Dolor en el paciente grave
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Dolor en el Paciente Grave. Dr. Víctor M. Whizar-Lugo. Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Unidad de Terapia Intensiva Hospital General, ISESALUD Tijuana B.C., México. www.anestesia-dolor.org [email protected]

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Dolor en el Paciente Grave

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Dolor en el Paciente Grave

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor

Centro Médico del Noroeste

Unidad de Terapia Intensiva

Hospital General, ISESALUD

Tijuana B.C., México

www.anestesia-dolor.org

[email protected]


¿Es el Dolor un Problema Frecuente en UCI?

  • > 70% de los pacientes tienen dolor en las Unidades de Cuidados Intensivos médico-quirúrgicas

  • 63% manifestaron dolor moderado a severo

  • Una tercera parte de los enfermos en UCI reciben analgésicos

  • 50% de los pacientes sedados reciben analgésicos

  • 21% de los relajados no reciben analgésicos

  • 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgánica múltiple y sepsis tuvieron dolor en los últimos 3 días de vida

  • La mayoría de médicos y enfermeras pensaron que la analgesia era adecuada

Nelson J, Danis M. Crit Care Med 2001

Freire A y cols Crit Care Med 2003


Pretextos para no prescribir analgésicos en al paciente grave

  • Temor a complicaciones hemodinámicas

  • Temor a deterioro ventilatorio

  • Temor a la adicción

  • Interacciones medicamentosas


Dolor en el Paciente Grave

OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION

  • Fisiopatología del dolor agudo

  • Impacto del dolor en el enfermo crítico

  • Tipos de dolor en el enfermo grave

  • Evaluación del dolor en UCI

  • Técnicas de analgesia

  • Complicaciones de la no analgesia


Fisiopatología del Dolor AgudoFactores que Inducen Dolor en Pacientes Graves


Estimulación Eje Hipotálamo-Hipófisis

Activación Sistema Nervioso Simpático

Incremento de Glucagon

Fisiopatología del Dolor Agudo

Taquicardia

Hiperglicemia

Degradación proteica

Movilización adiposa


Existen más de 25 neurotransmisores que actúan

a nivel espinal modulando la respuesta al dolor

Anestésicos locales

Bloqueo neural mixto

Neostigmina

Receptores muscarínicos

Neuronas Colinérgicas

Clonidina

Receptores Alfa2

Ketamina

Receptores NMDA

Analgésicos opioides

Receptores opioides

Espacio epidural


Respuesta al Estrés Quirúrgico

  • La respuesta al estrés se manifiesta más en el postoperatorio, con efectos mayores en los sistemas cardiovascular, inmune y la coagulación

  • La anestesia y analgesia regional NO INHIBEN la liberación local de mediadores al estres dentro del sistema vascular

  • Analgesia efectiva sin afectación de la respuesta al estrés no es totalmente benéfica

Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994


Consecuencias Patofisiológicas del Dolor Agudo


El Paciente Grave con Dolor

¿Qué tanto dolor tiene el enfermo grave?

  • Es difícil estudiar el dolor presente

  • Los pacientes tienen recuerdos vagos de UCI

  • Los pacientes no recuerdan su estancia

  • Los estudios retrospectivos de dolor no son validos científicamente


Causas de Dolor en UCI

  • Postoperatorio

  • Procedimientos de diagnóstico

  • Procedimientos terapéuticos

  • Por enfermedades agudas

  • Por enfermedades crónicas

  • Por estancia prolongada

  • Cambios de posición, aseo, baño


Dolor Secundario a Procedimientos

  • Punciones vasculares

    • Toma de muestras venosas

    • Gasometrías arteriales

    • Cateterismos

  • Intubación/Extubación

  • Broncoscopía

  • Sondas

    • Nasogástrica

    • Orogástrica

    • Vesical

    • Pleural

    • Gastro-enterostomías

  • Toma de radiografías, ultrasonidos

  • Admistración de medicamentos


Dolor a la Extubación en UCI

Gacouin A y cols. Intensive Care Med 2004; 30:1340-7

  • De 332 pacientes, solo 203 se pudieron valorar

  • Se usó Escala Visual Análoga

  • El dolor se asoció a:

    • SAPS II mayor de 36 (p=0.03)

    • Ventilación mécanica mayor de 6 días (p=0.002)

  • Dolor moderado (EVA >30 mm) en 73%

  • Dolor severo (EVA >50 mm) en 45%

  • El dolor se resolvió 1 hora después de extubación en la mayoría de casos

  • El dolor post extubación en la UCI es frecuente y debe de ser considerado para manejo analgésico antes de retirar el tubo, especialmente después de ventilación prolongada


