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Discussão de Caso: Terapia Antitrombótica e Complicações nas Valvopatias

Discussão de Caso: Terapia Antitrombótica e Complicações nas Valvopatias. Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006 Setor de Valvopatias Alberto Takeshi Kiyose.

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Discussão de Caso: Terapia Antitrombótica e Complicações nas Valvopatias

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  1. Discussão de Caso:Terapia Antitrombótica e Complicaçõesnas Valvopatias Reunião de Cardiologia 25 de julho de 2006 Setor de Valvopatias Alberto Takeshi Kiyose

  2. IdentificaçãoA.M., feminino, 54 anos, casada, do lar, ascendência oriental.Q.D. : Falta de ar há 1 ano H.P.M.A :Dispnéia progressiva há 1 ano com piora importante no último mês – mudança de CF II para IV.Refere dispnéia paroxística noturna recente.Nega edema ou dor torácica.Uso de longa data de digital e diurético.

  3. Antecedentes pessoais1a. Comissurotomia mitral por toracotomia lateral há 10 anos. 2a. Troca de válvula mitral por prótese biológica e plastia tricúspide há 03 anos por esternotomia mediana; cirurgias sem complicações descritas.DM tipo II. IRC não dialítica ( clearence de creatinina 30 ml/min )Coagulopatia prévia desconhecida.Arritmia conhecida de longa data, nega uso de antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral.

  4. Exame físico : REG, afebril, acianótica, anictérica,hidratada, eupneica, palidez cutâneo- mucosa e emagrecida ( 45 kg ). Estase jugular +Pulmões: MV+ sem RA.Cardiovascular: Ritmo cardíaco irregular, sopro holossistólico mitral +++/4+ suave com irradiação ao dorso.FC: 100 bpm PA: 90x60 mmHg.Abdome sem visceromegalias. Fígado no RCD.Membros inferiores sem edemas.Pulsos + simétricos.

  5. Exames laboratoriais :Ht/Hb 36,9%/12,3g%TTPA/ TS/ TC nl INR 1,26 plaquetas 182 mil/mm3Fibrinogênio: 211mg/dlCreatinina 2,5 mg/dlPotássio: 4,49 mEq/LGlicose: 120 mg/dlExames complementares :Urina I 192 mil hemácias sem leucocitúria ou proteinúria2a. coleta de urina: 42 mil hemácias, 20 mil leucócitos Urocultura : sem crescimentoUS renal e vias urinárias : normal

  6. Eletrocardiograma: Ritmo de fibrilação atrial, SAQRS +30, sem sinais de sobrecarga ventricular.RaioX de Tórax: Área cardíaca normal e congestão pulmonar ++/4+.Ecocardiograma Transesofágico:AE: 5,97 cm, DSVE: 3,40 cm, DDVE: 5,02 cm, FE: 0,69.Prótese biológica em posição mitral com rotura parcial de um folheto induzindo a refluxo excêntrico importante.Área de abertura valvar de 1,56 cm2 e gradientes diastólicos máximo e médio de 19 e 5 mmHg.PSAP estimada em 70 mmHg.

  7. Cirurgia :Implante de prótese mecânica no. 17 TRI.( 3a. Cirurgia ) Cirurgia sem intercorrências.TP: 80 minutos e TA: 65 minutos.Protocolo de terapia antitrombótica pós operatória com enoxaparina e anticoagulante oral.

  8. Sequência de eventos hemorrágicos e terapia antitrombótica

  9. Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica

  10. Sequência de eventos no PO e terapia antitrombótica

  11. Discussão de caso: Terapia antitrombótica e complicações Paciente de sexo feminino, 54 anos submetida à 3a. Cirurgia para implante de prótese metálica mitral ; fibrilação atrial persistente. Altíssimo risco para evento tromboembólico e/ou trombose. Cistite hemorrágica. Não tolera terapia antitrombótica. O que fazer? Terapia alternativa ?

  12. Acompanhamento ambulatorial 2001-2006 • Internação para heparina + warfarin com 3 meses de PO e 02 meses sem antitrombóticos. Teste da sensibilidade genética ao warfarin: CYP2C9*1/CYP2C9*1 Heparina convencional e 2,5 mg de warfarin 3o.dia – hematúria franca INR 1,8 a 2,0 • Aspirina 100mg Agregabilidade plaquetária : Colágeno 14% <, ADP 64% > e epinefrina 59% normal. Plaquetas de 200 mil. Hematúria moderada na primeira semana. Aspirina 100 mg em dias alternados

  13. Consultório junho/2006 • Acompanhamento de 05 anos com AAS 100 mg em dias alternados. Sem hematúria. Ecocardiograma transesofágico: Prótese mecânica mitral normofuncionante. Sem trombos ou contraste espontâneo. Fibrilação atrial crônica.

