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CÂNCER DE PULMÃO

CÂNCER DE PULMÃO. Disciplina de Oncologia Clínica Alunos: Daniela Melo Siqueira Flávia Andressa Justo Marcelo Mantovani. INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA.

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CÂNCER DE PULMÃO

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  1. CÂNCER DE PULMÃO Disciplina de Oncologia Clínica Alunos: Daniela Melo Siqueira Flávia Andressa Justo Marcelo Mantovani

  2. INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA • O câncer de pulmão é o tipo mais comum de câncer no mundo. Segundo a última estimativa mundial, ocorreram 1.200.000 casos novos no ano de 2000, sendo 52% em países desenvolvidos. (INCA – 2011) • O padrão da ocorrência: determinado por um passado de grande exposição ao tabagismo. Em países ou regiões onde existe uma longa história de consumo de tabaco, cerca de 90% dos casos de câncer de pulmão em homens estão relacionados com o tabagismo.

  3. INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA • Representa a causamaiscomum de morteporcâncertantoparahomensquantoparamulheres e corresponde a 28% dataxa global de morteporcâncer. • A incidência de câncer de pulmãoparaoshomensvemdeclinando, enquantoque as tendênciaspara as mulheresmostram um aumentocontinuado e, naúltimadécada, o câncer de pulmãoultrapassou o câncer de mama como principal causa de morteporcâncernasmulheres.

  4. INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA • Casos novos de câncer de pulmão estimados para o Brasil no ano de 2010 foram de 17.800 entre homens e de 9.830 nas mulheres. Estes valores correspondem a um risco estimado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres . • Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de pulmão em homens é o segundo mais frequente nas regiões Sul (35/100.000), Sudeste (21/100.000) e Centro-Oeste (16/100.000). Sendo nas regiões Nordeste (9/100.000) e Norte (8/100.000) o terceiro mais frequente. - Para as mulheres, é o quarto mais frequente nas regiões Sul (16/100.000), Sudeste (11/100.000), Centro-Oeste (9/100.000) e Norte (5/100.000), sendo o quinto mais frequente na Região Nordeste (6/100.000) .

  5. EPIDEMIOLOGIA • O fumo do tabaco: - Principal causa de câncer de pulmãoem ambos ossexos; - Suaação no organismo é dose- dependente (quantidadediária de cigarros, tendência de inalar e duração do hábito de fumar); - Parar de fumarleva a umaqueda gradual do risco de câncer de pulmão, masnão a umanormalizaçãocompleta do mesmoaolongo dos anos; - Quasetodososcasos de carcinomas pulmonares de pequenascélulassãoatribuídosaotabagismo.

  6. EPIDEMIOLOGIA • Exposiçãoaofumopassivo: - A exposição à fumaça do cigarrodurante 25 anosduplica o risco de câncer de pulmãoemindivíduosnãofumantes; - A cadaano, cerca de 3.000 adultosnão-fumantesmorrem de câncercomoresultadodainalaçãodafumaça do cigarro. • Exposições ocupacionais e de outrostipos: - Asbesto, radiaçãoionizante, arsênio, cromo, éterclorometil, gásmostarda, níquel, hidrocarbonetospolicíclicos, cloreto de vinil, sílica e outrasfibrasfeitaspelohomem.

  7. GENÉTICA MOLECULAR • OncogenesEnvolvidos: • C-MYC, K-RAS, EGFR, HER-2/neu. • Genes supressores de tumor deletadosouinativados: • p53, RB, p 16INK4ae múltiploslocus do cromosso 3p (FHIT, RASSF1A e outrosqueaindaserãoidentificados). • As mutações do gene p53 sãocomunstantoparaostumores de pequenascélulasquantoparaos de não-pequenascélulas.

  8. GENÉTICA MOLECULAR • Carcinomas de pequenascélulas: alteraçõesfrequentes no c-MYC e RB. • Carcinomas de não-pequenascélulas: mutaçõesfrequentes no RAS e p 16INK4a . • Certasalteraçõesgenéticas, como a perda do material do cromossomo3p, podem ser encontradas no epitéliobrônquicobenigno de pacientes com câncer de pulmão, bemcomo no epitéliorespiratório de fumantessemcâncer de pulmão.

