CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 (ADA / EASD)

1. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 (ADA / EASD) BS. CKII TRẦN QUỐC LUẬN Trung tâm Chẩn đoán Y khoa TPCT

2. Mở đầu • Phát hiện các nhóm thuốc hạ đường máu mới tạo ra nhiều lựa chọn trong điều trị ĐTĐ2 • Phác đồ thống nhất của ADA/EASD đã đề cập đầy đủ đến các nhóm thuốc mới

3. Mục tiêu đường máu • Đường máu đói: 80 – 120mg/dl • Đường máu sau ăn: < 160mg/dl • HbA1c < 7%

4. Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose Giảm tác dụng Incretin TỤY Giảm tiết Insulin Tăng ly giải mô mỡ Tăng tái hấp thu Tế bào  TĂNG GLUCOSE HUYẾT Glucose Tăng tiết Glucagon Gan tăng Giảm thu nạp SXG Glucose Rối loạn chức năng dẫn truyền thần kinh Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ 4

5. Chức năng tế bào β ở các BN ĐTĐ typ 2 bị suy giảm liên tục dù được điều trị theo phương pháp nào Suy giảm liên tục chức năng tế bào β Sulfonylurea (n=511) Chế độ ăn (n=110) xảy ra từ trước khi chẩn đoán 100 Metformin (n=159) 80 60 40 20 0 Chức năng tế bào β (%)* –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 Số năm từ khi được chẩn đoán ĐTĐ T2DM=type 2 diabetes mellitus *β-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA) Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258. 5

6. Các cơ chế tác dụng của các thuốc hiện dùng để điều trị ĐTĐ typ 2 Ức chế DPP-4 Kéo dài tác dụng của GLP-1 để cải thiện độ nhạy của tiểu đảo tụy với glucose, tăng thu nhận glucose GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy của tiểu đảo tụy với insulin, làm chậm trống dạ dày, cảm giác chóng no Thiazolidinediones Giảm ly giải mỡ từ các mô mỡ, tăng thu nhận glucose tại cơ vân và giảm sản xuất glucose tại gan Sulfonylureas Kích thích tế bào b tụy tăng tiết insulin Glinides Kích thích tế bào b tụy tăng tiết insulin DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226. Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14. Ức chế -glucosidase Làm chậm hấp thu carbohydrate tại ruột 23

7. Hướngdẫnđiềutrịtheo IDF Thay đổi lối sống Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%) Bước 1 Sulfonylurea hoặc α-glucosidase Metformin Bước 2 Metformin(nếu chưa có bước 1) α-gluc or DPP-4 or TZD Or Sulfonylurea Bước 3 Basal insulin or pre-mix insulin α-gluc or DPP-4 or TZD GLP-1 agonist or or Bước 4 Insulin nền hoặc insulin 2 pha (sau đó insulin nền + bữa ăn) Insulin nền + insulin bữa ăn Thông thường Điều trị thay thế IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011

8. T2DM Anti-hyperglycemic Therapy: General Recommendations ADA / EASD April 2012 Diabetes Care,Diabetologia. 19April 2012 [Epub ahead of print]

9. BƯỚC 1: can thiệp lối sống

10. CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG • Bảy quy định phải theo 1. Thành phần thức ăn theo tỷ lệ: 15% chất đạm, 35% chất béo, 50% chất đường bột 2. Ngưng (cấm) toàn bộ các thức ăn, thức uống có đường ngọt (sugary carbohydrate) 3.Cần ăn đủ lượng đườngbột để đảm bảo đủ năng lượng. Đường bột chia nhỏ vào 3 bữa ăn; thay đổi thức ăn nhóm đường bột bằng cách dùng xen kẽ các loại bột củ rễ, ngũ cốc. 4. Giảm đến mức tối thiểulượng thức ăn chứa nhiều chất béo

11. 5.Nênăncá 2-3 lầntrongtuần (cáđạmnhiềubéoít). 6. Hạnchếtốiđauốngrượu, bia. 7. Ănthêmcácthứcăncócácchấtxơnhưrau, củ, tráicây “khôngngọt”... • Haitháiđộăncầntránh 1. Quákiêngkhem(vìquá lo lắngnênphảinhịnăn, giảmuốngmộtcáchvôlý). 2. Quá " bấtcần" (coithườngbệnh, khôngtuântheochếđộăn qui định..).

