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Presentation Transcript


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Clube de Revista

Internato em Pediatria - ESCS

15 de janeiro de 2007

Paula Veloso Aquino01/0063

Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br


Artigo original eritromicina e intoler ncia alimentar em rns prematuros um estudo randomizado l.jpg

Artigo Original:Eritromicina e intolerncia alimentar em RNs prematuros: um estudo randomizado


Introdu o l.jpg

Introduo

  • RNs prematuros freqentemente sofrem de intolerncia alimentar e so expostos a alimentao por via nasoduodenal e parenteral por longo tempo.

  • Alimentao intravenosa prolongada pode apresentar riscos para os RNs como: disfuno heptica e infeco da corrente sangnea

  • O estabelecimento da nutrio enteral portanto um marco importante na conduo dos prematuros.


Introdu o4 l.jpg

Introduo

  • Como a intolerncia alimentar em RNs principalmente funcional:

    Entretanto:

  • Nmero de agentes procinticos disponveis limitado e dados envolvendo segurana e eficcia em pacientes peditricos so escassos.

Uso de drogas pr-cinticas


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Introduo

  • Eritromicina um agonista da motilina com efeito procintico.

  • Tem sido usada no tratamento de dismotilidade em adultos e crianas.

  • Evidncias para uso em neonatos so conflitantes.


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Objetivo

  • Avaliar a eficcia da eritromicina como uma droga procintica em promover motilidade gastrintestinal em neonatos prematuros com intolerncia alimentar.


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Mtodos

  • Aprovado pelo Comit Examinador Institucional do Hospital Infantil da Universidade de Mansoura, no Egito.

  • Conduzido na UTI Neonatal do mesmo hospital.


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Mtodos Critrios de incluso

  • IG < 37 semanas ( dados maternos + ecografia precoce + Escore de Ballard );

  • Intolerncia alimentar (= resduo gstrico pr-prandial repetidamente > 30% do volume da alimentao das ltimas 6h)

  • Alimentao com frmula a base de protena de leite de vaca;

  • Consentimento esclarecido dado pelos pais.


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Mtodos Critrios de excluso

  • Malformaes congnitas importantes;

  • Anomalias anatmicas gastrintestinais;

  • Asfixia perinatal;

  • Histria de enterocolite necrotizante;

  • Sepse e doena orgnica abdominal confirmadas.


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Mtodos Desenho do Estudo

  • Estudo prospectivo, duplo-cego, grupo-controle e randomizado.

  • Cada neonato participante foi colocado randomicamente em blocos paralelos, com uso de eritromicina ou placebo

  • A randomizao foi tambm estratificada em:

    • grupos >32 semanas e

    • 32 semanas.


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Mtodos Tamanho da Amostra

  • Critrio estabelecido para nutrio enteral plena reviso de neonatos, tratados sem eritromicina, nos 12 meses anteriores ao incio do estudo.

  • Hiptese: Eritromicina reduziria o tempo necessrio para alcanar nutrio enteral plena em 40%.

  • Amostra de 48 indivduos seria necessria para testar a hiptese com poder de 0,80 e significncia com valor de P < 0,05.


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Mtodos Pontos avaliados no estudo

Primrio:

  • Tempo necessrio para neonato aceitar nutrio enteral total (=Tolerncia 150 ml/kg/dia por pelo menos 24h).

    Outros:

  • N de episdios de resduo gstrico > 30% da alimentao das ltimas 6h;

  • Ganho de peso;

  • Durao da nutrio parenteral;

  • Durao da internao hospitalar;

  • Ocorrncia de Enterocolite Necrotizante.

    Droga (eritromicina ou placebo) interrompida quando alcanado ponto primrio.


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Mtodos Protocolos Alimentares

  • Incio da alimentao (ambos os grupos):

    • Neonatos clinicamente estveis.

    • Bolus, 3/3h por sonda nasogstrica.

  • Frmula a base de protena de leite de vaca para prematuros (S26, Wyeth Nutritionals) em diluio padro (80 kcal/100 ml)

  • Volume inicial: 10 ml/kg/dia e de 20 ml/kg/dia, se tolerado, at alcanar nutrio enteral plena.


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Mtodos Protocolos Alimentares

  • Bebs mantidos em decbito ventral, com cabeceira elevada e minimamente manipulados aps alimentao.

  • Resduo gstrico (RG) medido 6/6h, antes da alimentao.

  • RG > 30% do volume alimentar nas ltimas 6h significativamente grande e um novo aumento do volume era adiado.


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Mtodos Protocolos Alimentares

  • Alimentao adiada em caso de:

    • Mais de 1 episdio de vmito em 24h.

    • RG > do volume ingerido nas ltimas 6h.

    • Sinais clnicos e sintomas sugestivos de enterocolite necrosante ou outras patologias abdominais importantes.

    • Regurgitao repetida e aspirao pulmonar suspeitadas.


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Mtodos Terapia / Placebo

  • Droga: Etilsuccinato de eritromicina, suspenso oral, 4mg/ml

  • Placebo: soluo salina

    • Ambos misturados ao leite da dieta para mascarar aparncia. (procedimento feito por pessoal no envolvido no manejo dos neonatos)

  • Tratamento nos 2 grupos: Igual, exceto pela administrao da eritromicina.


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Mtodos Anlise Estatstica

  • Variveis contnuas:

    • Dados com distribuio normal:

      • t-test

    • Dados com distribuio no-normal:

      • Mann-Whitney Variveis categricas

    • X test

    • Teste de Fisher

  • Software utilizado : SPSS; Release 10.0

  • Significncia: valor de P < 0,05


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Resultados

  • Amostra: 60 pacientes randomicamente designados para grupos eritromicina (n= 30) e placebo (n= 30).

