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77 réseaux de santé diabète dans 25 régions

77 réseaux de santé diabète dans 25 régions. Bureau de l’ANCRED. Président : Michel VARROUD-VIAL (REVESDIAB) Secrétaire général : Franck LAUREYNS (Pôle Santé du Douaisis) Secrétaire général adjoint : Claudine JACOB (GENTIANE) Trésorier : Catherine GILET (LOIRESTDIAB)

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77 réseaux de santé diabète dans 25 régions

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  1. 77 réseaux de santé diabète dans 25 régions

  2. Bureau de l’ANCRED • Président : Michel VARROUD-VIAL (REVESDIAB) • Secrétaire général : Franck LAUREYNS (Pôle Santé du Douaisis) • Secrétaire général adjoint : Claudine JACOB (GENTIANE) • Trésorier : Catherine GILET (LOIRESTDIAB) • Trésorier adjoint : Claire SUZANNE LAMARRE (Paris Diabète) • Vice président chargé du projet APA : Régis BRESSON (Pôle santé du Douaisis) • Vice président chargé du projet SUDD : Mario DEBELLIS (DEDICAS) • Vice président chargée des relations avec l’ASIP : Véronique DELORIEUX (Marseille Diabète) • Vice président chargé des relations avec les organisations en diabétologie : Pascal MONGUILLON (DIABIROISE) • Vices présidents chargés de L’ETP : Monique OLOCCO (RESDIAB 06), Vincent COLICHE (REDIAB Côte d’Opale) • Vice président chargée du PPS : Véronique VALLES-VIDAL (DROMARDIAB)

  3. Mais que font les réseaux? Michel Varroud-Vial Président de l’ANCRED Vice-président de l’UNR.Santé 15 ans de réseau

  4. Plan personnalisé de santé du PPS

  5. Définition du PPS (Source: Comité national du FIQCS –2009) • Document écrit, proposé au médecin, négocié avec le patient et révisé périodiquement. • Il traduit les besoins du patient et établit le programme des interventions des professionnels de santé et personnels médico-sociaux nécessaires. • Le PPS comprend • le Plan de soins • le Plan d’aide, • et le cas échéant un plan d’éducation thérapeutique, qui ne constitue cependant pas à lui seul un PPS.

  6. Procédure PPS (ANCRED) Identifier les écarts aux objectifs et les difficultés rencontrées Définir des solutions et proposer les réponses du réseau Rédiger les interventions du PPS Identifier les problèmes liés au diabète et les problèmes personnels « Diagnostic éducatif »  Discuter des possibilités de réponse Rendez-vous avec le médecin traitant Contact avec l’usager Mise en pratique du PPS Révision annuelle du PPS

  7. Et évoluer vers un PPS pluri-pathologies Perspectives pour le PPS • Expérimenter un forfait de coordination pour le médecin traitant autour du PPS. • Faire valider le PPS comme standard national pour l’échange de données dans le DMP. • Intégrer le PPS et sa logique de planification à la lettre de sortie des hôpitaux

  8. Canevas pour un PPS pluri-pathologies, outil des regroupements territoriaux de réseaux. • Résumé de la situation • Objectifs • Plan de soins • Plan d’aide • Plan d’éducation thérapeutique • Modalités de révision

  9. Alimenter le PPS

  10. Programme national pieds 2005 • Remboursement des soins podologiques aux diabétiques à risque • Prise en charge graduée en fonction du niveau de risque Guide HAS ALD 8 Juillet 2007

  11. Organiser l’éducation thérapeutique au niveau régional • Faire l’état des lieux régional de l’éducation thérapeutique et des besoins avec les ARS • Former les formateurs et les animateurs des programmes structurés d’éducation • Organiser la coordination régionale de l’éducation thérapeutique • Développer l’éducation thérapeutique de premier recours

  12. Education thérapeutique Ateliers infirmiers Consultation individuelle de diététique avec les diététiciennes libérales Ateliers diététiques Séances activité physique adaptée Education en pharmacie

