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Clube de Revista. Internato em Pediatria - ESCS 15 de janeiro de 2007 Paula Veloso Aquino01/0063 Orientador: Dr. Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br. Artigo Original: Eritromicina e intolerância alimentar em RNs prematuros: um estudo randomizado. Introdução.

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Clube de Revista

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Clube de Revista

Internato em Pediatria - ESCS

15 de janeiro de 2007

Paula Veloso Aquino01/0063

Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br


Artigo original eritromicina e intoler ncia alimentar em rns prematuros um estudo randomizado l.jpg

Artigo Original:Eritromicina e intolerância alimentar em RNs prematuros: um estudo randomizado


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Introdução

  • RNs prematuros freqüentemente sofrem de intolerância alimentar e são expostos a alimentação por via nasoduodenal e parenteral por longo tempo.

  • Alimentação intravenosa prolongada pode apresentar riscos para os RNs como: disfunção hepática e infecção da corrente sangüínea

  • O estabelecimento da nutrição enteral é portanto um marco importante na condução dos prematuros.


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Introdução

  • Como a intolerância alimentar em RNs é principalmente funcional:

    Entretanto:

  • Número de agentes procinéticos disponíveis é limitado e dados envolvendo segurança e eficácia em pacientes pediátricos são escassos.

↑ Uso de drogas pró-cinéticas


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Introdução

  • Eritromicina é um agonista da motilina com efeito procinético.

  • Tem sido usada no tratamento de dismotilidade em adultos e crianças.

  • Evidências para uso em neonatos são conflitantes.


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Objetivo

  • Avaliar a eficácia da eritromicina como uma droga procinética em promover motilidade gastrintestinal em neonatos prematuros com intolerância alimentar.


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Métodos

  • Aprovado pelo Comitê Examinador Institucional do Hospital Infantil da Universidade de Mansoura, no Egito.

  • Conduzido na UTI Neonatal do mesmo hospital.


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Métodos – Critérios de inclusão

  • IG < 37 semanas ( dados maternos + ecografia precoce + Escore de Ballard );

  • Intolerância alimentar (= resíduo gástrico pré-prandial repetidamente > 30% do volume da alimentação das últimas 6h)

  • Alimentação com fórmula a base de proteína de leite de vaca;

  • Consentimento esclarecido dado pelos pais.


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Métodos – Critérios de exclusão

  • Malformações congênitas importantes;

  • Anomalias anatômicas gastrintestinais;

  • Asfixia perinatal;

  • História de enterocolite necrotizante;

  • Sepse e doença orgânica abdominal confirmadas.


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Métodos – Desenho do Estudo

  • Estudo prospectivo, duplo-cego, grupo-controle e randomizado.

  • Cada neonato participante foi colocado randomicamente em blocos paralelos, com uso de eritromicina ou placebo

  • A randomização foi também estratificada em:

    • grupos >32 semanas e

    • ≤ 32 semanas.


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Métodos – Tamanho da Amostra

  • Critério estabelecido para nutrição enteral plena → revisão de neonatos, tratados sem eritromicina, nos 12 meses anteriores ao início do estudo.

  • Hipótese: Eritromicina reduziria o tempo necessário para alcançar nutrição enteral plena em 40%.

  • Amostra de 48 indivíduos seria necessária para testar a hipótese com poder de 0,80 e significância com valor de P < 0,05.


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Métodos – Pontos avaliados no estudo

Primário:

  • Tempo necessário para neonato aceitar nutrição enteral total (=Tolerância 150 ml/kg/dia por pelo menos 24h).

    Outros:

  • Nº de episódios de resíduo gástrico > 30% da alimentação das últimas 6h;

  • Ganho de peso;

  • Duração da nutrição parenteral;

  • Duração da internação hospitalar;

  • Ocorrência de Enterocolite Necrotizante.

    Droga (eritromicina ou placebo) interrompida quando alcançado ponto primário.


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Métodos – Protocolos Alimentares

  • Início da alimentação (ambos os grupos):

    • Neonatos clinicamente estáveis.

    • Bolus, 3/3h por sonda nasogástrica.

  • Fórmula a base de proteína de leite de vaca para prematuros (S26, Wyeth Nutritionals) em diluição padrão (80 kcal/100 ml)

  • Volume inicial: 10 ml/kg/dia e ↑ de 20 ml/kg/dia, se tolerado, até alcançar nutrição enteral plena.


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Métodos – Protocolos Alimentares

  • Bebês mantidos em decúbito ventral, com cabeceira elevada e minimamente manipulados após alimentação.

  • Resíduo gástrico (RG) medido 6/6h, antes da alimentação.

  • RG > 30% do volume alimentar nas últimas 6h → significativamente grande e um novo aumento do volume era adiado.


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Métodos – Protocolos Alimentares

  • Alimentação adiada em caso de:

    • Mais de 1 episódio de vômito em 24h.

    • RG > ½ do volume ingerido nas últimas 6h.

    • Sinais clínicos e sintomas sugestivos de enterocolite necrosante ou outras patologias abdominais importantes.

    • Regurgitação repetida e aspiração pulmonar suspeitadas.


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Métodos – Terapia / Placebo

  • Droga: Etilsuccinato de eritromicina, suspensão oral, 4mg/ml

  • Placebo: solução salina

    • Ambos misturados ao leite da dieta para mascarar aparência. (procedimento feito por pessoal não envolvido no manejo dos neonatos)

  • Tratamento nos 2 grupos: Igual, exceto pela administração da eritromicina.


