Ma gorzata inglot katedra i klinika chor b zaka nych am we wroc awiu
Download
1 / 59

Koinfekcja HIV/HCV/HBV - PowerPoint PPT Presentation


  • 120 Views
  • Uploaded on

Małgorzata Inglot Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM we Wrocławiu. Koinfekcja HIV/HCV/HBV. HCV Prevalence World - 170 million USA - 3 million (1.4%) About 10,000 deaths yearly in U.S.A. Number of deaths expected to increase 2-3 fold by 2030. HIV Prevalence World - 40 million

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Koinfekcja HIV/HCV/HBV' - jacqueline-bowers


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Ma gorzata inglot katedra i klinika chor b zaka nych am we wroc awiu

Małgorzata Inglot

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM we Wrocławiu

Koinfekcja HIV/HCV/HBV


Impact of hiv and hcv

HCV

Prevalence

World - 170 million

USA - 3 million (1.4%)

About 10,000 deaths yearly in U.S.A.

Number of deaths expected to increase 2-3 fold by 2030

HIV

Prevalence

World - 40 million

USA - 1 million (0.4%)

About 15,000 deaths yearly in U.S.A.

Death rate stable or declining

Impact of HIV and HCV


Hiv a hcv
HIV a HCV

  • HIV przyspiesza progresję do marskości

    • Czas od nabycia zakażenia HCV do marskości 6.9 lat u pacjentów HIV(+) vs. 23.2 lat u pacjentów HIV(-) Soto B, et al. J Hepatol. 1997 Jan;26(1):1-5.

    • Ryzyko śmierci z powodu ESLD u pacjentów HIV(+)/HCV(+) 3.81 razy wyższe vs HIV(-) /HCV(+) Ragni MV, et al. J Infect Dis. 2001 Apr 1;183(7):1112-5


Wpływ HIV na przebieg zakażenia HCV

HCV infection

HIV/HCV coinfected

Chronic

Chronic

Cirrhosis

ESLD, HCC

Cirrhosis

ESLD, HCC


Eurosida hbv a hiv
EUROSIDA: HBV a HIV

  • W grupie n=5728 odsetek zakażeń HBV - 8,7% (HBsAg +)

  • Brak korelacji koinfekcji HBV z progresją do AIDS

  • U osób z koinfekcją znacząco wyższa śmiertelność

  • Brak wpływu koinfekcji na odpowiedź na HAART


Zgony z powodu chor b w troby w koinfekcji hiv hbv
Zgony z powodu chorób wątroby w koinfekcji HIV/HBV

Deaths from

Liver mortality

HIV

HBsAg

Person-

Yrs

p

liver disease

per 1000 p-

yrs

-

31366

0

0

reference

-

-

+

1318

1

0.8

0.04

+

-

20605

35*

1.7

<0.0001

+

+

1834

26**

14.2

<0.0001

Overall

55123

62

1.1

* 10/35 HCV +

** 2/25 HCV+

Thio, et al. Lancet 2002;360:1921-26


W troba a zaka enie hiv

Rekonstrukcja immunologiczna

HCV

Narkotyki

Alkohol

HBV

NNRTI

Cukrzyca

Zakażenia oportunistyczne Nowotwory

NRTI

PI

Leki

Dyslipidemia

Wątroba a zakażenie HIV

HIV


Eurosida ryzyko zgonu z powodu niewydolno ci w troby
EUROSIDA: Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby

  • Ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby rośnie w badanej grupie w latach 1995-2004

  • Dłuższy czas trwania HAART wiąże się z większym ryzykiem zgonu z powodu niewydolności wątroby u pacjentów ze zbliżonymi wartościami CD4

  • Każdy rok HAART – ryzyko zgonu z powodu niewydolności wątroby wzrasta o 12%

  • Lundgren J, Mocroft A, Soriano V, et al. Is there evidence for an increase in the death rate from liver-related disease in patients with HIV? The EuroSIDA study. Program and abstracts of the 10th European AIDS Conference; November 17-20, 2005; Dublin, Ireland. Abstract PS7/2