  13. Programme national d’éducation à l’activité physique adaptée dans les maladies chroniques coordonné par l’ANCRED L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE DANS LE PARCOURSDE SOINS ET D’ÉDUCATION Séminaire du 23 octobre 2010 au CNOSF

  14. Expérimentation: 10 à 15 réseaux, 1000 patients, 250 PS, cycle éducatif à l’ETP animé par EMS, 16 séances de 1h30 / an, 250 € par patient, formation des animateurs des relais associatifs Un programme en 3 volets • Former les médecins à une « éducation de premier recours » à l’APA ainsi qu’à la proposition de programmes d’éducation structurés lorsque cela est indiqué  • Mettre en œuvre ces programmes structurés par des éducateurs médico-sportifs dans le cadre des réseaux de santé  • Assurer le relais à la pratique de l’activité physique au long cours au sein des associations sportives et du sport-santé.

  15. Le programme SUDD: un super PPS.

  16. Objectifs Evaluer l’efficience d’un suivi • personnalisé, • face à face, • et de proximité de patients diabétiques ayant un parcours de soins complexe (« en difficultés ») par des infirmières libérales intervenant dans le cadre des réseaux de santé diabète.

  17. Peuvent être inclus les patients répondant à au moins un des critères suivants • Hospitalisation depuis moins d’un an pour accident cardiovasculaire. • Hospitalisation depuis moins d’un an plus de 5 jours pour diabète. • Déséquilibre du diabète (HbA1c >7,5% x 2) ou HTA non contrôlée (>140/90 mmHg x 2) malgré les recours spécialisés dontla consultation avec un diabétologue depuis moins d’un an, et aboutissant à une demande d’aide de la part du médecin traitant ou du diabétologue. • Présence de barrières au traitement  : précarité, particularités culturelles, addiction, isolement, difficultés graves d’observance.

  18. Déroulement 1. Inclusion du patient par le MT ou le diabétologue  réseau 2. Consultation initiale par l’infirmière: diagnostic de prise en charge PPS 3. Réunion de concertation pluridisciplinaire médecins – infirmier - diabétologue : élaboration d’un plan personnalisé de suivi qui sera ensuite négocié avec le patient 1 an Appui du réseau, formation continue 4. Suivi personnalisé infirmier : 3 à 4 consultations face à face 5. Bilan final

  19. Expérimentation dans 15 départements: IDF, Midi-pyrénées, Aisne, Alpes-maritimes, Loiret, Réunion, Sarthe, Acteurs du programme • 1120 patients diabétiques de type 2 (960-1280). • 450 médecins traitants, généralistes ou diabétologues. • 180 infirmières libérales formées (160-200): suivi de 8 patient en moyenne par infirmière • 1 à 2 attachés de recherche dans chaque réseau: coordination et appui aux infirmières libérales • Environnement médico-social du réseau.

  20. Monsieur T est un chauffeur routier longue distance de 56 ans , il a un diabète connu depuis 2 ans, poids 92 kg pour 1,75 m (IMC 30 kg/m2) Il est marié (ses enfants ont quitté la maison) Traitement Metformine® 2 g/jour Bi-preterax ® 1 c/jour Amlor 10 ® 1 matin et soir HbA1c: 7.1% - PA 180/90 mmHg – LDL cholestérol 1,70 g/l – Fume 30 cigarettes/jour, mange au restaurant (routier, sandwichs) tous les jours. Notion de protéinurie 1 g/litre. Le FO est normal. Il a consulté récemment un cardiologue à la demande de son médecin traitant (épreuve d’effort négative) Questions Quels est ou sont ses risques prioritaires ? Quelles interventions proposer dans le cadre du PPS ?

