La Contro Pulsazione Aortica

1. La Contro Pulsazione Aortica Tecniche di impianto Genova 15 Nov 2003

2. Definizione • La CPAo è una metodica di assistenza cardiocircolatoria meccanica, intravascolare e cruenta, che richiede una preparazione ed una conduzione sterile sia delle apparecchiature che del personale. Genova 15 Nov 2003

3. 40 80 30 70 20 60 IABP % 30d Mortality % 10 50 0 40 NZ UK Germ Neth Aus Can Belg Fr US IABP % 30 d Mortality Uso del CPAo % vs sopravvivenza da shock cardiogeno Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999 Genova 15 Nov 2003

4. Mortalità in pz con CPAo prima e dopo il 1997 (esperienza personale) Genova 15 Nov 2003

5. Il catetere di CPAo Genova 15 Nov 2003

6. Premesse • Fattori di rischio:SC<1,5, F, MPV • Il pallone è sempre da 25 cc • L'approccio è femorale nel 98% dei pz. • La CPAo può essere mantenuta, in via teorica, indefinitamente se la pervietà del flusso nell’arto è garantita. In realtà non viene mai superata la settimana. • Il Ø del catetere è ormai l'8F • Durante la CPAo il paziente mantiene una eparinizzazione ev tra le 5000 e 15000 U/24h. Genova 15 Nov 2003

7. Test macchina • Controllo carica bombole • Accensione centrale • Autotest e stand-by Genova 15 Nov 2003

8. Preparazione del catetere • Connettere la valvola ad 1 via ed una siringa da 60 cc alla presa maschio del catetere • Aspirare 30 cc dal catetere • Rimuovere il catetere dalla confezione con trazione longitudinale. Genova 15 Nov 2003

9. L'accesso • La via di accesso è sempre quella vascolare arteriosa. • L’impianto può essere condotto per via percutanea periferica o • con esposizione chirurgica del vaso sia periferica che centrale. Genova 15 Nov 2003

10. L'accesso Genova 15 Nov 2003

11. 1) L’ACCESSO PERCUTANEO PERIFERICO • sede • puntura arteriosa • mandrino • dilatatori • catetere • connessione • protezione e controlli • regolazione Genova 15 Nov 2003

12. La sede • La via di accesso è l’arteria femorale comune sn o dx. • Tale via è preferita per: la facilità di accesso, il percorso centripeto dell’introduttore praticamente rettilineo ed il calibro del vaso. • La principale controindicazione a tale via è rappresentata dalla patologia aterosclerotica dell’aorta che predilige il carrefour aortico fino alla biforcazione dell’arteria femorale comune: la tortuosità dei vasi interessati può rendere impossibile e rischiosa la risalita dell’introduttore. Genova 15 Nov 2003

13. La puntura arteriosa • La puntura dell’arteria femorale è eseguita due centimetri sotto il legamento inguinale laddove venga apprezzata la pulsazione dell’arteria omonima. Tale sede corrisponde al triangolo di Scarpa ed alla giunzione dei due terzi laterali col terzo mediale del legamento stesso. L’arteria è mediale rispetto alla vena. L’ago è inclinato di 45° sulla cute e diretto verso l’ombelico. Genova 15 Nov 2003

14. La puntura arteriosatecnica Genova 15 Nov 2003

15. La puntura arteriosaproblemi • non si apprezza manualmente/non è possibile pungere l’arteria. • La puntura femorale non può essere tentata più di tre o quattro volte per non ledere l’arteria stessa e provocare un ematoma periarterioso. La pressione arteriosa può essere aumentata farmacologicamente per evidenziarne il polso. Quindi si cambia sede di puntura e/o si scopre chirurgicamente l’arteria. Genova 15 Nov 2003

16. Il mandrino • Dopo la puntura diretta dell’arteria e la constatazione del reflusso di sangue arterioso e pulsatile, si introduce il mandrino attraverso l’ago e lo si fa risalire per circa due terzi della lunghezza totale, oltre cioè la sede di posizionamento del pallone. • La comparsa sul monitor di extrasistoli ventricolari suggerisce una eccessiva introduzione del mandrino fino alla valvola aortica od alla cavità ventricolare: in tal caso il mandrino viene ritratto fino al posizionamento corretto in arco aortico. Il mandrino deve procedere con facilità ed in caso di arresto non va forzato. Genova 15 Nov 2003