  9. GENÉTICA MOLECULAR • Marcadores de suscetibilidadegenética: • Pleomorfismo no gene do citocromo P-450 CYP1A1 e P-450 CYP2A6. Pessoas com certosalelosdessasisozimaspossuemcapacidadeelevadaparametabolizarprocarcinogêniosderivados do cigarro. • Indivíduosquecujoslinfócitosperiféricossofremcolapsoscromossomaisapós a exposiçãoaoscarcinogêniosrelacionadosaotabaco, apresentam um risco de mais de 10 vezes de desenvolvercâncer de pulmão.

  10. LESÕES PRECURSORAS • 1. Metaplasia escamosa, Displasia escamosa e Carcinoma in situ. • 2. Hiperplasia adenomatosa atípica. • 3. Hiperplasia de células neuroendócrinas pulmonares idiopática.

  11. CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS

  12. CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES EPITELIAIS MALIGNOS Para o usoclínicocomum, osdiversostiposhistológicospodem ser divididosemdoisgrupos, com base naprobabilidade de metástase e respostaàsterapiasdisponíveis: • Carcinomas de pequenascélulas (namaioria das vezesmetastáticos, com altarespostainicial a quimioterapia). • Carcinomas de não-pequenascélulas( nãotãometastáticos, menosresponsíveis). 85% dos casos. IncluiostiposEpidermóidetendência central Adenocarcinomatendência Carcinoma de CélulasGrandesperiférica

  13. QUADRO CLÍNICO • É uma das neoplasiasmaisinsidiosas e agressivasemtodoescopodaoncologia. • Noscasosusuais, é descobertonospacientesnaquintadécada de vidaqueapresentamsintomas com duração de váriosmeses. • As principaisqueixasiniciaissão: tosse (75%), hemoptise(45%), perda de peso (40%), dortorácia (40%) e dispnéia (20%).

  14. QUADRO CLÍNICO • Tumor no ápice pulmonar (TUMOR DE PANCOAST): Tende a invadir as estruturas neurais ao redor da traquéia, incluindo o plexo simpático cervical; geralmente compromete o oitavo nervo cervical e os primeiros nervos torácicos, levando à DOR AGUDA na distribuição do nervo ulnar e SÍNDROME DE HORNER (ENOFTALMIA, PTOSE, MIOSE E ANIDROSE) no mesmo lado da lesão.

  15. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS • Fatoreshormonaisoutipo-hormonaissecretadospelascélulastumorais (principal causador é o tumor de pequenascélulas): - HormônioAntidiurético (ADH), induzindohiponatremia; -HormônioAdrenocorticotrófico (ACTH), produzindosíndrome de Cushing; -Paratormônio, peptídiorelacionado com o hormônioparatireoideano, prostaglandina E ealgumascitocinas, todosimplicadosnahipercalcemiageralmenteobservadanoscânceres de pulmão; - Calcitonina: causandohipocalcemia; - Gonadotrofinas, causandoginecomastia; - Serotonina e bradicinina, associadas a síndromecarcinóide.

  16. METÁSTASE • Principais sítios de metástase: 1- GLÂNDULA SUPRA-RENAL (incidência de 60% quando o nódulo é > 2 cm e < 4 cm); 2- OSSOS; 3- CÉREBRO; 4- FÍGADO. Pode ocorrer metástase hematogênica, gerando tumor contralateral.

