MRSAなどを咽頭に保菌している小児/大人が、ウイルス性上気道感染にかかったとき、咳やくしゃみなどでMRSAなどを周囲4フィートに飛散させること

  • 菌の雲cloud of bacteriaに覆われている

  • “悪い保菌者” “危険な保菌者”

  • MRSA飛沫・空気感染?

Einchenwald 1960


MRSAある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである少ない

療養型病院

特養老人ホーム

抗菌薬使用少ない

選択圧低い

MRSA多い

抗菌薬使用多い

選択圧高い

急性期病院 

選択圧selective pressure

  • 抗菌薬使用によって作り出される

選択圧が耐性菌を生む


保菌圧対策ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

多剤耐性菌対策の2段階戦略

標準予防策+接触予防策

①第1段階の一般的対策によっても、耐性菌が減らないとき

②新規の耐性菌が出現・流行したとき

積極的監視培養(ASC)

除菌療法

新規入院の中止

病棟閉鎖


選択圧対策ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

多剤耐性菌対策の2段階戦略

臨床医に感受性情報を流し、

抗菌薬の適正使用を支援する

①第1段階の一般的対策によっても、耐性菌が減らないとき

②新規の耐性菌が出現・流行したとき

耐性菌に関連した抗菌薬の使用をコントロールする


Antibiotic Managementある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

MDRO対策:まとめ

  • 一般的対策→強化策という2段階戦略をとる

  • これからの耐性菌対策は「保菌圧対策・選択圧対策」という視点が必要である

  • とくに、選択圧低下のために、抗菌薬の適正使用、抗菌薬使用のコントロールが必要である


新発売ある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである!!

2520円


まとめある一つの病棟・病室の空気が、別の病棟・病室へと流れていってはならず、できるだけ速やかに外気へと逃れ出るべきで、と同時にそこへは外からの正常な空気が供給されるべきである

  • 院内(病院)感染から医療関連感染へ

  • バイオテロ対策≒パンデミック対策

  • SPに咳エチケットが追加された。咳エチケットと代用隔離個室はパンデミック対策に重要

  • PEは逆APである

  • CDCガイドラインはナイチンゲールの世界に接近

  • これからの耐性菌対策は、保菌圧・選択圧対策


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