Tics

1. Tics Dr. David Carné Bolaño Becado Psiquiatría Adultos Abril-2005

2. Tics: Definiciones • DEFINICIÓN: Los tics corresponden a movimientos (tics motores) o sonidos (tics vocales) breves e intermitentes. • Los tics corresponden a los trastornos del movimiento más frecuentes. • La causa más común de tics corresponde al Síndrome de Tourette. • Los hombres son más afectados que las mujeres.

3. Tics MOTORES : Definiciones • TICS MOTORES: Consisten en movimientos típicamente súbitos, abruptos, transitorios, a menudo repetitivos y coordinados (estereotipados), que podría recordar a gestos o a fragmentos de la mímica usada en la conducta normal, variando en cuanto a intensidad, lo irregular de su repetición y periodicidad. Los movimientos son a menudo breves y abruptos (clónicos); sin embargo también es posible encontrar un movimiento enlentecido y más prolongado (tónico o distónico).

4. Clasificación fenomenológica de los tics MOTORES • TICS MOTORES SIMPLES: Corresponden a movimientos aleatorios, breves, e irregulares de segmentos aislados del cuerpo. Particularmente de la musculatura palpebral y de otros músculos faciales, el cuello y los hombros. • TICS MOTORES COMPLEJOS: Se refieren a patrones de movimiento coordinado que involucran a un número de músculos y sus relaciones sinergísticas normales.

5. Clasificación fenomenológica de los tics VOCALES • TICS VOCALES SIMPLES: Comprenden una amplia variedad de sonidos y ruidos. • TICS VOCALES COMPLEJOS: Ellos incluyen palabras. Un de ellos es la coprolalia, (pronunciación de obscenidades, insultos y blasfemias), son a menudo entrecortadas y mal pronunciadas o podrían corresponder a pensamientos intrusivos que no necesariamente se verbalicen (coprolalia mental).

6. Parpadeo Elevación de las cejas Aleteo nasal Muecas Apertura de la boca Protrución lingual Contracciones del músculo cutáneo Sacudida de la cabeza Movimientos de los hombros: elevación abducción o rotación Tics Motores SIMPLES

7. Extensión del cuello Sacudidas de los brazos. Empuñar las manos Proyección de la pelvis. Contractura de las nalgas o el esfínter anal. Flexión o abducción de la articulación de la cadera Extensión del pie o la rodilla. Flexión de los dedos del pie. Tics Motores SIMPLES

8. Sacudir la cabeza Rechinar los dientes Sacudirse las manos Hacer sonar los dedos Tocar Golpetear Saltar Pisotear Ponerse en cuclillas Patear Olfatear Manipular o frotar objetos Jugar con los dedos Ecopraxia Copropraxia Sobresalto exagerado Tics Motores COMPLEJOS

9. Gimotear Gruñir Carraspear Chillar o gruñir como un animal Ladrar Alaridos Bufidos Toser Sisear Tararear Tics Vocales SIMPLES

10. Coprolalia Palabras ininteligibles Silbar Habla jadeante Eructar Hipo Tartamudeo Ecolalia Palilalia (También coprolalia y palilalia mental) Tics Vocales COMPLEJOS

11. Tics: diagnóstico diferencial • Varias otras características ayudan a distinguir los tics de otro tipo de diskinesias. • Los pacientes usualmente experimentan una sensación local premonitoria o una urgencia interior por realizar el movimiento, las cuales desaparecen temporalmente, luego de su realización.

12. Tics: diagnóstico diferencial • Los tics pueden suprimirse voluntariamente por periodos variables, pero esto ocurre a expensas de una creciente tensión interior y de la necesidad de dejar que el tic ocurra.

13. Tics: diagnóstico diferencial • Una gran proporción de los pacientes, admiten, en el transcurso de un interrogatorio cuidadoso, que los movimientos o sonidos que componen sus tics, son realizados voluntariamente (en contraste de la mayoría de las otras diskinesias), lo cual ocurre en respuesta a la incontrolable urgencia interior o a la sensación premonitoria.

14. Tics: diagnóstico diferencial • Al igual que la mayoría de la diskinesias, los tics usualmente incrementan con el estrés. • En contraste con las otras diskinesias, la relajación (i.e., viendo televisión en su casa), resulta a menudo en un incremento de los tics, probablemente porque el paciente no necesita suprimirlos voluntariamente.