  17. DIAGNÓSTICO Sequência, diante de um quadro sugestivo: 1- Radiografia de tórax com presença de nódulo à esclarecer; ou derrame pleural com líquido sugestivo de tumor 2- TC de tórax (avaliação do tamanho, localização e níveis de invasão do tumor; além dos diferentes níveis das cadeias ganglionares do mediastino) 3- Broncoscopia – avaliação de árvore traqueobônquica e, se possível, biópsia; caso contrário, tentativa de obtenção de lavado brôquico; Pleuroscopia com biópsia; Se broncoscopia não possível: - Punção – Biópsia transcutânea com agulha fina (auxiliada por TC ou fluoroscopia) - Toracotomia

  18. ESTADIAMENTO • Determina TRATAMENTO e PROGNÓSTICO • Para o Câncer de Pulmão, fator prognóstico: TAMANHO • Estipulado por A.J.C.C e U.I.C.C, é baseado no Sistema TNM • Classifica-se o tumor e o agrupa em um estadio. Tumor Linfonodos Metástase

  19. ESTADIAMENTO (AJCC, 2010) – Tumor Não-Pequenas Células - TX: tumor primário não avaliável; - T0: sem evidências de tumor primário; - Tis: tumor in situ; - T1: tumor ≤ 3 cm circundado por pulmão ou pleura visceral e sem evidência broncoscópica de invasão mais proximal que o brônquio lobar; T1a: tumor ≤ 2 cm; T1b: tumor > 2 cm e ≤ 3 cm; - T2: tumor > 3 cm e ≤ 7 cm e/ou envolvimento do brônquio principal 2 cm ou mais distal à carina, e/ou invasão da pleura visceral, e/ou associação com atelectasia ou pneumonite obstrutiva que se estende à região hilar, mas não envolve todo o pulmão; T2a: tumor > 3 cm e ≤ 5 cm; T2b: tumor > 5 cm e ≤ 7 cm; - T3: tumor > 7 cm ou tumor de qualquer tamanho que diretamente invade a parede torácica (incluindo tumor de sulco superior), diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericárdio parietal, ou tumor no brônquio principal, a menos de 2 cm da carina, mas sem o seu envolvimento, ou presença de atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmão, ou nódulos tumorais separados no mesmo lobo; - T4: tumor de qualquer tamanho que invade mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, nervo laríngeo recorrente, esôfago, carina, corpo vertebral (chamado T4 invasivo) ou nódulos tumorais separados em diferentes lobos ipsilaterais.

  20. NX: linfonodos não podem ser avaliados; • N0: sem metástase em linfonodos regionais; • N1: metástases em linfonodos peribrônquicos e/ou hilares ipsilaterais e linfonodos intrapulmonares; • N2: metástases em mediastino ipsilateral e/ou linfonodos subcarinais; • N3: metástases em mediastino contralateral, hilo contralateral, escaleno ipsilateral ou contralateral ou linfonodos supraclaviculares. • - M0: ausência de metástases a distância; • - M1: metástase a distância; • M1a: nódulos tumorais separados em lobos contralaterais, nódulos pleurais, ou derrame pleural ou pericárdico maligno; • M1b: metástase a distância.

  21. Agrupamento TNM simplificado • - Carcinoma oculto: T0N0M0; • - 0: TisN0M0; • - IA: T1N0M0; • - IB: T2aN0M0; • - IIA: T2bN0M0, T2aN1M0; • - IIB: T2bN1M0, T3N0M0; • - IIIA: T3N1M0, T1-3N2M0, T4N0-1M0; • IIIB: qqTN3M0, T4N2M0; • IV: qqTqqNM1.

  22. Primary tumor TX Positive malignant cell; no lesion seen T1 <3-cm diameter T2 >3-cm diameter Distal atelectasis T3 Extension to parietal pleura, chest wall diaphragm, or pericardium <2 cm from carina or total atelectasis T4 Invasion of mediastinal organs Malignant pleural effusion Regional lymph node involvement N0 No nodal involvement N1 Ipsilateral bronchopulmonary or hilar nodes N2 Ipsilateral or subcarinal mediastinal nodes Ipsilateral supraclavicular nodes N3 Contralateral mediastinal hilar or supraclavicular nodes Metastatic involvement M0 No metastases M1 Metastases present Stage TNM 5-Y Survival Rate (%) Revised staging system IA T1, N0, M0 >70 IB T2, N0, M0 60 IIA T1, N1, M0 50 IIB T2, N1, M0 30 T3, N0–N1, M0 40 IIIA T1–T3, N2, M0 10–30 IIIB Any T4, any N3, M0 <10 IV Any M1 <5 Diagnóstico na maioria em doença avançada- % de novos casos: I- 10%, II- 20%, IIIA- 15%, IIIB- 15%, IV- 40% Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 131, 7, 2007.