12. Nguyên tắc luyện tập thể lực -Luyện tập phải dần dần và thích hợp. -Phải đề phòng hạ đường máu khi tập thể lực. -Không ráng tập quá sức hoặc tập thể lực khi đang có bệnh cấp tính, khi đường máu chưa ổn định… -Cần lưu ý là mỗi bệnh nhân sẽ có một chế độ tập luyện khác nhau chứ không rập khuôn đồng nhất được. -Tập luyện thân thể không phải quá nặng nhọc và mất thời gian mà cần duy trì ổn định có thời khóa biểu hợp lý cho công việc và tuổi tác.

13. Khi nào bắt đầu dùng thuốc ? • Sau 3 tháng áp dụng chế độ ăn và hoạt động thể lực kết hợp các hỗ trợ về tâm lý mà không đạt mục tiêu đường máu • Khi tiếp cận lần đầu với người bệnh mà: • HbA1c 7% - 8,9% • Đường máu đói: 150 – 200mg/dl (8,3 - 11,1mmol/L) • Đường máu sau ăn: 200 – 300 mg/dl (11,1- 16,6mmol/L)

14. BƯỚC 2 : SỬ DỤNG 1 NHÓM THUỐC

15. Thuốc ưu tiên chọn lựa đầu tiên? • Nhóm Metformin

16. G U I D E S L I N E S NICE UKPDS bắt đầu thực hiện 1998 IDF ADA Sử dụng đầu tiên trên LS EASD 1978 1957 Phòng ngừa ĐTĐ Metformin: lịch sử phát triển 1957–2012 Sửa đổi thông tin cho toa tại châu Âu 2001 : giảm nguy cơ xuất hiện biến chứng Sử dụng ở TE 2002 Metformin được chấp thuận tại Mỹ 1995 Kết quả từ UKPDS Tử suất và bệnh suất ở BN sử dụng Metformin Mức độ sử dụng Thiên niên kỷ mới 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Decades

17. Nhóm Metformin • Glucophage- Thuốc uống hạ đường huyết được chọn lựa can thiệp sớm cùng với thay đổi lối sống ở BN ĐTĐ típ 2 • Thuốc uống hạ đường huyết duy nhất đem lại lợi ích tim mạch và kéo dài đời sống cho BN ĐTĐ típ 2

18. Nếu không dung nạp thuốc, thay thế METFORMIN bằng 1 trong các nhóm thuốc sau: SU (sulfonylureas), TZD (thiazolidinedione) , ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1

19. Hướngdẫnđiềutrịtheo IDF Thay đổi lối sống Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%) Bước 1 Sulfonylurea hoặc α-glucosidase Metformin Bước 2 Metformin(nếu chưa có bước 1) α-gluc or DPP-4 or TZD Or Sulfonylurea Bước 3 Basal insulin or pre-mix insulin α-gluc or DPP-4 or TZD GLP-1 agonist or or Bước 4 Insulin nền hoặc insulin 2 pha (sau đó insulin nền + bữa ăn) Insulin nền + insulin bữa ăn Thông thường Điều trị thay thế IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011

20. BƯỚC 3: SỬ DỤNG 2 NHÓM THUỐC

21. Khi nào dùng kết hợp 2 nhóm thuốc ? • Ngay khi tiếp cận với người bệnh mà: • HbA1c 9% - 11% • Đường máu đói: 201 – 300mg/dl (11,2 – 16,7mmol/L) • Đường máu sau ăn: 301 – 350 mg/dl (16,8- 19,5mmol/L) • Sau 3 tháng dùng 1 nhóm thuốc, không đạt mục tiêu đường máu (sau khi đã điều chỉnh liều nhằm đạt hiệu quả lâm sàng)

22. Phối hợp thuốc như thế nào? • Metformin + sulfonylureas • Metformin + khiếm khuyết incretin (ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1) • Metformin + TZD (pioglitazone) • Metformin + Insulin