15. Tics: diagnóstico diferencial • La distracción y la concentración usualmente disminuyen los tics, lo cual es una diferencia con la mayoría de los otros tipos de diskinesias. • La mayoría de los pacientes con tics idiopáticos, experimentan variaciones en cuanto a la severidad y naturaleza de los tics lo largo de meses y semanas, junto con periodos de remisión parcial o completa.

16. Tics: diagnóstico diferencial • La mayoría de los pacientes con tics presentan sólo una afectación moderada. • A menudo, los pacientes no son conscientes de las características clínicas que evidencian, lo cual debe tenerse en mente cuando se revise la historia familiar y se planee el tratamiento.

17. Tics: diagnóstico diferencial • La gran mayoría de los tics son primarios o idiopáticos, debutando tradicionalmente en la infancia o adolescencia, (síndrome de Tourette).

18. Tics: diagnóstico diferencial • Los pacientes y su familia se quejan de una gran variedad de síntomas, pudiendo consultar inicialmente a otros especialistas: • Otorinólogo: por carraspear a repetición. • Oftalmólogo: dado el parpadeo. • Psiquiatra: por las numerosas anormalidades conductuales. • Alergólogo: dado los movimientos y ruidos nasales a repetición.

19. Tics: Clasificación Etiológica • Tics Fisiológicos • Manierismos • Tics Patológicos • Fuente: Jankovic, J. 2001, "Tourette's syndrome," N Engl J Med, vol. 345, pp. 1184-1192.

20. Tics Patológicos: Clasificación Etiológica • TICS PATOLÓGICOS • PRIMARIOS (IDIOPÁTICOS): • Esporádicos: 1. Tics motores o vocales transitorios (<1 año) 2. Tics motores o vocales crónicos (>1 año) 3. Tics recurrentes de debut en la adultez 4. Síndrome de Tourette

21. Tics Patológicos: Clasificación Etiológica • PRIMARIOS (IDIOPÁTICOS): • Esporádicos • Hereditarios 1. Síndrome de Tourette 2. Enfermedad de Huntington 3. Distonía primaria 4. Neuroacantocitosis

22. Tics Patológicos: Clasificación Etiológica • TICS PATOLÓGICOS • SECUNDARIOS ("TOURETTISMO") 1. Infecciones 2. Drogas 3. Toxinas 4. Alteraciones del Neurodesarrollo 5. Otras

23. Infecciones: Encefalitis Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Corea de Sydenham. 2. Drogas: Estimulantes L-dopa Carbamazepina Fenitoina Fenobarbital Antipsicóticos. Tics Patológicos Secundarios

24. 3. Toxinas: Monóxido de carbono 4. Alteraciones del Neurodesarrollo: Encefalopatía estática Retardo mental Anormalidades cromosómicas 5. Otras: TEC Stroke Síndromes neuro-cutáneos Esquizofrenia Neuroacantocitosis degenerativa. Tics Patológicos Secundarios

25. Tics Patológicos: Clasificación Etiológica • Tics Fisiológicos • Tics Patológicos • Trastornos Relacionados: 1. Estereotipias 2. Conducta autolesiva 3. Síndromes hiperactivos 4. Compulsiones 5. Conducta Impulsiva 6. Jumping disease, latah, myriachit

26. El Dr. Georges Gilles de la Tourette El Dr. Georges Gilles de la Tourette, fue alumno de Charcot, y además trabajo en Salpêtrière…

27. Síndrome de Tourette - Describió en el año 1875 a una mujer de la nobleza francesa de 86 años de edad llamada La Marquesa de Dampierre; ".... comenzaba a ladrar como un perro, a maullar, a insultar a sus contertulios o decir obscenidades… solía incurrir en movimientos y contorsiones bruscas… la marquesa había comenzado con los tics en infancia”

28. Síndrome de Tourette • A pesar de que en su descripción original fue considerado como un trastorno hereditario, durante los siguientes 100 años fue considerado como un trastorno psicogénico. • Desde la década de 1960 comenzó a ser considerado un trastorno orgánico.

29. Síndrome de Tourette • Es la causa más común de tics. • Su prevalencia en la población general fluctúa según el estudio entre el 0.7 al 4.2 %. • Hanna PA, Janjua FN, Contant CF, Jankovic J. Bilineal transmission in Tourette syndrome. Neurology 1999;53:813-8 • Mason A, Banerjee S, Eapen V, Zeitlin H, Robertson MM. The prevalence of Tourette syndrome in a mainstream school population. Dev Med Child Neurol 1998;40:292-6.