  23. ESTADIAMENTO (VALCSG) – Tumor de pequenas células • Doença limitada: Tumor confinado a um hemitórax e linfonodos regionais que podem ser envolvidos em um só campo de radioterapia (RT). Linfonodosmediastinais contralaterais e linfonodossupraclavicularesipsilaterais são geralmente classificados como doença limitada. - Um terço dos casos, a sobrevida mediana varia de 12 a 20 meses, com até 20% dos pacientes podendo alcançar sobrevida livre de progressão longa, quando submetidos a tratamento combinado de quimioterapia (QT) e RT [J ThoracOncol 1:270, 2006]. • Doença extensa: Doença que não seja limitada. Inclui também derrame pleural maligno. Linfonodoshilares contralaterais e linfonodossupraclaviculares contralaterais são geralmente classificados como doença extensa. - Dois terços dos casos apresentam-se com doença extensa, e a sobrevida mediana varia de 7 a 11 meses.

  24. ESTADIAMENTO • Hemograma com plaquetas • Desidrogenase láctica (DHL) • Fosfatase alcalina • Enzimas hepáticas • Bilirrubinas totais e frações • Creatinina e cálcio sérico • Tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome superior, • Ressonância nuclear magnética (RNM) de cérebro (principalmente nos adenocarcinomas) • Cintilografia óssea

  25. ESTADIAMENTO • Considerar tomografia PET-TC, se disponível, principalmente nos estádios clínicos II e III (se o exame por PET-TC for realizado não há necessidade de TC e cintilografia óssea) • Em pacientes com adenopatia mediastinal suspeita por TC de tórax ou PET-TC, há necessidade de obter comprovação histológica da presença ou ausência do comprometimento linfonodal através de mediastinoscopia ou US endoscópica com biópsia.

  26. PET/CT PET/CT: a técnica que une os recursos diagnósticos da Medicina Nuclear (PET) e da Radiologia (CT) PET Tomografia por emissão de pósitrons (PET): modalidade de imagem nuclear que usa traçadores radioativos e o princípio da detecção coincidente para medir processos bioquímicos dentro dos tecidos: perfusão e a atividade metabólica tissular É diferente de outras tecnologias de imagem, que se voltam para as definições anatômicas da doença. Pode demonstrar alterações bioquímicas mesmo onde não existe (ainda), uma anormalidade estrutural evidente, permitindo um diagnóstico mais precoce.

  27. PET/CT O equipamento sobrepõe as imagens metabólicas (PET) às imagens anatômicas (CT), produzindo assim um terceiro tipo de imagem A unidade tomográfica controlada por computador, mapeia a distribuição de fármacos emissores de pósitrons A captação de FDG[18F] representa a atividade glicolítica do tecido estudado “Células tumorais apresentam um aumento do metabolismo glicolítico” Warburg et al. em 1925

  28. Do paciente à imagem... Caso: feminina, 58 anos, com adenocarcinoma de LIE e linfonodo hilar ipsilateral (T1N1M0) e paratraqueal alto (menor que 1,0 cm) contralateral (T1N3M0) “Um terceiro tipo de imagem...”

  29. Rev Imagem 2008;30(1):7–14 Metástases ósseas (setas) na PET/CT com FDG de carcinoma pulmonar que não haviam sido demonstradas na TC.

  30. Rev Imagem 2008;30(1):7–14 Paciente com neoplasia de pulmão: adrenais normais na TC. A PET/CT mostra metástase na adrenal direita, captando FDG (setas).