  21. Réponses possibles Quels est ou sont ses risques médicaux prioritaires ? Risque cardio-vasculaire très élevé+++ (observance?) Quelles interventions proposer dans le cadre du PPS ? Évaluer la motivation et les connaissances et les souhaits du patient: entretien motivationnel lors du bilan de situation Renforcer le traitement médicamenteux de prévention CV: statine Conseiller une automesure tensionnelle avec prescription d’une DSI et d’un surveillance clinique infirmière hebdomadaire pour traitement chronique à domicile AIS 4… Donner un objectif de PA. Adresser à une diététicienne ou un cours de groupe centré sur la diététique (comment manger au restaurant?). Arrêt du tabac: conseil minimal, consultation de tabacologie selon les ressources locales. Conseiller et aider le patient Renforcer le suivi médical Renforcer le suivi infirmier Proposer une éducation

  22. Chafika 54 ans, d’origine Kabyle, diabétique de type 2, divorcée, vit seule dans une cité HLM. Malgré un traitement oral maximal l’HbA1c = 10,5 % - IMC = 32 Kg/m² - TA = 155/90. Elle n’a pas de complication mais ne ressent pas le monofilament au niveau des pieds. Avec de longs trajets tous les jours, elle est femme de ménage et est en arrêt maladie à cause d’une douleur dans l’épaule droite. Elle a une relation conflictuelle avec un collègue. Elle a 3 enfants adultes, qu’elle voit régulièrement ainsi que ses petits-enfants dont elle assure la garde le mercredi. Elle se sent seule pour gérer sa maladie, d’autant plus que ses enfants ne reconnaissent pas leur mère comme malade. Elleconsidère que sa famille proche est un obstacle pour gérer sa maladie. Elle n’a aucune activité culturelle et ne sait ni lire, ni écrire.Elle ne peut compter sur aucune aide matérielle et la possibilité d’un hébergement en cas d’expulsion. Elle a développé des représentations de sa maladie sur un mode intuitif. Elle n’a pas une pensée faisant appel à l’abstraction. Elle est en permanence dans l’émotionnel. Elle dit: « je ne veux pas d’insuline comme ma mère, à qui on a coupé les jambes ! » « La Mangue c’est gras! ».

  23. Un PPS pour Chafika • Invitation de sa famille à participer aux consultations • Proposer la participation à une association culturelle de quartier. • Entretien face à face pour faire un bilan des besoins en éducation et réaliser un DSI. • Prescription d’une injection d’insuline lente le soir. • Prescription d’une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière pendant 3 mois. • Proposer la participation à 1 à 2 cours de groupe sur la diététique et le traitement du diabète.

  24. Conclusions • Les réseaux ne doivent servir aux patients et aux professionnels de santé que lorsqu’ils sont indispensables pour assurer la qualité, la continuité et la coordination des soins . • Il n’y pas d’adhérent d’un réseau sans Plan Personnalisé de Santé • Travailler en réseau c’est proposer et réaliser un suivi médical, éducatif et social pour répondre aux difficultés identifiées

  25. Back Up

  26. Progression des réseaux diabète FIQCS 1999 Création de l’ANCRED 2001 Premiers réseaux Soubie FAQSV DNDR 77 réseaux de santé diabète dans 79 départements coordonnés par uneassociation nationale: ANCRED

  27. Les 14622 professionnels adhérents à 60 réseaux – novembre 2006

  28. Suivi ENTRED – ECODIA 2 - REVESDIAB ENTRED IDF 2003  ECODIA 2005 REVEDIAB 2005

  29. Comparaison suivi DIABAIX (n = 414) versus témoins (n = 414) Prat Organ Soins 2007;38:111-117

  30. Proportion de patients ayant une HbA1c <8%- ENTRED 2003-Réseaux Réseaux et ENTRED 2003: données déclaratives

  31. Interventions en cas de diabète déséquilibré – REVESDIAB ECODIA 2 13% pour tous Revue Prat MG 2006, 20: 122 –124

  32. Prescriptions en cas de cardiopathie ischémique–REVESDIAB Revue Prat MG 2006, 20: 122 –124

  33. Coûts moyens annuels par patient DIABAIX 2003 (n 414) 3514 en 2005  Témoins (n 414) 3270 € en 2005

  34. ENTRED 2007-2010 10% des patients concentrent 50% des coûts 50% 50% 33%

  35. Quelles interventions sont les plus efficaces pour améliorer le contrôle glycémique? Planification et aide au parcours de soins Modification organisationnelle ou ajout d’une autre personne à l’équipe des soins primaires Suivi du patient par une équipe ou une personne en plus du médecin habituel avec possibilité d’adapter les doses de médicaments JAMA 2006;296:427-40