17. Il mandrinotecnica Genova 15 Nov 2003

18. Il mandrino:problemi • Il mandrino non procede. • Se lo stop è immediato, inclinare l’ago di introduzione per aumentarne l’angolo di incidenza sull’arteria, ritirare il mandrino e riprovare. Se lo stop è più a monte ritirare e ruotare il mandrino. Eventualmente sfilare del tutto il mandrino, controllare la pigtail e/o sostituirlo col secondo mandrino disponibile nel set. Se lo stop è insuperabile cambiare vaso di accesso. Genova 15 Nov 2003

19. Il mandrino:rimozione • A mandrino posizionato, l’ago viene sfilato lungo il mandrino stesso. La fuoriuscita di sangue dalla sede di introduzione è controllata con la sola pressione manuale. Genova 15 Nov 2003

20. I dilatatori • Nel set per CPAo sono presenti due dilatatori di Ø differente. Quello di Ø inferiore è di uso comune. • Esso viene fatto scorrere sul mandrino fino all’elsa. Lo scopo è quello di dilatare minimamente la parete vascolare per ridurre il traumatismo del passaggio del pallone. • Il primo dilatatore deve opporre una resistenza minima solo al passaggio della cute. Dopo uno o due sondaggi del vaso esso viene ritratto lungo il mandrino. La fuoriuscita di sangue dalla sede di introduzione sarà maggiore che per il solo mandrino ma è controllata ancora con la sola pressione manuale. Genova 15 Nov 2003

21. I dilatatoritecnica Genova 15 Nov 2003

22. I dilatatori 2 • Se viene usato anche il secondo dilatatore è consigliabile di incidere minimamente con bisturi a punta la cute della sede di puntura per facilitarne il superamento. Si ripetono con il secondo dilatatore le manovre compiute col primo. E’ consigliabile impiegare anche il secondo dilatatore solo se si decide di posizionare quindi anche l’introduttore cavo. Quest’ultimo viene adottato solo nelle sale di emodinamica perché consente l’introduzione e lo sfilamento di più cateteri in successione ed è pertanto inutile per il semplice posizionamento di un CPAo. In quest’ultimo caso dopo l’introduzione del primo dilatatore si passa al catetere di CPAo. Genova 15 Nov 2003

23. I dilatatori:problemi • i dilatatori sono entrati con difficoltà, posizionati non controllano il sanguinamento ed in sede di puntura compare un vistoso ematoma. Probabilmente l’arteria è stata lacerata o trapassata ed è opportuno rimuovere anche il mandrino, comprimere la sede di puntura e cambiare sede. In un secondo tempo l’arteria dovrà essere esplorata chirurgicamente. Genova 15 Nov 2003

24. Il catetere • Controllando manualmente l’emorragia intorno al mandrino e mantenendo quest’ultimo in posizione lineare, si procede quindi ad introdurre il catetere di CPAo lungo il mandrino stesso. Prima dell’introduzione da esso vanno sfilati i due mandrini di mantenimento e di pressione. • Il catetere deve scivolare lungo il mandrino senza incontrare resistenza. Esso viene introdotto fino alla doppia marcatura nei pazienti di dimensioni medie, fino solo a quella semplice nei pazienti piccoli o poco oltre la doppia nei pazienti “oversized”. L’apice del catetere è radio opaco ed il suo posizionamento va comunque controllato ai raggi X. Genova 15 Nov 2003

25. Il catetere:problemi • il catetere non scorre lungo il mandrino. Se il mandrino è nella corretta sede, il catetere “deve” scorrere ed è quindi probabile che il mandrino sia stato malposizionato: è consigliabile rimuovere tutto e ricominciare. • Il catetere scorre ma si attorciglia tutto sottocute dove risulta palpabile: il mandrino o il catetere hanno preso una falsa via perforando l’arteria. Rimuovere tutto e comprimere. Genova 15 Nov 2003

26. La connessione • Durante le manovre di posizionamento del catetere l’apparecchiatura di CPAo è stata accesa e posizionata in stand-by. Con gli elettrodi ECG di guida applicati al paziente prima della procedura il tracciato ECG compare sul monitor. L’opzione di guida sul CPAo (ECG, PM o fissa) è stata settata su ECG. Il cavo sterile di connessione viene unito al catetere da un lato e passato al tecnico preposto e connesso dall’altro alla via di uscita del gas. Viene avviata la contropulsazione sul rating 2:1 ed con pallone a gonfiaggio massimo. Genova 15 Nov 2003