  31. PET/CT • A caracterização do comportamento metabólico das lesões nos permite: - Identificar lesões que são ocultas quando avaliadas por outros métodos de imagem - Diferenciar as massas benignas das malignas independente do seu tamanho - Identificar neoplasia em linfonodos menores que 1 cm - Diferenciar recidiva tumoral de fibrose em massas residuais após tratamento - Avaliar precocemente a resposta terapêutica As alterações metabólicas antecedem as alterações anatômicas Rastreamento, diagnóstico, estadiamento (TNM, Tumor primário Acometimento linfonodal, Metástase), recidiva, resposta terapêutica, valor prognóstico do grau de captação do FDG[18F]

  32. PET/CT PRINCIPAIS LIMITAÇÕES: • Falsos negativos: – Tumores que apresentam baixa retenção do FDG[18F]; – Micrometástases e lesões muito pequenas. • Falsos positivos: – Aumento do metabolismo glicolítico em lesões tumorais benignas; – Processos inflamatórios e infecciosos; – Sítios de distribuição fisiológica do FDG[18F].

  33. AVANÇOS RECENTES 7º Seminário Internacional de Nanotecnologia, Sociedade e Meio Ambiente, promovido pela Fiocruz até sexta-feira (12/11/2010) Hossam Haick, do Instituto de Tecnologia de Israel: nariz artificial em nanoescala: O na-nose, um sensor eletrônico de nanopartículas e/ou nanotubos de carbono cobertas com diferentes funcionalidades orgânicas Base: células cancerosas liberam biomarcadores voláteis, analisados no ar expirado No câncer de pulmão o sensor faz a distinção entre carcinoma pulmonar de pequenas células e não pequenas células.

  34. TRATAMENTO • CIRURGIA, RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA - Tumores restritos ao pulmão: operados e removidos – estágios I e II. Considerar QT adjuvante em pacientes com tumor > 4 cm (estágios IB e II), mesmo que não haja comprometimento linfonodal. Chance de cura de até 75%. - Nos outros estágios: associação de quimio e radioterapia, com eventual resgate cirúrgico. Chance de cura de 30%. - Estágio IV: quimioterapia. Chances de cura extremamente reduzidas. Até o momento não existe benefício comprovado com imunoterapia. Obs.: pacientes operados se beneficiam de quimioterapia complementar, ou adjuvante, que reduz as chances de reaparecimento da doença, com exceção naqueles cujo estadiamento é muito inicial (IA e IB).

  35. TRATAMENTO – TUMOR DE PEQUENAS CÉLULAS • Doença limitada: RT associada a QT (Cisplatina e etoposídeo por 4 ciclos. Pré-medicar com granisetrona e dexametasona; em pacientes debilitados e idosos (> 70 anos), carboplatina em vez de cisplatina). Em pacientes que obtêm resposta parcial ou completa, considerar RT profilática de crânio (PCI) após a QT. • Doença Extensa: Somente QT. Em pacientes que obtiveram resposta parcial ou completa à QT e não desenvolveram doença em sistema nervoso central, deve-se prosseguir com PCI (iniciar, no máximo, 5 semanas após o término da QT).

  36. CASO CLÍNICO • D.C.S., feminino, 70 anos, natural de Monte Mor e procedente de Campinas, do lar. • QD: “Tosse há 3 meses” • HPMA: paciente tabagista de 1 maço de cigarro/dia há 50 anos refere emagrecimento de cerca de 10 kg nos últimos meses e tosse com expectorado amarelado há cerca de 3 meses. Há 1 mês conta dor difusa em hemitórax posterior direito, latejante, que irradiava para região anterior do tórax direito e que piorava com movimentos respiratórios, acompanhada de dispnéia e sensação de febre não medida.

  37. AP: Diabética há 10 anos e hipertensa há 30 anos. Etilista de 2 doses de destilado/dia por 50 anos. Sem nenhum outro antecedente mórbido de importância. • Exame Físico: Paciente em estado geral satisfatório, corada, hidratada, acianótica e anictérica. PA: 180X90mmHg, FC:78bpm; FR:29mrm • Ap. Cardiovascular: 2BRNF, com hiperfonese de B2 em foco aórtico. • Ap. Respiratório: MV presente à esquerda, sem RA. MV diminuído à direita em ápice e abolido em campo médio e base. Propedêutica de derrame pleural à direita. • Abdome: RHA presente, dor à palpação profunda, fígado palpável a 4cm da BCD, na LHC, sem outras características descritas. • MMII:pulsos presentes e ausência de edema.

