1 / 36

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico. Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte. Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico

Download Presentation

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICAdiagnóstico microbiológico Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte

  2. Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL VALOR DODIAGNÓSTICO CLÍNICOFagon JY, Chastre J et al.Chest 1993;103 :547-53 %

  3. IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA ALVAREZ-LERMA,F. Int Care Med 1996;22:387-394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM 34,9 32,4 p=0.0385 24,7 ANTIBIÓTICO 16,2 MORTALIDADE ATRIBUÍDA MORTALIDADE BRUTA

  4. IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO E CULTURAS NA MORTALIDADE P<0.001 p=NS p=NS n - 132, P, 1992-1995 Antes do LBA Após LBA Após culturas LUNA et al., Chest 1997;111:676-85

  5. CPIS DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO 100 Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-164 90 80 70 60 MORTALIDADE 50 40 30 20 10 0 Início retardado -média- ADEQUADO Inapropriado INADEQUADO

  6. DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA • MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS • Aspirado traqueal • Mini-LBA • Outros • MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS • Lavado broncoalveolar • Escovado protegido • Lavado broncoalveolar protegido

  7. IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS • Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção • Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas • Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz • Permitir a redução do espectro antimicrobiano • Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS • Resultado tardio: 48-72 horas • Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas • Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos • Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos • Falta um padrão-áureo

  8. Correlação entre culturas quantitativase tecido pulmonar 10 r = 0.79 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 5 4 3 2 1 0 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  9. Correlação entre culturas quantitativasESCOVADO PROTEGIDO(PSB) 10 r = 0.67 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura PSB ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 0 - 1 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  10. Correlação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA) 10 r = 0.75 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 0 - 1 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  11. Percentual de células bacteriófagas LBA e o total de bactérias no tecido 50 10 / 11 segmentos com mais de 104 UFC/g com mais de 5% de células com bactérias no LBA r = 0.81 p = 0.0004 45 40 35 30 % de células com bactérias no LBA ( log 10 CFU/mL ) 25 Grau histológico: 20 segmentos Moderado-Grave Leve Nenhum 20 15 10 5 0 - 5 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  12. CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ? Obter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? SIM NÃO LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES RESISTENTES ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  13. ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  14. AJUSTE TERAPÊUTICO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 2o. e 3o. Dias Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS? NÃO SIM CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) • Ajustar tratamento • - Outro Germe? • - Complicações? • Outro diagnóstico ou • sítio de infecção? • - Outro Germe? • - Complicações? • Outro diagnóstico ou • sítio de infecção? • De-escalonar ATB • Se possível: • Tratar 7 – 8 dias e • reavaliar Considerar interromper tratamento

  15. CULTURAS QUANTITATIVAS LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL ESCOVADO PROTEGIDO 103 UFC/mL ASPIRADO TRAQUEAL 105-6 UFC/Ml MINI-LBA 103 UFC/mL

  16. Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal

  17. Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM

  18. Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)

  19. IMPACTO EM ALGUNS DESFECHOSsegundo a metodologia de investigação

  20. METANÁLISE ODDS PARA MORTALIDADE OR % PESO N ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVO Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  21. PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  22. METANÁLISE - DESFECHOS ( — ) ( + ) OR % PESO ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) Antibiótico Antibiótico Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  23. Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação

  24. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ • Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas: • em reduzir a mortalidade • a troca de antibióticos • os dias de internação na UTI • Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM. • Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influenciam nos mesmos desfechos. • 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos) Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  25. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cortesia Dr. Paulo Teixeira a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples

  26. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência do processamento das culturas MORTALIDADE 23,1% vs. 25,4% Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  27. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos MORTALIDADE 24,7% vs. 26,6% Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  28. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na TROCA DE ANTIBIÓTICOS Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  29. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência da maneira de processamento das culturas TROCA DE ANTIBIÓTICOS Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  30. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência do processamento das culturas DIAS DE UTI Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  31. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE UTI Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  32. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência do processamento das culturas DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  33. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  34. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. • CONCLUSÕES: • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. • O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  35. 21 meses 299 pacientes em VM 1211 AT 75 LBA LBA diagnóstico em 41 / 75 pacientes = 55% Incidência = 13.7% • Adequação: • AT-pré: 38 / 40 • IC 95% 88 – 100 • Falso-negativo: 5% • EstratégiaTrouillet: • 34 / 41 • IC 95% 72 – 94% • p = 0.15 versus AT-pré • Estratégia ATS: • 28 / 41 • IC 95% 54 – 82 • p = 0.005 versus AT-pré 95% Concordância entre LBA e AT-pré 83% 68%

  36. Conclusões • Diagnóstico microbiológico • Permiteadoção de estratégiasterapêuticas com dados locais • Morbidade e mortalidade da VAP: • Justificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico • Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV. • Análise contextual dos desfechosempesquisas e práticasclínicas e prescritivasadequadas e seguras

More Related