  14. Aplicando a classificação de recomendação e nível de evidênciaAHA/ACC 2006

  15. Manuseio dos pacientes portadores de próteses valvares – Terapia antitrombótica AHA/ACC 2006 • Classe I • PO de troca valvar aórtica ( duplo folheto ou Medtronic Hall ) sem fatores de risco manter warfarin 2,0 a 3,0; com fatores de risco INR 2,5 a 3,5 . (Nível de evidência B). • PO de troca valvar aórtica ( Starr-Edwards ou de disco –exceto Medtronic Hall ) sem fatores de risco 2,5 a 3,5 . ( Nível de evidência B ). • PO de troca valvar mitral por qualquer prótese mecânica 2,5 a 3,5 . ( B ) • PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese sem fatores de risco – aspirina 75 a 100 mg/dia. ( C ) • PO de troca valvar aórtica por bioprótese e fatores de risco INR 2,0 a 3,0. ( C ) • PO de troca valvar mitral por bioprótese e fatores de risco INR 2,5 a 3,5. ( C ) • PO de troca valvar que não podem receber warfarin -aspirina 75 a 325 mg/dia ( B ) • Prótese valvar mecânica ou bioprótese com fatores de risco – adicionar 75 a 100 mg/dia 1x por dia à warfarin. ( B )

  16. Terapia antitrombótica para próteses valvares – AHA/ACC 2006 • Classe IIa • PO de troca valvar aórtica mecânica ( independente do tipo de prótese), nos três primeiros meses é razoável uso de warfarin INR 2,5 a 3,5 . ( C ) • PO de troca valvar aórtica ou mitral por bioprótese, sem fatores de risco, é razoável nos três primeiros meses uso de warfarin INR 2,0 a 3,0. ( C ) • Classe IIb Próteses valvares mecânicas – alto risco, que não podemos associar aspirina – poderia ser útil usar clopidogrel 75 mg/dia ou manter warfarin INR 3,5 a 4,5. ( C )

  17. Modificações 1998-2006 AHA/ACC Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease • Estenose Aórtica • Uso de ecocardiograma é recomendado para reavaliação de pacientes assintomáticos reavaliação para estenose severa anualmente, cada 1 ou 2 anos para moderada e cada 3 a 5 anos para estenose leve ( B ). • Baixo fluxo/ baixo gradiente em estenose severa * Eco com dobutamina ou cate com infusão de dobutamina para avaliar disfunção ventricular esquerda – IIa ( B ).

  18. Estenose aórtica – Indicação cirúrgica • Troca valvar aórtica indicada para estenose severa com disfunção de VE, FE < 0,50. IIa I ( C ) • Estenose severa assintomático com resposta anormal ao exercício ( aparecimento de sintomas ou hipotensão ). IIa IIb ( C ) Taquicardia ventricular e HVE maior ou igual a 15 mm. IIb sem referência • Valvotomia percutânea como ponte para cirurgia em pacientes com hemodinâmica instável e alto risco . IIa IIb ( C )

  19. Insuficiência Aórtica • RNM ou angiografia radioisotópica é indicada para avaliação inicial e seguimento do volume de ventrículo esquerdo em ecos subótimos. Classe I ( B ) • RNM é razoável para estimar insuficiência em pacientes com ecos insatisfatórios. Classe IIa ( B )

  20. Estenose Mitral • Uso de ecocardiograma transesofágico * Para avaliar ausência ou presença de trombo em átrio esquerdo para valvotomia percutânea e CVE. IIa I ( C ) * Para avaliar morfologia da valva mitral quando o ECO transtorácico é subótimo. IIa I ( C )

  21. Estenose mitral • Anticoagulação * Classe I Fibrilação atrial ( B) Evento embólico prévio ( B ) Trombo em átrio esquerdo ( B ) * Classe IIb AE maior ou igual a 55 mm em estenose severa assintomática ( B ) Estenose severa + AE grande + contraste espontâneo no eco ( C )

  22. Estenose mitral • Indicações de valvotomia * É indicado em pacientes assintomáticos com moderada ou severa estenose, valva favorável na ausência de trombo em átrio esquerdo e insuficiência mitral moderada a importante COM HP maior que 50 mmHg em repouso ou maior que 60 mmHg no exercício. IIa I

  23. Insuficiência mitral • Indicação cirúrgica * Insuficiência severa crônica assintomático com FE maior que 60% e diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo menor que 40mm em que exista no serviço grupo cirúrgico apto ( sucesso da plastia mitral – sem insuficência mitral residual - maior que 90%). IIb IIa ( B )

  24. Insuficiência mitral • Terapia antitrombótica pós plastia * Classe IIa - Uso de anticoagulante oral por três meses - 75 a 100 mg/dia a longo prazo ( C )

  25. Novas referências • Drogas anoréticas • Radiação mediastinal - dupla lesão aórtica, insuficiência mitral e tricúspide.

  26. Endocardite Infecciosa • Critérios maiores de DUKE Inclusão de hemocultura positiva única para Coxiella burnetii ou título de anticorpo Ig G maior que 1:800. • Critério menor : ecocardiograma eliminado • Definição de EI : firmado sem alterações e possível incluído: 1 maior + 1 menor ou 3 menores

  27. Endocardite infecciosa • Outpatient treatment • Tratar ambulatorialmente com eficácia, sem risco oferecendo qualidade de vida para o paciente e diminuindo os custos hospitalares. Inclusão de infecção por estreptococo viridans sensível à penicilina, HACEK e outros. Inclusão de endocardite à direita. Monoterapia com ceftriaxona ou combinada com aminoglicosídeo.

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