EKSTENDED AKCİĞER REZEKSİYONLARI

1. EKSTENDED AKCİĞER REZEKSİYONLARI Prof.Dr.Mustafa Yüksel Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi A.D

2. KHDAK KHDAK küratif tedavisi cerrahidir. Tespit edildiğinde ancak %25’i opere edilebilir evrededir.

3. Ekstended akciğer rezeksiyonları • Tanım? • Ne zaman? • Kime?

4. Ekstended akciğer rezeksiyonları Tanım: Standart akciğer rezeksiyonu ve mediastinal lenf nodu diseksiyonu ile birlikte komşu doku veya yapıların da (perikard, trakea, büyük damarlar, göğüs duvarı, vertebralar gibi) rezeke edilmesidir.

5. Ne zaman ve Kime ?  Lokal ileri evre  N0 veya N1 Diğer pulmoner rezeksiyon operabilite kriterleri… Genel durum uygun Sürvi beklenen ?? (R0!!) Sınırlı solunum rezervi (pnömonektomi!)

6. Tek istasyon N2? Genç & sağlıklı hasta ekstansif rezeksiyon???

8. Post-radyoterapi dermatit

9. Göğüs duvarı KHDAK %5-8 (+) En güvenilir invazyon belirteci ???

10. Göğüs duvarı • Hastanın şikayetleri… • BT MR PET (yetersiz) (kas tutulumu?) (uzak met?)  ALP: %34 yüksek (non-spesifik!)

11. Ameliyat amacı komplet rezeksiyon ve göğüs duvarı stabilitesini sağlamaktır. *** Toraksa, tümörden uzak bir seviyeden girilmeli: invazyon yayılımı değerlendirme seeding engellenmesi protezin insizyon altında olmaması

12. Torasik inlet veya ön duvar tutulumlular hariç POSTEROLATERAL yaklaşım. Tutulum olan kosta ile 1 üst ve alt kostaları ve interkostal kasları (3-5 cm yanlara)

13. EN-BLOC rezeksiyonyapılmalıdır: hafif invazyonlarda: önce göğüs duvarı, sonra pulmoner… • Masif invazyonlarda: önce parankimestapler ve göğüs duvarı, sonra anatomik rezeksiyon *** Frozensectioninceleme ŞART!

14. 3 kosta veya skapula altı rezeksiyonlarda protez gerekmez. • Anterolateral ve 3 kozmetik ve fonksiyonel stabilite sağlanmalı: Marlex meş veya Gore-Tex yama • Metilmetakrilat-prolen sandviç greft • Myokütanöz flepler

15. A.G. 61, E

16. Süperior Sulkus Tümörleri • Superior torasik inlet’i ilgilendiren tümörler • Genellikle üst lobdan kaynaklanıp - parietal plevra - endotorasik fasya - vertebra – 1.kosta - brakiyal pleksus – interkostal sinirler - subklavyen – juguler – SVC

17. Klinik C8-T1-T2 basısı: kol-omuz ağrısı Horner sendromu + elde güçsüzlük ve kas atrofisiPancoast-Tobias Sendromu Çok periferik olduklarından solunum yolu şikayetleri en son…

18. TANI PAAC BT İİAB PET MRI Nörolojik muayene – EMG anjiyo/arteriyografi – Doppler USG

19. Tedavi • STANDART YOK!! • RT + cerrahi • Küratif yüksek doz RT • RT+CERRAHİ+RT (sandwich) • RT+CERRAHİ&intraoperatif brakiterapi • İnduksiyon KRT + CERRAHİ: (%92 komplet rezeksiyon) Vs. CERRAHİ+KRT

20. Kontrendikasyonlar Cerrahi olarak komplet rezeksiyon sağlanamayacaklar Ekstra-torasik metastazı bulunanlar Konfirme N2 pozitifler Servikal trakea, özofagus ileri derece invazyonlular T1’den daha üst seviye brakiyal pleksus ve/veya spinal kanal tutulumlular amputasyon! İpsilateral tek istasyon N3 ???? (lokal-N1?)

21. Yaklaşım • Standart / uzatılmış postrerolateral torakotomi (Paulson insizyonu) • Anterior - torasik inlet uzanımlılar anterior transservikal yaklaşım (Dartevelle insizyonu)

22. Torasikus longus ve frenik sinir korunmalı! • Vasküler rezeksiyon: uç uca anastomoz veya PTFE greft ile onarım • Önce göğüs duvarı, ardından akciğer rezeksiyonu.

