Módulo 2

1. Módulo 2 Avaliação, Conceitualização, Estrutura das sessões, Técnicas e instrumentos utilizados em TCC Rita Amorim 9 8363-3210

2. Módulo 2 4. Avaliação e Conceitualização cognitiva 5. Processo da TCC Infantil 6. Confidencialidades e limites – Contrato 7. Intervenções - Estrutura das sessões 7.1 Psicoeducação 7.2 Treinamento no reconhecimento das emoções; 7.3 Identificação e monitoramento dos pensamentos automáticos; 7.4 Reconhecer a relação existente entre pensamento, a emoção e a conduta; 7.5 Reestruturação cognitiva; 7.6 Modelagem; 7.7 Estratégias para o controle de impulsos; 7.8 Uso de biblioterapia, contos e narrativas terapêuticas;

3. 8. Revisão de tarefa de casa 9. Estabelecimento de agenda 10. Conteúdo da sessão 11. Diálogos socráticos 12. Tarefa de casa 13. Feedback 14. Outras Técnicas e Instrumentos 14.1 Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas 15. Aplicações criativas da TCC infantil 16. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva 17. Atividades práticas - Estudo de Caso

4. Intervenções da TCC com adultos: • Psicoeducação • Implementação de registros organizados de pensamentos; • Técnicas de questionamento guiado inspirados no debate socrático; • Realização de “tarefas de casa” estruturadas  Estabelece-se uma importante diferença com a TC com crianças Definida por A.Beck e Cols (1979) como “empirismo colaborativo”

5. Adulto: tem capacidade de diferenciar entre pensamento racional e irracional – lógico e ilógico. Crianças pequenas: não costumam ser capazes de diferenciar entre pensamento lógico e ilógico, nem mesmo indicando-lhes os erros. Tem dificuldade também em diferenciar as emoções dos pensamentos e de classificá-los Disfuncional  Mal-adaptativo

6. Aspectos que interferem no Benefício das psicoterapias verbais (TC): • Limitações relacionadas à escassa motivação para realizar o tratamento; • Desenvolvimento intelectual; • Capacidade de comunicação apresentada pelas crianças; É importante reconhecer em que estágio de desenvolvimento (J.Piaget) em nível de pensamento as crianças que se encontram.

7. 4. Avaliação e Conceitualização Cognitiva

8. Muitos pacientes não apresentam um transtorno mental, como depressão, ansiedade, TDAH, etc...... Transtornos Mentais e Comportamentais x Problemas Comportamentais

9. Transtornos Mentais: São condições caracterizadas por alterações mórbidas do modo de pensar e/ou do humor (emoções), e/ou do comportamento associadas a angústia expressiva e/ou deterioração do funcionamento psíquico global. Para serem categorizadas como transtornos, é preciso que essas anormalidades sejam persistentes ou recorrentes e que resultem em certa deterioração ou perturbação do funcionamento pessoal, em uma ou mais esferas da vida. (OMS-ONU)

10. Problemas de comportamento Consistem em padrões de comportamento tão difíceis que ameaçam as relações normais entre a criança e quem a rodeia. Podem ser causados pelo ambiente que rodeia a criança, pela sua saúde, pela sua personalidade inata ou pelo seu desenvolvimento. Os problemas de comportamento têm tendência a piorar à medida que o tempo passa e um tratamento precoce pode contribuir para evitar a sua progressão. Um contato mais positivo e agradável entre os pais e a criança pode aumentar a auto-estima de todos.

11. Avaliar: É tomar conhecimento da criança e do funcionamento familiar em vários domínios e a partir de diversas fontes.

12. 2 degraus no processo: 1º) Precisa ter uma visão geral, descritiva, identificando os problemas e o funcionamento geral da criança (identificação do sintomas); 2º) Investigar o papel dos fatores cognitivos na etiologia das perturbações emocionais e comportamentais da criança.

13. Instrumentos de avaliação: A maioria deles usam medidas de auto-relato objetivo e listagens. Fornecem dados sob a presença de sintomas, sua frequência, intensidade e duração. • Testes: As informações colhidas nos testes devem ser integradas com o relato verbal do paciente e com as impressões clínicas do terapeuta

14. Testes/Escalas • K-Sads – Entrevista diagnóstica estruturada • Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs, 1992 - (BDI-II - Beck, 1996); • Inventário de Stress de Marilda Lipp (ESI-ESA); • Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990); • Escala Scared para pais e professores; • CDI • Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças ( MASC) • Checklist do Comportamento da Criança; • CBCL – ChildBehaviorChecklist • EACI – Escala de autoconceito infantil • DSM IV

15. Escalas /Testes Neuropsicológicos:

25. Conceitualizar: É formular um caso, elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas consequências diretas e indiretas. Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstâncias de uma criança, bem como orienta seu ritmo, sua implementação e fornece orientação e especifica um caminho para o progresso clínico.

26. A conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta um tipo de hipótese sobre: • O modo como o paciente chegou a desenvolver o seu transtorno psicológico que envolve os aprendizados e as experiências iniciais que contribuem para seus problemas atuais; • Os fatores que contribuíram para que os seus problemas não tenham sido resolvidos; • Crenças e pensamentos sobre si mesmo e os demais No caso da criança não apresentar um transtorno, mas sim um problema, a conceitualização cognitiva substitui a devolutiva diagnóstica

27. Sem a compreensão cognitiva do cliente, todo o tratamento se resumirá à aplicação de várias técnicas cognitivas e comportamentais, que não resultarão em um trabalho eficaz. Toda vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu sua adesão ao tratamento, a conceitualização cognitiva deverá ser retomada para que a díade compreenda o problema que se impõe e o que pode ser feito em relação a isso. Na conceitualização cognitiva, dificuldades e experiências do cliente são combinadas com a teoria e a pesquisa da TCC, permitindo chegar a uma compreensão original e única daquele cliente.