27. La connessione:problemi • Problema 1: il pallone non si gonfia. Controllare la bombola del gas. Se il pallone esterno non si gonfia manca il gas. Se si gonfia vi è stato un danno alla tenuta del pallone e/o cavo interno: il catetere va cambiato. • Problema 2: il pallone si gonfia ma non compare onda pressoria.Controllare che il gonfiaggio sia al massimo e la sede del pallone corretta; contrastare l’eccessiva vasodilatazione del paziente farmacologicamente o con volume. Genova 15 Nov 2003

28. Il posizionamento Genova 15 Nov 2003

29. Protezione e controlli • Solo a pallone normofunzionante, viene fissata alla cute la guaina sterile fatta risalire fino a coprire integralmente il cavo. Questa guaina oltre a fissare il catetere consentirà, anche a fine procedura, di introdurre ulteriormente il catetere se il pallone apparirà malposizionato al controllo Rx. La sede corretta per una efficace contropulsazione è l’aorta sottoistmica.Una collocazione più prossimale ostacola il flusso cerebrale mentre una troppo distale disperde l’incremento diastolico. • Se indicato viene eseguito il raccordo della linea arteriosa con sede di lettura e/o prelievo all’apice del catetere di CPAo. • Nella gestione della CPAo deve sempre essere inclusa la monitorizzazione della temperatura dell’arto interessato e dei valori ematici di mioglobina. Genova 15 Nov 2003

30. Regolazione • Vengono quindi aggiustati i tempi di gonfiaggio e sgonfiaggio del pallone in rapporto all’onda sfigmica. L’incremento sistolico deve iniziare nella fase dicrota dell’onda sistolica e la fase diastolica terminare prima del successivo incremento sistolico. • Infine si regolano i rapporti tra sistole nativa e indotta secondo i valori 1 o 2 o 3:1 secondo indicazione clinica. • La CPAo viene guidata solitamente dall’ECG. Alternativamente può essere guidata dal ritmo di PM, dalla curva di PA o essere interna fissa. Genova 15 Nov 2003

31. L'accesso chirurgico periferico • In caso di insuccesso dell’approccio percutaneo sarà necessario esporre chirurgicamente l’arteria femorale. • Ad arteria esposta la puntura della stessa viene eseguita per via percutanea con controllo visivo dell’ago. Una volta effettuata la puntura del vaso si eseguono nello stesso ordine le manovre 1c-h. L’incisione inguinale viene quindi chiusa a strati secondo protocollo chirurgico standard. Genova 15 Nov 2003

32. La rimozione del CPA0tricks • Gesto chirurgico vero e proprio. • Rimozione notturna giustificata solo da ischemia acuta o per riposizionamento. • Le complicanze da compressore sono equivalenti a quelle da catetere. • Monitorizzare Hct anche senza sanguinamenti esterni. Genova 15 Nov 2003

33. L'accesso centrale • L’accesso centrale direttamente in aorta ascendente è possibile solo nel sottogruppo dei pazienti chirurgici ed in sala operatoria. • Qualora a fine intervento si ponga indicazione alla CPAo e l’approccio periferico usuale di cui sopra risulti inagibile può essere adottato l’approccio centrale. Tale accesso è strettamente chirurgico. Genova 15 Nov 2003

34. L'accesso centraletecnica • Una protesi vascolare Ø 8 mm / 15 cm viene suturata tan- genzialmente all’aorta ascendente • Il dilatatore di Ø maggiore viene manualmente arcuato ed attraverso la protesi viene introdotto nell’arco aortico. • Un volta accertato manualmente che il dilatatore sia in ao discendente, il mandrino viene fatto passare nel dilatatore • Il catetere del CPAo viene posizionato attraverso la protesi vascolare lungo il mandrino. • Alla chiusura del torace il catetere del CPAo fuoriesce dal- la ferita. L’estremità legata della protesi è lasciata sotto fasciale. • Per la rimozione si espone la protesi sottofasciale, si sfila il catetere e si lega la protesi lasciandola in sede. Genova 15 Nov 2003

35. Overall Total Major Complicanze 8 7.2 6 4 3.2 2.8 2 1.2 0.9 0 Ischemia dell'arto Sanguinamento Cohen et al, Suppl. to Circ. Scien. Sessions Abstracts 2000 Vol. 102 No. 18, II-854-5 Genova 15 Nov 2003