Odpowiedź wirusologiczna na leczenie Peg-IFN

49

40

41

37

%

27

27

Abstracted from 11th CROI


Opcje terapeutyczne w zaka eniu hbv
Opcje terapeutyczne w zakażeniu HBV

  • Interferon – standardowy lub pegylowany

  • Lamiwudyna = 3TC

  • Adefowir = ADV

  • Tenofowir = TDF

  • Emtrycytabina = FTC


Odpowied wirusologiczna na adefowir w koinfekcji hiv hbv
Odpowiedź wirusologiczna na adefowir w koinfekcji HIV/HBV

0

- 0.5

Week 48 - 4.0 log10 copies/mL P<0.001

-1.5

Week 96 - 4.8 log10 copies/mL p<0.001

-2.5

HBV DNA (log10copies/mL)

Week 144 - 5.5 log10 copies/mL p<0.001

-3.5

-4.5

-5.5

-6.5

0

12

24

36

48

60

72

84

96

108

120

132

144

N = 35 35 33 32 33 33 31 30 30 30 31 31 31 31 30 30 30 25 26 28 28

Weeks on ADV

Benhamou, poster 1158, AASLD, 2003


Short Statement of the First European Consensus Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected PatientMarch 1-2, 2005 Paris, France


HBV on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient


Zalecane badania
Zalecane badania on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • ALT – wielokrotnie powtarzane zwłaszcza dla HBeAg(-)

  • HBeAg/anty-HBe

  • HBV DNA ilościowo– unifikacja testów, wyniki w IU/ml

  • Biopsja wątroby (BII)


Wskazania do leczenia
Wskazania do leczenia on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • HBV DNA > 20 000IU/ml dla HBeAg(+) i HBV DNA >2000 IU/ml dla HBeAg (-)

  • ALT >N

  • Zmiany hist-pat. (grading) (BII)


Leki on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg 48 tyg (u pacjentów nie wymagających HAART)

  • IFN alfa 5-6MU 3xtyg 6-12 msc

  • Analogi nukleozydowe


  • HAART : on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • TDF+3TC przy HBV DNA > 20000 IU/ml (AIII)

  • TDF+FTC, HBV DNA j.w. (AIII)

  • TDF

  • dodanie ADV (lub TDF)

TAK

HAART

  • Kontrowersje

  • PEG IFN lub IFN (BIII)

  • ADV monoterapia?

NIE


HCV on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient


Biopsja w troby
Biopsja wątroby on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Decyzja o wykonywaniu biopsji winna być indywidualizowana, biopsja szczególnie wskazana u pacjentów zakażonych genotypem 1 oraz u „normal ALT”

  • W zakażeniu genotypem 2,3 oraz 1 z niską wiremią biopsja nie jest konieczna


Kryteria kwalifikacyjne
Kryteria kwalifikacyjne on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • U pacjentów z CD4<200kom/mm najpierw włączyć HAART (AII)

  • Genotyp 2,3 oraz 1 z niską wiremią – leczyć niezależnie od obrazu hist.pat. (AI)

  • U pacjentów: zakażonych genotypem 1 z wysoką wiremią, „normal ALT” w zależności od wyniku biopsji (AII)

  • Pacjenci uzależnieni i stosujący metadon – brak przeciwwskazań (CIII)


Schemat terapii
Schemat terapii on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • PEG IFN alfa 2a 180 mcg/1xtyg lub PEG IFN alfa 2b 1,5 mcg /kg m.c. 1x/tyg

  • RBV: genotypy 2,3 800mg/dobę (AI)

    genotypy 1,4 1000-1200 mg/dobę (BIII)

    Czas leczenia : 48 tygodni niezależnie od genotypu ( wymaga dalszych badań)(BI)


Monitorowanie i dzia ania niepo dane
Monitorowanie i działania niepożądane on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Ocena odpowiedzi w 12 tyg. jak w monoinfekcji (AII)

  • Wizyty co 2 tyg w 1 msc. a następnie co 4 tygodnie

  • CD4 co 4 tygodnie


Nowa akademia medyczna we wroc awiu
Nowa Akademia Medyczna on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patientwe Wrocławiu


Wst pne wyniki pr by obserwacyjnej hiv hcv 1
Wstępne wyniki próby obserwacyjnej HIV/HCV (1) on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Kwalifikacja: 40 pts, CD4 > 350 kom/mm, HIV RNA <50 kopii/ml u leczonych, HAART co najmniej od 6 msc, brak OI w wywiadzie

  • Genotypy: 3a – 19 (58%) 1 – 9 4 – 5

  • Bad.hist-pat: Staging ≥ 2 – 11 osób


Wst pne wyniki pr by obserwacyjnej hiv hcv 2
Wstępne wyniki próby obserwacyjnej HIV/HCV(2) on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Leczenie: PEG IFN alfa 2a 180 mcg 1x tyg + RBV 800-1200 mg/dobę

  • Czas leczenia: genotyp 3 – 24 tyg; genotyp 1,4 - 48 tyg.