30. Síndrome de Tourette • Afecta tres veces más a hombres que a mujeres. • Numerosos estudios bioquímicos, imagenológicos, neuropsicológicos, y genéticos, han confirmado la noción de que el síndrome de Tourette es un trastorno del desarrollo de la transmisión sináptica, hereditario, que resulta en la desinhibición del circuito córtico-estriato-tálamo-cortical.

31. Síndrome de Tourette: características clínicas • Historia de múltiples tipos de tics • Trastornos conductuales • Déficit atencional hiperactivo • Trastorno obsesivo compulsivo • Historia familiar de trastornos similares

32. Síndrome de Tourette: Características Clínicas • Tics: • Tics motores simples • Tics motores complejos • Tics vocales simples • Tics vocales complejos: Incluyen a la coprolalia, proferir blasfemias, ecolalia y palilalia.

33. Síndrome de Tourette: Características Clínicas • Tics • A pesar de que la coprolalia se describe como presente en menos del 50%, su prevalencia real es difícil de cuantificar dado que muchos pacientes modifican la expresión de las palabras, reemplazándolas por fragmentos de ellas tales como “ sh ” y “ f ”, (iniciales de garabatos comunes del idioma inglés).

34. Síndrome de Tourette: Tics • Los tics son precedidos por sensaciones premonitorias las cuales consisten en una parestesia o disconfort localizadas • Esta sensaciones son temporalmente eliminadas luego de la ejecución del tics.

35. Síndrome de Tourette: Tics • Algunos tipos de sensación premonitoria incluyen: • Ardor, previo a la oclusión palpebral. • Dolor o tensión en el cuello, previo a una sacudida de la cabeza o a un estiramiento del cuello. • Opresión o constricción, previo a la extensión de una pierna o el brazo • Aire viciado, previo a la realización de un olfateo.

36. Síndrome de Tourette: Tics • Además de las sensaciones premonitorias, los pacientes experimentan una especie de ansiedad interna de la cual se liberan, luego de realizar los tics.

37. Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos • Múltiples tics motores, y uno o más tics vocales, que deben estar presentes en algún momento de la enfermedad, pero no necesariamente de manera simultánea. • Los tics deben ocurrir varias veces al día, e inclusive cada día, o intermitentemente a través de un periodo de más de un año.

38. Síndrome de Tourette: Tics • Los tics pueden exacerbarse, en circunstancias tales como: • Stress • Aburrimiento • Excitación emocional • Fatiga • Exposición al calor • La relajación que sigue aún periodo de stress, (muchos niños “liberan” sus tics, luego de llegar del colegio).

39. Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos • Criterios del grupo de estudio para la clasificación del síndrome de Tourette • The Tourette Syndrome Classification Study Group. Definitions and classification of tic disorders. Arch Neurol 1993;50:1013-6.

40. Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos • La localización anatómica, el número, frecuencia, tipo, complejidad o severidad de los tics debe cambiar a lo largo del tiempo. • Los movimientos involuntarios y ruidos, no deben ser explicables por otra condición médica.

41. Síndrome de Tourette: Criterios diagnósticos • Los tics motores o vocales deben ser visualizados directamente por el examinador o a lo menos filmados en video en algún momento del evolución de enfermedad. • El trastorno debe comenzar antes de los veintiún años de edad.

42. Manifestaciones clínicas según edades de presentación • El 96% de los pacientes, en debutan con el cuadro aproximadamente antes de los 11 años de edad. • La edad promedio de comienzo del cuadro es de cinco años y medio. • La mayor frecuencia ocurre entre personas de 3 a 8 años de edad

44. T.D.A.H.

45. Criterios DSM-IV-TR para TDAH • A. (1) ó (2), han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo: (1) Seis o más de los siguientes síntomas de INATENCIÓN. (2) Seis o más de los siguientes síntomas de HIPERACTIVIDAD - IMPULSIVIDAD.

47. Criterios DSM-IV-TR para TDAH • B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o inatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

48. Criterios DSM-IV-TR para TDAH • C. Algunas de las alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes (ej: en el trabajo o escuela y en la casa). • D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

49. Criterios DSM-IV-TR para TDAH • E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej: trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo, o trastorno de la personalidad).

50. Criterios DSM-IV-TR para TDAH • INATENCIÓN • A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurren en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. • A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.