23. Vertebra için: lobektomi + posterior release ve enstrumantasyonen-blok rezeksiyon

24. A.G.61, E lobektomi

25. Posterior release

26. En-blok spesimen: lobektomi + hemikorpektomi

27. Vertebral enstrumantasyon

29. 5 yıllık sürvi: ~ %35 Mortalite: ~%5.5

30. SLEEVE REZEKSİYONLAR *** Uygun hasta seçimi ***  Tecrübeli merkezlerde mortalite < %10

31. KARİNA REZEKSİYONLARI • Karinaya doğru uzanan (1cm’den yakın) üst lob tümörleri • Ana bronşu tutan periferik tümörler • Alt trakeaya uzananlar • Karina veya karşı ana bronşun girişini tutan malignitelerde düşünülmelidir.

33. En önemli operabilite kriteri N2-N3 olmadığının gösterilmesidir: (MEDİASTİNOSKOPİ !!!) • Sleeve lobektomi olamayacağı düşünülüp pnömonektomi gibi hazırlanılmalıdır . (solunum rezervi, peroperatif iv sıvı dengesi vb)

34. Pulmoner ve kardiyak evalüasyon Karina tutulumlarında anjiyografi (SVC?) Transözofajiyal EKO (özofagus-sol atrium?) Sigara BIRAKTIRILMASI… Enfeksiyon –varsa- tedavisi Steroid kullanımının kesilmesi

35. Preoperatif bronkoskopi ŞART!!!  Tümör yaygınlık ve uzunluğu Geride kalan bronş ve trakeanın uygunluğu: konralateral bronş – trakea arası 4cm üzeri mesafeler gerilim için riskli…

36. Preoperatif mediastonoskopi ŞART!! N2 – N3 (+) hastalara sleeve rezeksiyon düşünülmemelidir!!!

37. Teknik • SAĞ  SAĞ Posterolateral torakotomi • SOL  Median sternotomi? SOL Posterolateral torakotomi??? (Sol arkus mobilizasyonu!) Trakeal marjin tümör pozitif sol pnömonektomi sebepli reoperasyon(2 hafta sonra) sternotomi veya SAĞ posterolateral torakotomi

38. Teknik Sol ana bronş mobilizasyonu zordur (aortik ark) Lig.arteriosum divizyonu Pretrakeal fasya mediastinoskopi sırasında rahatlatılır (aynı seansta!!) Serbestleştirmeler: perikardiyal, laringeal, suprahyoid, hiler

39. Cerrahi I Azigos kesilir Bifurkasyon mobilizasyonu Alt trakea anterior serbestleştirme (lateral dolaşım korunur!) Özofagus ve hilus serbestleştirmesi Arter -ven kesilip AC+bronş asılır.

40. Cerrahi II Saha içi entübasyon kontrol edilir. Önce trakeal uç kesilir , sonra bronşiyal  margin frozen incelemesi!! 4cm?!! Subkarinal LN çıkartılır; aşırı diseksiyondan kaçınılır: lenfatik ve vasküler dolaşım…

41. Vasküler rezeksiyon planlandı ise havayolu anastomozu öncesinde yapılmalıdır. • SVC klemplenir: proxkavoatrial bileşke distal brakiosefalik bileşke  end-to-end veya PTFE (no 18-20)

43. Posterior duvar- kontinü • Anterior duvar- separe • 4/0 PDS – vicryl • Düğümler lümen dışına oturtulmalı • Trakeaya 2.bir anastomoz yapılacak ise ilkinden en az 1cm mesafeye yapılmalı… (Barclay prosedürü)

44. Anastomoz hattı güçlendirmesi Plevra Perikardiyal yağlı doku İnterkostal kas flebi Omentum

45. Postoperatif • Erken postop ve taburcu öncesi FOB • Erken ekstübasyon • Fizyoterapi • Çene dikişi (en az 1 hafta) • Erken “proflaktik” trakeostomi??

46. E,Y 62, E Sol üst ve alt lob wedge T2-T3 hemikorpektomi

47. TEŞEKKÜRLER