28. Informações relevantes à inferência: Marcos desenvolvimentais a respeito de: • Auto-regulação (comer, beber, ir ao banheiro....) • Responsividade a mudanças na rotina e adequação à escola • Funcionamento escolar (desempenho, frequência, histórico disciplinar, suspensões, expulsões....) • Funcionamento social (quem são os amigos, como são conquistados, quanto tempo duram as amizades, namoros, relações sexuais, vai a festas?????)

29. Variáveis cognitivas e comportamentais: • Pensamentos automáticos • Pressupostos subjacentes • Crenças e Esquemas • Distorções cognitivas • Antecedentes comportamentais • Respostas comportamentais • Estímulos antecedentes (“estressores”) – Ex: divórcio dos pais, críticas de professores, provocações de colegas, ordens de pais.

30. Funcionamento familiar (histórico psiquiátrico dos pais e irmãos, técnicas disciplinares empregadas, violência doméstica, quem chefia a família e quem é o coadjuvante) • Condições médicas e uso de substâncias (drogas ilícitas, álcool, laxantes, medicamentos) • Dados etno-culturais (crenças culturais a respeito do problema apresentado e do tratamento, experiências com preconceito, discriminação, opressão e marginalização)

31. Consequências comportamentais ou reforçadores (estímulos que acompanham um comportamento, determinando se este é fortalecido ou enfraquecido) • Reforço positivo (acrescenta alguma coisa prazerosa para aumentar a taxa de comportamento) • Reforço negativo (Remover alguma coisa desagradável para aumentar a taxa de comportamento) • Punição (diminuiu a taxa de comportamento) Ex: Pai que aos acessos de raiva do filho, nega recompensas ou o ignora)

32. Usar os dados para formular uma visão do self: “Eu sou ...... O mundo é ........ O ambiente é ......... As pessoas são ..........” “Eu sou ........ em um mundo ...........onde as outras pessoas são ...........”

33. .

35. Elaborado o diagnóstico/conceitualização é recomendável comunicá-lo à criança e aos pais Com a criança, com especial cuidado, explicando-lhe que juntos trabalharão para combater as dificuldades. Utiliza-se linguagem acessível associada às técnicas lúdicas adaptadas à sua idade e necessidades. Ao mesmo tempo, motivando-a a pensar juntos em estratégias para “vencer” as dificuldades, visto que pode ser divertido e gratificante. Aos pais, utiliza-se linguagem clara e objetiva

38. Obstáculos esperados • A formulação ajuda a ver a estrada à frente e a prever obstáculos, assim é possível moldar o plano de tratamento de modo a negociar impasses terapêuticos. • Ex: Se uma criança é perfeccionista, espera-se que ela procrastine ou evite fazer a tarefa de casa por medo de fracassar. • Caso os pais sejam inconsistentes em seus cuidados e venham à terapia muito irregular, isso poderá ser um aviso antecipado para preparar um plano para lidar com tais dificuldades.

39. Plano de Tratamento Antecipado • Varia de uma criança para outra (considerar características e as circunstâncias de cada uma); • Ex: uma criança muito ansiosa  • provavelmente se beneficiará de um treinamento de relaxamento; enquanto que uma criança depressiva não se beneficiará

40. 5. Processo da TCC

41. Psicoterapia cognitiva prática voltada à modificação das estruturas dos pensamentos. “Pensar sobre seus problemas”  crianças precisam de sofisticada capacidade de abstração para utilizarem estratégias metacognitivas. O propósito geral da TCC aumentar a autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas.

42. Crenças/Esquemas infantis são mais facilmente tratados do que de adultos? ou NÃO???? POR QUE? Sim // NÃO POR QUE?

43. Teoricamente SIM O estilo pessimista é determinado por volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos possam surgir mais tarde. Mas, É importante adequar a linguagem da psicoterapia às crianças – metáforas simples e compreensíveis da vida da criança (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o modo de intervenção nos pensamentos).

44. Processo da TCC Infantil

45. Envolvimento dos pais : Componente básico na TCC com crianças. Os problemas relacionados entre pais-filhos têm um impacto na apresentação e manutenção do sofrimento afetivo e na atuação comportamental da criança.

46. Terapeuta  deve atentar para aspectos comportamentais e cognitivos dos pais avaliando: suas habilidades de comunicação, capacidade de solucionar problemas e negociar, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, suas crenças e expectativas quanto ao próprio comportamento e quanto ao comportamento do filho, a compreensão do problema e forma de manejo das situações como questões de reforçamento e punição

47. Papel dos pais: Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico  encorajar e permitir novas tarefas) Co-terapeutas(estimular – monitorar – revisar novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades  gestão comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (controle da ansiedade)

48. 6 - Confidencialidades e limites A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de equipe”. Duas pessoas que confiam entre si interagem colaborativamente

49. Contrato terapêutico O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e  do psicoterapeuta. O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas normas que compreendem os seguintes pontos:

50. Com a criança: Deixar claro que a sessão é um espaço que a criança pode usar como quiser (em alguns casos se a criança se tornar agressiva, explicar que ela é livre para fazer o que quiser desde que não se machuque, não machuque o psicólogo e não destrua a sala). Crianças pequenas - é importante que fique um adulto espe-randodo lado de fora, o que tranquiliza a criança, Comentar que conversou com os responsáveis dela e que eles estão de acordo em iniciar um processo psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensa sobre isso e se sabe o que é psicoterapia.