23. Insulin hiệu quả nhất điều trị bệnh đái tháo đường Biguanides(metformin) DPP-IVinhibitors Sulfonylureas Glinides TZDs Insulin GLP-1agonists Các thuốc hạ đường huyết 0.0 0.5 1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-1.0 0.8-1.0 0.5-1.0 1.0 ≥2.5 1.5 Giảm HbA1c (%) 2.0 2.5 3.0 Hiệu quả đơn trị liệu Adapted from Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40 and Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203

24. Tại sao sử dụng insulin? • Giảm các biến chứng bệnh đái tháo đường: Bệnh tim mạch Bệnh võng mạc Bệnh thần kinh Bệnh thận • Lựa chọn hiệu quả điều trị Khi tế bào beta của tuyến tụy suy giảm và không còn bài tiết insulin Insulin giảm glucose hiệu quả nhất

25. Insulin có lợi ích lâu dài • Insulin giảm nguy cơ im mạch bệnh đái tháo đường1 50% bệnh nhân đái tháo đường đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đoán 2 -14% nguy cơ Nhồi máu cơ tim Mỗi % HbA1c giảm 3 -37% nguy cơ Biến chứng mạch máu nhỏ Tử vong liên quan đến đái tháo đường -21% nguy cơ HbA1c -1% Holman, et al. NEJM 2008;359:1577–89 UKPDS 6. Diabetes Res 1990;13(1):1-11 Stratton, et al. BMJ 2000;321(7258):405-12

26. Theo QĐ 3280/BYT • Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm. Cụ thể • Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp. • Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin. • Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…

27. Chỉ định Insulin • Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau yêu cầu điều trị insulin: • Các triệu chứng của tăng đường huyết • Đa niệu, khát, nhiễm nấm, đau thần kinh, loét chân/nhiễm trùng và nhiễm trùng • Sự hiện diện của các biến chứng • Nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, đái tháo đường nhiễm ceton acid • Dự kiến phẩu thuật • Trị số cao lúc chẩn đoán • FPG >250 mg/dL, PPG >300 mg/dL, HbA1C >9% (13.5 mmol/L) • Kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu với liều tối ưu của 2-3 loại thuốc viên uống RCN 2006. Starting Insulin Treatment in Adults with T2DM Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

28. Tham khao them tai lieu ve cac dang Inisilin

29. Hướngdẫnđiềutrịtheo IDF Thay đổi lối sống Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%) Bước 1 Sulfonylurea hoặc α-glucosidase Metformin Bước 2 Metformin(nếu chưa có bước 1) α-gluc or DPP-4 or TZD Or Sulfonylurea Bước 3 Basal insulin or pre-mix insulin α-gluc or DPP-4 or TZD GLP-1 agonist or or Bước 4 Insulin nền hoặc insulin 2 pha (sau đó insulin nền + bữa ăn) Insulin nền + insulin bữa ăn Thông thường Điều trị thay thế IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011

30. BƯỚC4: SỬ DỤNG3 NHÓM THUỐC

31. Khi nào dùng kết hợp 3 nhóm thuốc ? • Ngay tại lúc tiếp cận với người bệnh mà: • HbA1c 9% - 11% • Đường máu đói: 201 – 300mg/dl (11,2 – 16,7mmol/L) • Đường máu sau ăn: 301 – 350 mg/dl (16,8- 19,5mmol/L) • Sau 3 tháng dùng 2 nhóm thuốc, không đạt mục tiêu đường máu (sau khi đã điều chỉnh liều nhằm đạt hiệu quả lâm sàng)

32. Phối hợp thuốc như thế nào? • Metformin + sulfonylureas + insulin nền hoặc (ức chế DPP-4, đồng vận GLP-1, TZD) • Metformin + ức chế DPP-4 + insulin nền hoặc TZD hoặc SU • Metformin + đồng vận GLP-1 + insulin nền hoặc TZD hoặc SU • Metformin + TZD (pioglitazone) + insulin nền hoặc (ức chế DPP-4, đồng vận GLP-1, SU)