  • Excludos da amostra (neonatos morreram antes de alcanar nutrio enteral plena):

    • Eritromicina: 5 pacientes

    • Placebo: 6 pacientes

  • 49 pacientes completaram o estudo.


Resultados19 l.jpg

Resultados

  • Comparao entre grupos :

    No houve diferena estatisticamente significante em relao a dados demogrficos e caractersticas clnicas.


Resultados20 l.jpg

Resultados


Resultados efeitos adversos l.jpg

Resultados Efeitos adversos

No houve diferena significativa entre os grupos


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Discusso

  • Neonatos prematuros, IG > 32 semanas que receberam baixas doses de eritromicina VO:

    • Alcanaram nutrio enteral plena 5,8 dias mais cedo.

    • Episdios de RG e durao da nutrio parenteral.

  • Entretanto: No demonstrou nenhuma vantagem em prematuros 32 semanas.


Discuss o23 l.jpg

Discusso

Estudos anteriores

  • Eritromicina efetiva em tempo necessrio para alcanar nutrio enteral plena

  • Eficcia tambm em IG menores:

    • Alta dose (30 mg/kg/dia) VO ou

    • Baixa dose (3 mg/kg/dia) EV.


Discuss o24 l.jpg

Discusso

  • Presente estudo utilizou abordagem mais simples:

    • Benfico ao diminuir a intolerncia alimentar em neonatos prematuros > 32 semanas.

    • Entretanto baixa dose parece ser insuficiente para o tratamento de RNs 32 semanas

Dose baixa + Administrao via enteral


Discuss o achados l.jpg

Discusso - Achados

  • Concordam com observaes prvias.

  • Incidncia e freqncia de grandes RG em prematuros > 32 sem. eritromicina melhora esvaziamento gstrico e estase.

  • Evidncias Eritromicina exerce efeito motor gastrintestinal atravs da ativao de receptores da motilina:

    • Neurnios colinrgicos;

    • Msculos lisos do TGI superior.


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Discusso

Estmulo

Via da motilina

Amplitude e freqncia das contraes antrais

Tnus gatrointestinal proximal

Presso esfncter pilrico

Tnus pilrico

Freqncia de contraes duodenais


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Discusso

  • Nota:

    Todos neonatos foram mantidos em decbito ventral durante 1h aps cada alimentao.

    Efetividade similar da eritromicina no pode ser extrapolada caso sejam mantidos em posio supina ou lateral.


Discuss o28 l.jpg

Discusso

  • Eritromicina uso no se associou a durao das internaes.

    Explicao: Tempo de internao depende de diversos fatores que no podem ser modificados pelo uso da eritromicina.


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Discusso

  • Contraes peristlticas vigorosas;

  • Abertura do esfncter pilrico;

  • Conseqente esvaziamento gstrico.

  • Baixas doses de eritromicina oral no melhoraram o curso da intolerncia alimentar em prematuros 32 semanas neste estudo.

  • Estudo recente:

    Eritromicina oral Falhou em induzir Fase III do Complexo Motor Migratrio (CMM) em neonatos < 31 semanas

    Entretanto induziu Fase III, dose dependente, nos > 32 semanas.


Discuss o30 l.jpg

Discusso

  • No foram identificados CMM em neonatos < 32 sem. mesmo com concentraes plasmticas de motilina semelhantes s de adultos.

  • Prematuros 32 semanas:

    • No h desenvolvimento funcional adequado necessrio a induo de episdios da Fase III pela eritromicina.

    • Alm da estase gstrica severa outros fatores do hospedeiro imaturo nos quais a eritromicina no tem efeito determinam a intolerncia alimentar

Imaturidade da capacidade digestiva e absortiva intestinal


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Discusso

  • Importante esclarecer que o processo de amadurecimento intestinal em neonatos prematuros pode variar de uma criana para a outra.

  • Portanto no se pode determinar a IG como pr-requisito para a eficcia da eritromicina.

  • Este conceito explica os achados contraditrios em diferentes estudos sobre o uso da eritromicina em RNs prematuros.


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Discusso Resumo

  • Baixas doses de eritromicina tm efeitos benficos na intolerncia alimentar e diminuio da durao da Nutrio parenteral em RNs prematuros > 32 semanas de gestao.

  • Efeito semelhante no foi encontrado em neonatos com idades menores.


Discuss o resumo33 l.jpg

Discusso Resumo

  • Estudos adicionais so necessrios para avaliar segurana da administrao em RNs. Antes destes, a eritromicina deve ser usada cautelosamente nesta populao.

  • Estudo conduzido com o uso alimentao a base de frmula e no fornece dados que sugiram se bebs em uso de leite materno responderiam ou no similarmente eritromicina.


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Leia o artigo integral:

  • ORIGINAL ARTICLE

  • Erythromycin and feeding intolerance FREE


Refer ncia do artigo l.jpg

Referncia do Artigo:

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Consultem l.jpg

Consultem:

  • O SIGNIFICADO DO RESDUO GSTRICO NO AVANO DA DIETA ENTERAL PRECOCE EM RECM-NASCIDO DE MUITO MUITO BAIXO PESO

  • Autor(es): Mihatsh WA, von Schoenaich P, Fahnenstich, Dehne N, Ebbecke H, Plath C, von Stockhausen H-B, Muche R, Franz A, Polhlandt F


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Obrigada!


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