Dolor por enfermedades agudas

  • Infarto agudo del miocardio

  • Pancreatitis

  • Trombosis mesentérica

  • Ulcera gástrica perforada

  • Embolia pulmonar

  • Embolia arterial periférica

  • Quemaduras

  • Fracturas

  • Trauma


Dolor por estancia prolongada

  • Puntos de apoyo

  • Múltiples sondas

  • Ventilación prolongada

  • Síndromes musculares agudos

  • Estrés


Dolor por Enfermedades Crónicas

  • Lumbalgia

  • Neuropatías

  • Fibromialgia y otros dolores musculares

  • Osteoartropatías

  • Cáncer


Dolor Intenso

Esternotomía

Toracotomía abierta

Cadera

Columna

Laparotomía abierta

Fracturas

Dolor Moderado

Pelvis

Vascular periférico

Heridas infectadas

Toracoscopía

Laparoscopía

Dolor Postoperatorio en el Paciente Grave


Dolor Post Esternotomía en Cirugía CardiacaEfectos secundarios al dolor intenso

  • Isquemia miocárdica

  • Inhibición de la tos

  • Respiración superficial

  • Atelectasias

  • Hipoxemia

  • Retraso en la extubación


Valoración del Paciente Grave con Dolor

  • No todos los enfermos graves tienen dolor

  • Las escalas usuales para evaluar el dolor agudo y crónico no sirven en UCI

  • El equipo medico-enfermera no da importancia al dolor

    • El dolor no lo va a matar

    • El dolor no modifica su patología grave

    • El dolor cede con analgésicos p.r.n.

    • Está inconciente y no le duele

    • Está relajado y no le duele


Formas de Evaluación del Dolor en Pacientes Graves

  • Respuestas fisiológicas

  • Cambios bioquímicos

  • Mediciones conductuales

  • Informes del paciente

  • Informes del familiar

  • Informes del personal médico y de enfermería


Características Ideales en la Evaluación del Dolor del Paciente Grave

  • Sitio

  • Intensidad

  • Características

  • Irradiación

  • Factores que lo modifican

  • Respuesta analgésica

  • Efectos secundarios


Escalas Visuales y Gráficas para Evaluación del Dolor


Escalas Especiales para Pacientes Graves

  • Conductual

  • CAAS

  • COMFORT

  • MEMPHIS


Escala Conductual del Dolor en UCI

Detroit Medical Center, 2000

Erdek MA. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:161


Escala de Evaluación del Dolor en Cirugía Cardiaca ¨CAAS¨

Pediatric Anesth 2004;14:336

Cuatro o mas puntos significan dolor. Ocho puntos es el máximo


Confiabilidad de los Componentes de CAAS

Pediatric Anesth 2004;14:336

  • Coeficiente de Correlación de Concordancia de Lin

     95% Intervalo de Confidencia


Consideraciones para la evaluación del dolor del enfermo grave

  • Use las escalas habituales cuando sea posible

    • El informe verbal es el mejor indicador

  • Use la escala conductual solo en pacientes incapacitados para informar su dolor

  • Utilice una evaluación por un familiar, amigo o médico cercano al paciente

  • Si tiene dudas, administre analgésicos


Manejo del Dolor en el Paciente Crítico

R e t o s

  • Paciente incapaz de comunicar su dolor

    • Intubado

    • Relajado

    • Sedación

    • Coma

    • Grave

  • Medición inadecuada del dolor

  • Analgesia insuficiente


Modos de Analgesia

  • Bloqueo de los impulsos aferentes en las vías neurales

  • Modulación de la integración en el SNC

  • Bloqueo de impulsos eferentes modulados por la respuesta neuroendócrina y el sistema nervioso simpático


Vías de Administración de Analgésicos y Drogas Adyuvantes

  • Oral, Sublingual, Transnasal

    • Opioides, No opioides, Adyuvantes

  • Endovenosa, Subcutánea, Intramuscular

    • Opioides

    • Fármacos no opioides

    • Adyuvantes

  • Rectal

    • Opioides, AINES, Antiepilépticos, Adyuvantes

  • Invasivas

    • Neuroaxiales

    • Interpleural

    • Bloqueo de plexos

    • Regional


Fármacos en Analgesia no Invasiva


Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva

Drugs 2003;63:755


Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva

Drugs 2003;63:755


Dexmededetomidina vs Propofol

Sedación-Analgesia en pacientes con esternotomía media para CABG

  • Ramsay de 3 durante ventilación asistida o Ramsay 2, después de la extubación

  • Propofol en infusión de acuerdo al estándar de cada institución

  • Dexmedetomidina

    • 1 μg/kg en 20 min, seguida de 0.2 a 0.7 μg/kg/h + propofol p.r.n.

