Operative inngrep basert på databasert ganganalyse

1. Operative inngrep basert på databasert ganganalyse Terje Terjesen seksjonsoverlege, professor Ortopedisk avd., Rikshospitalet, Oslo

2. Cerebral parese Unormalt bevegelsesmønster • spastisitet 80 % • dyskinesi • ataksi

3. Vekst av muskler Strekk av muskel er stimulus til lengdevekst av muskelen Spastiske muskler har økt motstand mot strekk; muskelen strekkes ikke ut i full lengde Muskelen blir derfor for kort (muskelkontraktur)

4. CP - årsaker til problemer • Spastiske pareser • Ubalanse mellom muskelgrupper • Tap av selektiv motorisk kontroll • Balanseproblemer

5. CP – behandlingsmål underekstremitetene • Bedre gangfunksjon • Hindre feilstillinger • Lindre smerter Spastiske muskler blir for korte Kan da forlenges, men uten å gi redusert kraft

6. Nevroortopedi operasjonstyper • Forlenge korte muskler tenotomi, seneforlengelse • Flytte muskler senetransposisjon • Ben- og leddoperasjoner osteotomi (korreksjon) artrodese (avstivning)

7. Gående CP pasienter Endret behandlingsstrategi Tidligere: operasjon i kun 1nivå, oftest nye operasjoner senere Nå: alle avvik korrigeres samtidig hofte, kne, legg, ankel, fot multilevel operasjon

8. Forutsetninger forgode resultater • etter multilevel kirurgi • best mulig preop vurdering • riktige valg av operasjoner og korrekt teknikk • optimal postop behandling • fysioterapi og ortoser

9. Ganganalyse • videofilm • kinematiske og kinetiske kurver

10. Spissfot, pes equinus spastisk triceps surae redusert dorsalfleksjon i ankel ganganalyse økt plantarfleksjon i ankel

11. Spastisk triceps gastrocnemius mest spastisk soleus mindre stram Gastrocnemiusglidning overskjærer gastrocnemiusfascien like distalt for midten

12. Hoftefleksjonskontraktur skyldes oftest spastisk psoas økt lumbal lordose (svai) går med bøyde hofter og knær ganganalyse bekkenet tippet forover anterior pelvic tilt hofte fleksjonskontraktur Behandling Psoastenotomi

13. Rotasjonsfeil inntåing vanlig ved CP Rotasjonsosteotomi Femur utadrotasjon av distale fragment

14. Kne ofte affisert ”crouch gait” sammenkrøpet gange, bøyde knær skyldes stramme hamstrings (knebøyere) økt popliteavinkel (>40 grader) Ganganalyse Fleksjonskontraktur i standfasen Behandling: Hamstringstenotomi Semitendinosus og gracilis: tenotomi Semimembranosus: overskjæring av fascien glidningsforlengelse

15. Kne rectus femoris ofte svært spastisk går med stive knær pos Ely Duncans test ganganalyse forsinket max knefleksjon i svingfasen Behandling Rectus femoris transposisjon flytter rectus til sartorius eliminerer spastisk rectus for å bedre knefleksjon i sving

16. Etter multilevel operasjoner • må lære å gå på en ny måte • hard postoperativ trening i minst 1 år Fysioterapi tøyninger aktive øvelser gangtrening først 1 uke på BNS så 4 uker i Stavern

17. Ortoser postoperativt AFO ankel fot ortose GRAFO Ground Reaction AFO Kne immobilizer

18. Diskusjon 3-D ganganalyse har mulighet til å analysere avvik i gangmønsteret på en mer objektiv og detaljert enn klinisk vurdering Likevel har tidligere studier vist at ortopeder varierer i hvor nøye anbefalingene fra ganganalysen blir fulgt ved den etterfølgende kirurgi

19. Egen studie: Lofterød B, Terjesen T. Results of treatment when the orthopaedic surgeons follow gait analysis recommendations in children with cerebral palsy Dev Med Child Neurol 2008; 50(7): 503-9. Hensikt med studien Å undersøke resultatene etter multilevel kirurgi i en ”setting” der ortopene fulgte anbefalingene (>90 %) fra de preoperative ganganalysene

20. Samsvar mellom initial klinisk vurdering, ganganalyse og etterfølgende operasjon 3 grupper: 1 enighet og 2 uenighet grupper Gruppe A: enighet mellom kliniske forslag, gang analyse, og operasjon: 128 spesifikke prosedyrer GruppeB: uenighet; operasjon hadde ikke blitt foreslått etter klinisk undersøkelse, men 54 kirurgiske inngrep ble foretattbasert på ganganalysen Gruppe C: uenighet; 55 kirurgiske inngrep var blitt foreslått etter klinisk undersøkelse, men ble ikke utført fordi de ikke hadde blitt anbefalt etter ganganalysen

21. Resultatene generelt • tilfredsstillende i alle 3 gruppene • bedring av de fleste variablene hos barn som ble operert • ingen forverring hos barn som ikke ble operert, • unntatt en tendens til at fleksjons kontrakturen i kneet • forverret seg med tiden

22. Konklusjon Preoperativ ganganalyse var nyttig for å • bekrefte kliniske indikasjoner for kirurgi • påvise operasjonsindikasjoner som ikke • var foreslått etter klinisk undersøkelse • unngå unødvendig kirurgi som var blitt foreslått • etter klinisk undersøkelse

23. Multilevelkirurgi oppsummering Preoperativt klinisk vurdering ganganalyse Operativt riktige inngrep Postoperativt fysioterapi ortoser ”ingen lenke er sterkere enn dens svakeste ledd”