  • Wizyty: co 2 tyg w 1 ms. następnie co 4 - 6 tygodni

  • CD4 i HIV RNA: 0 – 12 - 24 – 48 tyg


Wst pne wyniki pr by obserwacyjnej hiv hcv 3
Wstępne wyniki próby obserwacyjnej HIV/HCV (3) on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • SVR: (n=17) – 11 osób (65%)

  • Przerwanie leczenia:

    • 2 osoby z powodu SAE w pierwszym miesiącu terapii (niedokrwistość hemolityczna)

    • 3 osoby z powodu braku EVR


Problemy
Problemy on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient


Dost pno lek w
Dostępność leków on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • w ramach programów NFZ

  • wg kryteriów jak dla pacjentów HIV(-)

  • wg odrębnych (preferencyjnych?) kryteriów

  • w ramach badań klinicznych

  • w ramach programu KC (?)


Biopsja w troby1
Biopsja wątroby on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • U wszystkich pacjentów jako niezbędny element kwalifikacji

  • Tylko u chorych zakażonych genotypem 1

  • U pacjentów z prawidłową aktywnością AlAT


Czas leczenia a genotyp hcv
Czas leczenia a genotyp HCV on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • wszyscy pacjenci 48 tygodni

  • genotyp 2,3 - 24 tygodnie

  • genotyp 1- 72 tygodni ?


Kogo leczy
Kogo leczyć? on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Pacjentów ze stabilnym przebiegiem zakażenia HIV (CD4 300 – 350 kom/mm, niską bądź niewykrywalną wiremią)

  • W pierwszej kolejności z włóknieniem co najmniej 2 (?)

  • Dobrze współpracujących, umotywowanych


Monitorowanie leczenia
Monitorowanie leczenia on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Wizyty częściej niż u pacjentów HIV(-)

  • Niedokrwistość!!! Depresja!!!

  • CD4 co 8-12 tygodni

  • Mleczany, anion gap, gazometria, diastaza


Wp yw terapii hcv na przebieg zaka enia hiv
Wpływ terapii on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient HCV na przebieg zakażenia HIV

  • Leczenie PEG-INF/RBV powoduje spadek CD4 (o 130-160 cells/mm), ale liczba CD4 wraca do wartości baseline po zakończeniu terapii1,2

  • Wartość HIV RNA obniża się w trakcie leczenia PEG-IFN/RBV u osób z wiremią wykrywalną w baseline 2

  • Wewnątrzkomórkowa fosforylacja i farmakokinetyka AZT, 3TC and D4T nie zmienia się przy stosowaniu rybawiryny w dawce 800 mg/dobę3

1 Chung et al. NEJM 2004 2 Torriani et al. NEJM 2004 3 Gries et al. CROI #136LB


Median change from baseline in cd4 counts
Median Change from Baseline on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patientin CD4+ Counts*

Median Change from Baseline

in CD4+ Count (cells/L)

BL

Time (Weeks)

* Patients receiving 48 weeks of treatment


Didanosine ddi activation interaction with ribavirin
Didanosine (ddI) Activation on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected PatientInteraction with Ribavirin

ADA

IMPDH

ddI

ddA

IMP

IMP

XMP

RMP

5’-NT

I

I

ddIMP

ddAMP

GMP

ddATP

XMP

Arts EJ and Wainbert MA Antimicrob Agents Chem 1996; 40:527


Ryzyko toksyczno ci mitochondrialnej nrti ribavirin w koinfekcji hiv hcv
Ryzyko toksyczności mitochondrialnej on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient: NRTI + Ribavirin w koinfekcji HIV/HCV

