1 / 23

H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych

H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych. Elżbieta Mularska. Zwiększone ryzyko zgonów z powodu zaawansowanej choroby wątroby u osób HIV+. LEKI HEPATOTOKSYCZNE. HAART –wszystkie 3 grupy leków Leki przeciwgruźlicze Leki przeciwgrzybicze antybiotyki Niesterydowe leki przeciwzapalne

Download Presentation

H epatotoksyczność leków antyretrowirusowych

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Hepatotoksyczność leków antyretrowirusowych Elżbieta Mularska

  2. Zwiększone ryzyko zgonów z powodu zaawansowanej choroby wątroby u osób HIV+.

  3. LEKI HEPATOTOKSYCZNE • HAART –wszystkie 3 grupy leków • Leki przeciwgruźlicze • Leki przeciwgrzybicze • antybiotyki • Niesterydowe leki przeciwzapalne • Leki psychiatryczne • Zioła • Narkotyki Kombinacje tych leków mogą nasilać toksyczne działanie.

  4. Pozalekowe przyczyny uszkodzenia wątroby u pacjentów HIV +. • Zapalenie wątroby typu B • Zapalenie wątroby typu C • Zapalenie wątroby typu A • Inne wirusowe zapalenia wątroby • Stłuszczenie wątroby • Alkoholowa choroba wątroby • Stwardniające zapalenie dróg żółciowych • Nowotwór wątroby

  5. Mechanizm uszkodzenia wątroby związany z HAART i innymi czynnikami.

  6. Czy leki HAART są hepatotoksyczne? • NRTI – powodują kwasicę mleczanową i stłuszczenie wątroby - najczęściej powyżej 6 miesiąca leczenia • NNRTI – reakcja nadwrażliwości - najczęściej do 12 tygodnia leczenia - nevirapina 15% z 3-4° toksyczności - efavirenz – 8% • PI - około 6% pacjentów ma wzrost ALT>3xULN- ritonavir – do 30%- indinavir, atazanavir powoduje hiperbilirubinemię - Wszystkie PIs hamują cytochrom p450 3A4

  7. Inhibitory proteazy (PI)a hepatotoksyczność • Ritonavir, Saquinavir, Lopinavir/r - wzrost poziomu transaminaz - zapalenie wątroby - zwykle bezobjawowe lub nieznaczne objawy (brak apetytu, spadek masy ciała, żółtaczka)

  8. HIPERBILIRUBINEMIA INDINAVIR, ATAZANAVIR - hamują enzym UDP –glucuronosylotransferazę - wzrost niezwiązanej bilirubiny - do 47% leczonych pacjentów - do 2% przerywa ATZ (Busti2004)- gdy BILIRUBINA < 3 mg/dl – kontynuować leczenie

  9. Wszystkie 3 klasy leków antyretrowirusowych mogą powodować uszkodzenie wątroby.

  10. Rekomendacje diagnostyczne. • W chwili wykrycia zakażenia HIV • AlAT, AspAT, bilirubina, • HCVAb, • HBsAg (jeśli dodatni HBeAg, HBeAb, HBVDNA) HBcAb lub HBsAb (jeśli pacjent szczepiony przeciwko WZW B), • HAVAb. 2. W chwili rozpoczęcia leczenia ART: - AlAT, AspAT, bilirubina, GGTP, fosfataza alk.

  11. Monitorowanie parametrów wątrobowych u pacjenta z HAART. Kontrola AlAT, AspAT, bilirubiny.

  12. Monitorowanie parametrów wątrobowych u pacjenta z HAART. Przy współistniejących chorobach wątroby wskazanajest częstszakontrola parametrów wątrobowych.

  13. Hepatotoksyczność. Piorunujące zapalenie wątroby /niewydolność wątroby Odwracalne objawy kliniczne wywoływane przez leki Bezobjawowe >5X ULN ALT/AST Inne przyczyny: HCV/HBV/HIV, alkohol, zakażenia, inne leki Bezobjawowe ≤5X ULN ALT/AST Adapted from Dieterich DT. Hepatic Safety and HAART Conference; June 7–9, 2000; Santa Barbara, Calif.