  • RESULTADOS

    • Niveles de sedación igual en ambos grupos

    • Solo 28% con dexmedetomidina requirieron morfina durante ventilación asistida

    • El 69% con propofol requirió morfina (p <0.001) durante ventilación

    • Los pacientes con propofol usaron 4 veces mas morfina

    • PAM bajo 3 mm Hg con dexmedetomidina y subió 9 mmHg con propofol

    • Taquicardia ventricular en el 5% de los tratados con propofol (p = 0.007)

    • Pacientes con dexmedetomidinina recibieron menos AINES, betabloqueo, antieméticos, epinefrina o diuréticos

Herr DL. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17: 576-584


Analgesia RegionalOrganos Blanco

  • Anatómicos

    • Sitio de la lesión

    • Nervios de la región afectada

  • Farmacológicos

    • Nociceptores

    • Nervios mixtos

    • Plexos nerviosos

    • Ganglios neurales

    • Segmentos de la médula espinal


Fármaco-Fisiología del Alivio Neuroaxial del Dolor

Anestésicos locales

Bloqueo neural mixto

Neostigmina

Receptores muscarínicos

Neuronas Colinérgicas

Clonidina

Receptores Alfa2

Ketamina

Receptores NMDA

Analgésicos opioides

Receptores opioides

Espacio epidural

Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor


Sistemas Medulares de Analgesia Plasticidad del Sistema Nervioso

Cortocircuito en cuerno dorsal


Técnicas Analgesia Invasiva

  • Bloqueos neurales

    • Neuroaxiales

      • Peridural

      • Intratecal

      • Mixta

    • De plexos nerviosos

      • Simple

      • Continuo


COMBINAR VIAS Y DROGAS

Subaracnoidea

Morfina + Fentanil + AL

Morfina + Fentanil + AL + Clonidina

Morfina + Clonidina

Extradural

Opioide + AL

Opiode + AL + Adrenalina

Opioide + AL+ Alfa2

AL + Ketamina

Opioide + Opioide + AL

Opioide + Neostigmina + AL

Analgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCITécnicas Mixtas


Analgesia RegionalFármacos

  • Anestésicos locales

  • Opioides

  • Alfa2 agonistas

  • Otros fármacos no aprobados

    • Ketamina

    • Midazolam

    • Droperidol

    • AINES


BLOQUEOS

Peridural continuo

Subaracnoideo simple

Peridural-Intratecal

Subaracnoideo continuo

FARMACOS

Anestésicos locales

Opioides

Alfa2 agonistas

Mezclas

Técnicas Neuroaxiales


Fibras Aferentes Primarias


Concepto de Bloqueo Neural Diferencial

Nodos de Ranvier

Progresión del Bloqueo

ANESTESICOS LOCALES


CONCEPTO DE ANALGESIA REGIONAL OPIOIDESitios anatómicos de los efectos analgésicos de los opioides

  • Cerebro

    • Area estriada, habénula, amígdala, formación reticular, puente, tálamo, sustancia gris periacueductal-ventricular

    • Corteza

  • Médula espinal

    • Sustancia gelatinosa

  • Nervios periféricos

    • Receptores opioides?

  • Terminaciones nerviosas libres

    • Receptores opioides?


Localización Medular de los Receptores Opioides


Ventajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial Opioide

¿ANTINOCICEPCION PURA?

  • ANALGESIA SELECTIVA SIN:

    • Bloqueo sensitivo

    • Bloqueo motor

    • Bloqueo simpático

  • CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON:

    • Mas intensos

    • Mayor duración

    • Menos efectos colaterales

  • EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE:

    • Union protéica

    • Efectos de eliminación hepato-renal

    • Inducción enzimática hepática


  • Opiodes Intratecales solos

    Modulación selectiva de fibras C y Aδ

    Mínima acción en axones de las raíces dorsales

    Potenciales somatosensoriales evocados permanecen intactos

    No hay bloqueo de la conducción neural

    Mínimo bloqueo simpático

    A.L. Intratecales

    Mejoran la antinocicepción opioide

    Modulan a los receptores opioides

    Mejora la unión de morfina al receptor К

    Acción de AL de los opioides?

    Meperidina

    Fenta y Sufenta?

    Progesterona potencia analgesia por sufenta IT

    Efectos Sinérgicos entre Opioides y Anestésicos Locales Intratecales


    Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales*

    *Whizar LV y cols. PAC-2 de Anestesiología. 2001(9):47-57.


    Dosis habituales de morfina intratecal

    The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: Seven years’ experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital Gwirtz KH et als. Anesth Analag 2000;88:599

    Las dosis se establecieron en adultos con relación a talla y nivel de cirugía. Se redujeron en 0.1 mg en pacientes >65 años o debilitados, y se aumentaron en 0.1 mg en enfermos muy altos.


    Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales: Informe de un estudio Sueco a nivel nacional

    Gustafsson LL y cols. Brit J Anaesth 1998;81:86-93

    • MORFINA ED 6000 a 9150 casos

    • MEPERIDINA 220 a 450 casos

    • MORFINA IT 90 a 150 casos

      DEPRESION VENTILATORIA:

      • Morfina ED

        • 23 casos con depresión ventilatoria (0.25-0.4%)

      • Morfina IT

        • 6 casos (4-7%)

      • Mayor riesgo

      • > 70 años

      • Morfina ED torácica

      • Capacidad ventilatoria reducida

    Número

    Tiempo despues de ultima dosis extradural de morfina (h)

    Número

    Tiempo después de la última dosis de opioide (h)

    Horas entre la administración de la última dosis de morfina epidural (arriba) y la última dosis de opioides sc,im,iv, o peridural (abajo), y la ocurrencia de depresión ventilatoria que requirió naloxona (n=22)

    ED= epidural. IT=intratecal


    Comparación FarmacológicaMorfina vs Opioides lipofílicos I.T.

    *Se ha usado dosis mas elevadas (50 mcg) combinada con anestesia general

    IT= intratecal, IV=intravenoso


    Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T. como Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoidea

    Hamber E, Viscomi Ch. Reg Anesth Pain Med 1999

    Analgesia Postoperatoria

    N/V en Cesárea

    • Interacciones sinérgicas con anestésicos locales afectan duración analgésica

    • N/V= Náusea y vómito


    Analgesia Postoperatoria en Cirugía CardiacaMorfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kgIntratecales

    Brit J Anaesth 2003;90:300

    Mediana (percentilas 25-75) del consumo de opioides, tiempo para inicio de ACP y Extubación

    ACP = Analgesia Controlada por el Paciente.

    • Sufentanil μg/kg intraoperatorio

      * p<0.05 ** p<0.01


    Analgesia Postoperatoria en Cirugía CardiacaMorfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kgIntratecales

    Mediana (percentilas 25-75) de morfina acumulativa de la ACP en 24 h post cirugía

    *p<0.05 vs control. **p<0.01 vs control y morfina

    La combinación de morfina+clonidina intratecales resulta en mejor analgesia, reducción del consumo de morfina y extubación temprana

    Lena y cols. Brit J Anaesth 2003;90:300


    EPIDURAL

    Desventajas

    Mas elaborada

    Mas breve

    Mas costos

    Mayor dosis

    Ventajas

    Posibilidad de prolongarla

    Controlable

    Dosificable

    Combinación de drogas

    SUBARACNOIDEA

    Desventajas

    Monodosis

    Dosificación

    Cefalea postpunción

    Depresión respiratoria

    Ventajas

    Fácil, Confiable, Optima

    Prolongada

    Económica

    Dosis baja

    ¿Cual Vía; Epidural o Intratecal?


    ¿Como podemos Evitar o Tratar el Dolor Postoperatorio y sus Efectos Deletéreos?

    TERAPEUTICA POLIMODAL

    • El abordaje actual está dirigido a los diversos “componentes patofisiológicos” de la respuesta inflamatoria a la agresión quirúgica y a la neuromodulación de las vías del dolor


    Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 45 Issue 9 Page 1140 - October 2001

    Conclusion: Intraoperative epidural blockade inhibits the increase in protein breakdown after abdominal surgery.

    Intraoperative epidural blockade prevents the increase in protein breakdown after abdominal surgery

    R. Lattermann1, T. Schricker1, U. Wachter2, A. Goertz3 and M. Georgieff


    Impacto del Dolor en el Enfermo Crítico

    • Función Pulmonar

    • Efectos Gastrointestinales

    • Reacción Inmune

    • Sistema de Coagulación

    • Efectos Renales

    • Efectos Metabólicos y Endócrinos

    • Disfunción Cognitiva


    Manejo Anestésico y Analgésico en el Anciano Fracturado de Cadera

    • Masc de 78 años

    • Fractura de cadera de 7 días de evolución

    • Hernia diafragmática congénita bilateral

    • EPOC + Cardiopatía Isquémica, Ateroesclerosis

    • Heparina profiláctica

      ¿Anestesia General o Regional?

    • Raquia con ropivacaína 0.75% 12 mg hiperbárica

    • Morfina intratecal 200 μg

    • Catéter extradural inerte. Si o No?

    • Heparina regular vs heparina bajo peso molecular

      • Como, cuanto y cuando?

    • Analgesia de rescate o ATC con AINES


    Retos de los cuidados al final de la vida del paciente en UCI. Declaración del V Concenso Internacional de la Conferencia de Cuidados Críticos.Bélgica, Abril 2003: Sumario Ejecutivo

    • Al paciente se le debe de dar analgesia suficiente para aliviar su dolor y sufrimiento; si tal analgesia apresura su muerte, este doble efecto no debe de disminuir el objetivo primario de asegurar confort al enfermo

    Thompson BT y cols. Crit Care Med 2004; 32(8): 1781-4


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