Mitochondrial Toxicity

Risk

  • US FDA Adverse Event Reporting System (2002)

    • Pacjenci HIV/HCV

      • Ribavirin + NRTIs

  • 31 przypadków (58 zgłoszeń) objawów mogących sugerowaćtoksyczność mitochondrialną

    • Pancreatitis i lub iwzrost lipazy (n=21)

    • Lactic acidosis (n=20)

    • Wzrost akt.AlAT (n=8)

    • Hepatic steatosis (n=6)

    • Wzrost kreatyniny,neuropatia, niewydolność wielonarządowa (n=1)

Ribavirin +

12.4

Didanosine

Didanosine +

stavudine

Stavudine

Abacavir

Lamivudine

Zidovudine

8.0

3.3

1.1

0.2

0.06

0.01 0.1 1.0 10 100

Odds Ratio (95% CI)

Fleischer R, et al. 2004.


Jak zapewni adherence
Jak zapewnić on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patientadherence?

  • DOT?

  • kwalifikacja umotywowanych pacjentów

  • edukacja pacjentów


Kwalifikacja do olt
Kwalifikacja do OLT on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Pacjent HIV(+) z ESLD – wskazanie do transplantacji wątroby


OLT u pacjentów HIV(+) - kryteria on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

  • Brak OI w wywiadzie

  • CD4 >100 kom/mm3

  • HIV RNA <50 copies/mL

  • Roland M. Topics in HIV Medicine. 2004; 12:73-76.


OLT on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patientu pacjentów HIV + w Hiszpanii (2002-04) (N=35)

Miró JM et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22:529-38.


Rokowanie po olt u pacjent w hiv
Rokowanie po OLT u pacjentów HIV(+) on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

Fung J, et al. Liver Transpl 2004;10:S39-S53


Dziękuję za uwagę on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient!


I wtedy motyl jakby się zatrzymał on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient.

Tak jakby zaszedł tak daleko jak mógł i dalej już nie miał sił.


Czasem walka to to, czego nam w życiu potrzeba on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient.

Jeśli Bóg pozwala nam iść przez życie bez jakichkolwiek problemów to może to zrobić z nas słabeuszy. Nie bylibyśmy tak silni jak moglibyśmy.

Nie być w stanie do latania.


Hiv n 87 6 9 years hiv n 272 23 2 years

HIV + (n = 87) 6.9 years on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

HIV - (n = 272) 23.2 years

Hepatitis C +/- HIV Time to Cirrhosis

HIV Status

Time to Cirrhosis

P < 0.01

Soto et al. J Hepatol. 1997;26 :1-5


Didanosine ddi activation
Didanosine (ddI) Activation on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

ADA

ddI

ddA

IMP

IMP

5’-NT

I

I

ddIMP

ddAMP

ddATP

Arts EJ and Wainbert MA Antimicrob Agents Chem 1996; 40:527


C on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

E1

E2

p7

NS2

NS3

NS4A

NS4B

NS5A

NS5B

Potential Antiviral Targets

HCVPolyprotein

capsid

envelopeproteins

protease/helicase

polymerase

Structural Proteins

Nonstructural Proteins

NS3 protease

NS3 helicase

Full-length NS3

NS5B RNA polymerase


Hiv disease progression
HIV Disease Progression on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patient

UK HIV Disease Progression Study

  • Prospective, cohort

    • 92 HIV+ hemophiliac men

    • 86% HCV+ coinfection

    • Genotype 1 (70%), 2 (13%), 3 (14%) and 4 (2%)

  • HCV type 1 showed faster progression to AIDS (P=0.009) and death (P=0.007) than non-type 1

  • RR 3.1 and 3.4, respectively

Sabin, J Infect Dis. 1997;175:164.


Poprawa hist pat nieodpowiadajacych

Histologic response possible even in patients who do not achieve SVR

Best response with Peg-IFN + RBV

Prospective study of treatment for HCV-mono-infected nonresponders ongoing (HALT-C)

(+) SVR

(-) SVR

100%

100

80%

90

80

58%

70

60

40%

Histologic Response (%)

50

33%

33%

40

30

20

n=

10

12

5

15

4

18

10

0

Peg-IFN +RBV(n = 22)

Peg-IFN(n = 20)

IFN + RBV(n = 22)

Poprawa hist.pat. nieodpowiadajacych

Lissen E, et al. IAS 2005. Abstract TuPe1.1C21.