33. 4 bước khởi đầu điều trị với insulin

34. Liều lượng theo thời gian – Insulin 2 phaĐối với liều 1 lần/ngày Nếu ĐH ban đêm cao hơn Liều insulin với bữa ăn sáng chính Nếu ĐH buổi sáng cao hơn Liều insulin với bữa ăn chiều chính Das et al. JAPI 2009 http://www.japi.org/february_2009/premix_insulin.html

35. Chuẩn độ liều insulin nền Meneghini và cộng sự (3-0-3) – cách chỉnh liều Chuẩn độ liều dựa vào trị số trung bình của ĐH trong 3 ngày trước khi chuẩn độ Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào nên được xem xét trước khi chuẩn độ Meneghini L et al. DOM 2007;9:902-13

36. Chuẩn độ liều insulin Unnikrishnan và cộng sự - Phương pháp chuẩn độ liều Chuẩn độ liều dựa vào trị số Đh thấp nhất của bất kỳ 3 ngày trước khi chuẩn độ Bất kỳ cơn hạ đường huyết nào nên xem xét trước khi chuẩn độ liều Unnikrishnan et al. IJCP 2009: 63(11):1571-7, Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012

37. Tối ưu hóa liệu pháp insulin pha trộn sẵnĐiều chỉnh liều Điều chỉnh liều Chuẩn độ ít nhất một lần, nhưng không quá hai lần, mỗi tuần Điều chỉnh human insulin không có nhiều hơn 4 U mỗi tuần ở người lớn Điều chỉnh insulin analogue không quá 6 U mỗi tuần ở người lớn Chuẩn độ chậm để tránh hạ đường huyết: 2-4 đơn vị cho một liều IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa

38. Thế hệ mới bút tiêm chứa sẵn insulin • Bao gồm hộp được chứa sẵn insulin đựng bên trong hộp • Nạp insulin vào • không yêu cầu bệnh nhân nạp vào • Dễ dàng sử dụng • có thể mang theo, độ bền cao, & gọn nhẹ • bệnh nhân gặp khó khăn trong việc xử lý các hộp insulin trong bút có thể tái sử dụng • bệnh nhân có lịch trình bận rộn • điều trị thời gian ngắn = đái tháo đường thai kỳ, hậu phẩu • Dễ dàng xử lý • làm bằng chất nhựa không gây ô nhiễm • phân hủy trong tự nhiên khi bị thiêu hủy công nghiệp • có thể chôn lấp an toàn

39. Correct Incorrect Needle insertion Kỹ thuật tiêm Có 4 bước • Đâm kim ~90º • Ấn nút để tiêm insulin • Giữ kim tiêm tại chỗ tiêm và đếm đến số 7 • Lấy kim ra • Nếu cần, véo da khi tiêm: • Véo da giữa ngón cái và 2 ngón tay • Đâm kim vào • Giữ nếp da • Tiêm insulin • Giữ nguyên vị trí kim tiêm tại chỗ tiêm đếm đến số 7 • Buông nếp véo da ra • Rút kim ra Cách “véo da” khi tiêm đúng http://www.bddiabetes.com/us/pdf/injection_techniques_bd_pen_needles.pdf, 2005Royal College of Nursing. http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/ Starting%20insulin%20in%20adults%20with%20type%202%20diabetes.pdf, 2005

40. Vị trí vùng tiêm • Khuyến cáo vị trí vùng tiêm mô dưới da của: • Bụng • Đùi • Mông • Vị trí vùng tiêm nên luân phiên

41. Kết luận • Điều trị đái tháo đường phải dựa vào từng cá thể và xem tình trạng đáp ứng mà điều chỉnh cho phù hợp • Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm để giảm biến chứng và tỉ lệ tử vong cho người bệnh • Lựa chọn thuốc phù hợp cho từng người bệnh sao cho: chi phí thấp nhất, hiệu quả nhất nhằm giảm gánh nặng cho gia đình và cho xã hội • Mỗi đơn vị căn cứ qui định của Bộ Y tế, Sở Y tế và BHXH trình Hội đồng Khoa học Công nghệ xây dựng phác đồ điều trị cho đơn vị của mình cho phù hợp

42. Cám ơn sự chú ý lắng nghe của quí đồng nghiệp