  36. Au Royaume-Uni la « Splint study » • Patients diabétiques de type 2 avec HTA et dyslipidémie randomisés soit pour un suivi face à face par infirmières spécialisées soit pour le suivi habituel pendant un an. • Possibilité d’adapter les doses de médicaments par les infirmières. • Résultats: • Amélioration du contrôle lipidique (p 0,0004) et de l’HTA • Réduction de la mortalité totale OR 0,55 (0,32-0,92) • Coût-efficacité favorable de l’intervention Diabetes Care 2003;26:2250–2255 Diabetes Care 2005;28:40–46,

  37. Le PPS peut comprendre plusieurs types d’interventions • Renforcer le suivi médical • Renforcer le suivi infirmier (DSI, AIS 4) • Conseiller et aider le patient à travers la relation médecin-patient • Proposer une offre d’éducation • Référer à d’autres spécialistes • Référer à des structures de lutte contre les les exclusions et les addictions

  38. Sélection des interventions du PPS • Il faut identifier une ou deux interventions prioritaires • touchant à une question importante pour la santé du patient • et où le changement paraît possible sans trop de coûts pour lui • Le renforcement du traitement médical peut faire partie du PPS, mais avec toujours en miroir une éducation et un suivi visant à améliorer l’observance, évaluer les résultats, identifier les barrières et en tirer des conclusions • Des contacts infirmiers rapprochés (téléphoniques, DI et AIS4…) peuvent être intégrés au PPS.

  39. Une planification dans le temps

  40. Honoraires • Médecins traitants: 90 €/patient • Infirmières: 150 €/patient • Indemnisation formation 150 €/jour + micro-ordinateur et abonnement internet 2 ans • Réseau: 243,50 par patient inclus Versement de 50% à la réception du plan personnalisé de suivi et de 50% à la visite finale

  41. Transferts d’activité, d’actes et réorganisation d’interventions • Intervention des infirmières en appui au Médecin Traitant: écoute, DSI, propositions, entretien motivationnel • Conseil des patients pour le suivi et la prise en charge (« ETP de premier recours ») • « Prescription » et gestion des auto-mesures glycémique ou de la PA • Adaptation des doses et gestion des effets secondaires de médicaments hypoglycémiants et anti-hypertenseurs selon des protocoles prédéterminés avec les médecins. • Référence des patients aux structures d’éducation ambulatoire de groupe ou individuelles au sein du réseau ou dans son environnement, • Envoi à un podologue en cas de risque élevé de lésion des pieds.

  42. Aux USA le suivi par infirmières réduit les hospitalisations des DT2 et améliore l’HbA1c • Comparaison du suivi avant/après de 331 patients diabétiques, pour 99% latino ou afro-américains. • Intervention : Suivi par infirmières en face à face, avec possibilité de prescrire et d’adapter les doses de médicaments selon des protocoles préétablis. • Contact possible en permanence et réunion hebdomadaire avec un diabétologue. • Critères de jugement : Recours à l’hospitalisation et aux urgences, HbA1c, bilan lipidique. Diabetes Care 30:224–227, 2007

  43. Suivi infirmier des DT2: résultats à 1 an P <0,001 P <0,002 P <0,04 Résultats confirmés par 15 études rapportant un bénéfice sur le contrôle glycémique et des FR CV, dont la Splint Study Réseaux Diabète 2003;17:4-9 P <0,001 P <0,001 Arch Intern Med 2003;163:2775-83

  44. En France l’expérimentation ASALEE Conclut sur un échantillon de 830 patients à l’efficacité et à l’efficience de la coopération médecins/infirmières pour le suivi des patients diabétiques de type 2: • Baisse de l’HbA1c • Amélioration du suivi • Absence d’augmentation des coûts IRDES Décembre 2008 n° 1733

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