Progression to hcc in hcv hiv coinfected patients
Progression to HCC in achieve SVRHCV/HIV-Coinfected Patients

  • Pacjenci z koinfekcją HCV/HIV mają szybszą progresję do HCC, są młodsi w momencie rozpoznania i mają >AFP

Bräu N, et al. IAS 2005. Abstract TuPe1.1C17.


Conflicting results from studies on influence of HCV infection on HIV disease progression (in HAART era)

  • Swiss Cohort study (n = 3111; 1157 HIV/HCV co-infected):

    • Significantly smaller increases in CD4+ cells

    • Risk for AIDS progression or death increased

  • Johns Hopkins HIV Cohort (n = 1995; 44.6% co-infected):

    • In those receiving effective HAART, no difference in increase in death, CD4+ cell count or %, in HCV-infected compared with HCV-uninfected


Sulkowski ms et al ann intern med 2003 figure 1
Sulkowski MS et al Ann Intern Med 2003 Figure 1 infection on HIV disease progression


Effect of HIV on the Course of Hepatitis C infection on HIV disease progression

HCV infection

Chronic

Cirrhosis

ESLD, HCC


Progression to hcc in hcv hiv coinfected patients1
Progression to HCC in infection on HIV disease progression HCV/HIV-Coinfected Patients

  • HCV/HIV-coinfected patients progress more rapidly to HCC than HCV-monoinfected patients

  • Coinfected pts also younger at HCC diagnosis, have higher AFP levels, receive HCC treatment more often

Bräu N, et al. IAS 2005. Abstract TuPe1.1C17.


Liver related mortality in macs
Liver-related Mortality in MACS infection on HIV disease progression

Deaths from

Liver mortality

HIV

HBsAg

Person-

Yrs

p

liver disease

per 1000 p-

yrs

-

31366

0

0

reference

-

-

+

1318

1

0.8

0.04

+

-

20605

35*

1.7

<0.0001

+

+

1834

26**

14.2

<0.0001

Overall

55123

62

1.1

* 10/35 HCV +

** 2/25 HCV+

Thio, et al. Lancet 2002;360:1921-26


Dyskusja
Dyskusja infection on HIV disease progression

  • U osób anty-HCV i/lub anty-HBc ujemnych powtarzanie badań 1x w roku

  • U pacjentów HBsAg + oznaczenie HBV DNA ilościowe

  • Biopsja wątroby zalecana przy kwalifikacji do leczenia

  • Należy w każdym ośrodku stworzyć listę preferencyjną dla zakażonych HIV zakażonych wirusami hepatotropowymi ze względu na szybką progresję choroby wątroby

  • Osoby z włóknieniem ≥ 2 powinny rozpoczynać terapię niezwłocznie, pozostałe w czasie nie dłuższym niż 1 rok


Dyskusja 2
Dyskusja 2 infection on HIV disease progression

  • Nie przyjmujemy żadnego preferencyjnego schematu cART u osób współzakażonych HIV/HCV

  • Należy unikać ddI, AZT u osób, u których planujemy leczenie p wzw t. C

  • Należy ściśle monitorować osoby współzakażone HIV/HCV

  • Przed rozpoczęciem HAART opcjonalne oznaczenie HCV RNA i genotypu HCV, ewentualnie biopsja wątroby

  • Leczenie pwzw t. C zgodnie z zaleceniami europejskimi (z wyjątkiem zaleceń dot. oznaczania CD4)


Dyskusja 3 hbv
Dyskusja 3 - HBV infection on HIV disease progression

  • Kryteria włączenia do leczenia pwzw t. B wg zaleceń europejskich

  • U pacjentów, którzy nie wymagają HAART:

    • zalecany PEG IFN (lub IFN klasyczny)

    • Ścisłe monitorowanie pacjentów nieleczonych IFN i ewentualne wcześniejsze wdrożenie HAART, w skład schematu powinien wchodzić TDF + (3TC lub FTC)

  • Konieczne szczepienie p/HBV u pacjentów anty-HBc ujemnych zgodnie z kalendarzem szczepień

    • Monitorowanie odpowiedzi humoralnej


ad