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Métodos – Análise Estatística

  • Variáveis contínuas:

    • Dados com distribuição normal:

      • t-test

    • Dados com distribuição não-normal:

      • Mann-Whitney Variáveis categóricas

    • X² test

    • Teste de Fisher

  • Software utilizado : SPSS; Release 10.0

  • Significância: valor de P < 0,05


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Resultados

  • Amostra: 60 pacientes randomicamente designados para grupos eritromicina (n= 30) e placebo (n= 30).

  • Excluídos da amostra (neonatos morreram antes de alcançar nutrição enteral plena):

    • Eritromicina: 5 pacientes

    • Placebo: 6 pacientes

  • 49 pacientes completaram o estudo.


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Resultados

  • Comparação entre grupos :

    Não houve diferença estatisticamente significante em relação a dados demográficos e características clínicas.


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Resultados


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Resultados – Efeitos adversos

Não houve diferença significativa entre os grupos


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Discussão

  • Neonatos prematuros, IG > 32 semanas que receberam baixas doses de eritromicina VO:

    • Alcançaram nutrição enteral plena 5,8 dias mais cedo.

    • ↓ Episódios de RG e ↓ duração da nutrição parenteral.

  • Entretanto: Não demonstrou nenhuma vantagem em prematuros ≤ 32 semanas.


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Discussão

Estudos anteriores

  • Eritromicina → efetiva em ↓ tempo necessário para alcançar nutrição enteral plena

  • Eficácia também em IG menores:

    • Alta dose (30 mg/kg/dia) VO ou

    • Baixa dose (3 mg/kg/dia) EV.


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Discussão

  • Presente estudo utilizou abordagem mais simples:

    • Benéfico ao diminuir a intolerância alimentar em neonatos prematuros > 32 semanas.

    • Entretanto baixa dose parece ser insuficiente para o tratamento de RNs ≤ 32 semanas

Dose baixa + Administração via enteral


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Discussão - Achados

  • Concordam com observações prévias.

  • ↓ Incidência e freqüência de grandes RG em prematuros > 32 sem. → eritromicina melhora esvaziamento gástrico e ↓ estase.

  • Evidências → Eritromicina exerce efeito motor gastrintestinal através da ativação de receptores da motilina:

    • Neurônios colinérgicos;

    • Músculos lisos do TGI superior.


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Discussão

Estímulo

Via da motilina

↑ Amplitude e freqüência das contrações antrais

↑ Tônus gatrointestinal proximal

↓ Pressão esfíncter pilórico

↓ Tônus pilórico

↑ Freqüência de contrações duodenais


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Discussão

  • Nota:

    Todos neonatos foram mantidos em decúbito ventral durante 1h após cada alimentação.

    Efetividade similar da eritromicina não pode ser extrapolada caso sejam mantidos em posição supina ou lateral.


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Discussão

  • Eritromicina → uso não se associou a ↓ duração das internações.

    Explicação: Tempo de internação depende de diversos fatores que não podem ser modificados pelo uso da eritromicina.


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Discussão

  • Contrações peristálticas vigorosas;

  • Abertura do esfíncter pilórico;

  • Conseqüente esvaziamento gástrico.

  • Baixas doses de eritromicina oral não melhoraram o curso da intolerância alimentar em prematuros ≤ 32 semanas neste estudo.

  • Estudo recente:

    Eritromicina oral → Falhou em induzir Fase III do Complexo Motor Migratório (CMM) em neonatos < 31 semanas

    Entretanto induziu Fase III, dose dependente, nos > 32 semanas.


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Discussão

  • Não foram identificados CMM em neonatos < 32 sem. mesmo com concentrações plasmáticas de motilina semelhantes às de adultos.

  • Prematuros ≤ 32 semanas:

    • Não há desenvolvimento funcional adequado necessário a indução de episódios da Fase III pela eritromicina.

    • Além da estase gástrica severa outros fatores do hospedeiro imaturo nos quais a eritromicina não tem efeito determinam a intolerância alimentar

Imaturidade da capacidade digestiva e absortiva intestinal


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Discussão

  • Importante esclarecer que o processo de amadurecimento intestinal em neonatos prematuros pode variar de uma criança para a outra.

  • Portanto não se pode determinar a IG como pré-requisito para a eficácia da eritromicina.

  • Este conceito explica os achados contraditórios em diferentes estudos sobre o uso da eritromicina em RNs prematuros.


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Discussão – Resumo

  • Baixas doses de eritromicina têm efeitos benéficos na intolerância alimentar e diminuição da duração da Nutrição parenteral em RNs prematuros > 32 semanas de gestação.

  • Efeito semelhante não foi encontrado em neonatos com idades menores.


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Discussão – Resumo

  • Estudos adicionais são necessários para avaliar segurança da administração em RNs. Antes destes, a eritromicina deve ser usada cautelosamente nesta população.

  • Estudo conduzido com o uso alimentação a base de fórmula e não fornece dados que sugiram se bebês em uso de leite materno responderiam ou não similarmente à eritromicina.


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Leia o artigo integral:

  • ORIGINAL ARTICLE

  • Erythromycin and feeding intolerance FREE


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Referência do Artigo:

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Consultem:

  • O SIGNIFICADO DO RESÍDUO GÁSTRICO NO AVANÇO DA DIETA ENTERAL PRECOCE EM RECÉM-NASCIDO DE MUITO MUITO BAIXO PESO

  • Autor(es): Mihatsh WA, von Schoenaich P, Fahnenstich, Dehne N, Ebbecke H, Plath C, von Stockhausen H-B, Muche R, Franz A, Polhlandt F


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