  38. HD: - Pleurite com derrame pleural secundários a: Metástase pleural de carcinoma pulmonar Tuberculose Pulmonar - Dor muscular em parede torácica secundária à metástase de carcinoma pulmonar - HAS - Cardiopatia por HAS - DM2 - Hepatomegalia secundária a: Esteatose hepática Metástase hepática • CONDUTA 1: - Drenagem do líquido pleural para diagnóstico e alívio; - RX-tórax pós-drenagem.

  39. EVOLUÇÃO: Paciente ficou internada por 10 dias, sendo submetida a drenagem de líquido pleural para alívio, com saída de 500ml de líquido sero-hemorrágico. Recebeu alta pois se apresentava hemodinamicamente estável. Foi encaminhada para investigação ambulatorial e espera da citologia do líquido pleural. Foi prescrito captopril 150mg/dia, Metformina (1-0-1) e Tylex 30mg 6/6hs. Retornou em uma semana, com queixa de piora da dor e dispnéia. Durante o período de internação, 17 dias, foi submetida a pleuroscopia diagnóstica com visualização intra-operatório de carcinomatose em toda pleura parietal e visceral, realizada biópsia e aspirado aproximadamente 1 litro de líquido sero-hemorrágico. Foi feita pleurodese química com talco. Paciente nos últimos 3 dias de internação apresentou níveis glicêmicos de difícil controle associado a estado geral insatisfatório, taquidispnéia e posteriormente, pouco contactuante, respondia apenas a estímulos dolorosos. Apresentou acidose metabólica à gasometria e evoluiu com óbito por insuficiência respiratória.

  40. >> MOC Notícias TC de tórax no rastreamento do Câncer de pulmão em fumantes. Agora rotina? • National Lung Screening Trial (NLST): indivíduos que tinham até 74 anos de idade, eram ex-fumantes em 51% dos casos, e 59% eram do sexo masculino, sendo que mais de 20% dos participantes tinham um parente de primeiro grau com câncer de pulmão, foram submetidos a rastreamento anual por 3 anos com TC ou radiografia de tórax - A TC de baixa dose reduziu em 20,3% a mortalidade por câncer de pulmão, em comparação com o rastreamento por radiografia simples (354 óbitos no grupo com TC e 442 no grupo controle). - Em 8 anos de estudo, 24,2% dos pacientes no grupo com TC tiveram um resultado positivo no exame de rastreamento, em comparação com 6,9% no grupo controle. Porém, cerca de 95% desses resultados eram falsos positivos em ambos os grupos.

  41. MELHOR FORMA DE PREVENÇÃO: Hábito de vida saudável, sobretudo, NÃO FUMAR!

  42. BIBLIOGRAFIA • CÂNCER DE PULMÃO. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=34. Acessado em 13 de abril de 2011. • CÂNCER DE PULMÃO. Liga de Oncologia Clínica. Disponível em: http://ligapneumo.vilabol.uol.com.br/cancer_pulmao.htm. Acessado em 14 de abril de 2011. • CECIL. Câncer de Pulmão. Medicina Interna – Vol. II. • FERNANDEZ, Ângelo; JATENE, Fábio B.; ZAMBONI, Mauro. Diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão. J Pneumol 2002;28(4):219-228). • MANUAL DE ONCOLOGIA CLÍNICA. Disponível em: http://mocbrasil.com/. Acessado em 14 de abril de 2011. • Non-SmallCellLungCancer e Small CellLungCancer . Disponível em: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Acessado em 14 de abril de 2011. • ROBBINS. Câncer de Pulmão. Patologia Clínica. • UEHARA, César; JAMNIK,Sérgio; SANTORO, Ilka Lopes. Câncer de pulmão. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 266-276, abr./jun. 1998.

  43. OBRIGADO!

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