  14. Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby. PACJENT OBJAWOWY: • Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby. • przerwać leki ARV. UWAGA - jeśli pacjent HBV+ leczony 3TC, FTC lub TDF • Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV.

  15. Postępowanie u osób z objawami uszkodzenia wątroby. PACJENT BEZOBJAWOWY: • Znaleźć i usunąć inne niż HAART przyczyny uszkodzenia wątroby. • jeśli ALT > 5 - 10 X ULN przerwać leki ARV LUB kontynuować, ale ściśle monitorując. • Po ustąpieniu objawów i normalizacji transaminaz – powrót do leczenia ARV. • jeśli ALT < 5 - 10 X ULN kontynuować leczenie.

  16. NNRTI a Hepatotoksyczność Retrospektywne badanie na 272 HIV+ pacjentach Wyniki: • u 1,1% pacjentów  ALT > 3 lub 4° toksyczności • brak różnic między EFV, NVP, DLV Palmon et al.. J AIDS 2002 Prospektywne badanie na 568 HIV+ pacjentach Wyniki: NVP - u 15,6% pacjentów  ALT > 3 lub 4° toksyczności EFV- u 8% pacjentów  ALT > 3 lub 4° toksyczności Sulkowski et al.. Hepatology 2002

  17. Hepatotoksyczność Nevirapiny • Największe ryzyko w ciągu 8-12 tygodni od rozpoczęcia leczenia. • Objawy: grypopodobne, nudności, wymioty, ból brzucha, żółtaczka, gorączka, wysypka. • Piorunujące zapalenie wątroby. • Czynniki ryzyka: - HBV, HCV - C2H5OH - Stłuszczenie wątroby - wysoka liczba CD4 (>400/µl u mężczyzn; >250/µl u kobiet) - płeć żeńska oraz ciąża - podwyższone wartość ALT i AST przed leczeniem

  18. Hepatotoksyczność a CD4. % pts. with symptomatic hepatic events 0,9% 1,2%

  19. Postępowanie w przypadku hepatotoksycznościu osób stosujących Nevirapinę. Monitorowanie aktywności ALT i AST: ( >5X ULN) Ocena stanu klinicznego. objawowy bezobjawowy Przerwać leczenie definitywnie Można kontynuować Nie powracać do NVP

  20. Dawkowanie leków u pacjentów z niewydolnościa wątroby. Lek skala Child-Pugha* dawkowanie Amprenavir 5-8 450 mg BID 9-12 300 mg BID Amprenavir syrop niezalecany Atazanavir 7-9 300 mg qd >9 niezalecany Fosamprenavir 5-8 700mg BID 9-12 niezalecany Indinavir 5-9** 600mg q8h *Klasyfikacja Child-Pugh - klasa A = 5-6pkt; klasa B = 7-9pkt.; Klasa C = > 9 **w przebiegu marskości

  21. Dawkowanie leków u pacjentów z niewydolnościa wątroby. (2) Lek skala Child-Pugha dawkowanie Ritonavir 5-6 dawka bez zmian >7 niezalecany Tipranavir 5-6 brak danych >7 niezalecany Lopinavir/r brak danych Nelfinavir stosować uważnie Nevirapine >7 niezalecany Efavirenz brak danych Delaviridine stosować uważnie NRTI dawkowanie bez zmian

  22. Wnioski • Wszyscy pacjenci HIV + powinni mieć przed rozpoczęciem leczenia ART oznaczoną aktywność transaminaz. • Podwyższone wartości transaminaz wymagają dalszej diagnostyki • Podwyższone wartości transaminaz przed leczeniem zwiększają ryzyko powikłań wątrobowych w czasie leczenia ARV • Pacjenci obciążeni chorobami wątroby wymagają bardzo dokładnego monitorowania trakcie leczenia ARV i dobrania leków potencjalnie najmniej hepatotoksycznych.

  23. chronic hepatitis cirrhosis HCC

More Related