Valutazione Multidimensionale Geriatrica

1. Valutazione Multidimensionale Geriatrica Processo diagnostico multidisciplinare e multidimensionale diretto a identificare i bisogni, pianificare la cura e migliorare i risultati nell�anziano �a rischio� (anziano fragile). Salute fisica Capacit� funzionale Salute psicologica e cognitiva Parametri socio-ambientali

2. Valutazione Nutrizionale in Geriatria

3. Malnutrizione: stato di alterazione funzionale e strutturale conseguente alla discrepanza fra fabbisogno e introito alimentare. Stato nutrizionale ottimale Risultato di una dieta varia e bilanciata. Il pi� importante indicatore di stato di salute dell�anziano Malnutrizione per difetto (denutrizione) Deplezione delle riserve di nutrienti Evidenza biochimica della deplezione Sintomi e segni clinici di deficit Malnutrizione per eccesso (ipernutrizione) Sovra-alimentazione associata a ridotta attivit� fisica Obesit� Uso improrio di supplementazioni vitaminiche e oligominerali

5. Malnutrizione protido-energetica

6. Conseguenze cliniche della denutrizione Anoressia, astenia, apatia Dimagrimento Perdita di massa e forza muscolare (rischio di cadute) Fragilit� ossea Aumentato rischio di infezioni Alterazioni psico-cognitive Alterazioni del metabolismo glicidico (ipoglicemia, iperglicemia da stress) Alterazioni dell�idratazione (disidratazione) Rallentamento dei processi di cicatrizzazione Aumento del rischio cardiovascolare

7. La massa magra � il fattore predittivo di sopravvivenza pi� importante in caso di patologia acuta grave

9. Massa grassa e Patologia

10. La malnutrizione � un problema ristretto a specifici sottogruppi di anziani affetti da patologie oppure comune a tutti gli anziani ? Anche gli anziani sani sono a rischio di malnutrizione, in conseguenza dei cambiamenti fisiologici legati all�invecchiamento. Deficit di micronutrienti sono possibili per qualsiasi dieta inferiore a 2000 Kal/die ! Una nutrizione inadeguata contribuisce alla perdita di autonomia funzionale ed allo sviluppo di patologie.

11. Effetti dello stato nutrizionale sulla patogenesi delle malattie pi� comuni negli anziani (1)

12. Effetti dello stato nutrizionale sulla patogenesi delle malattie pi� comuni negli anziani (2)

13. CAUSE DI MALNUTRIZIONE NELL�ANZIANO 1 - FISIOLOGICHE Ipogeusia e ipoanosmia (ridotta palabilit� del cibo) Riduzione del flusso salivare Riduzione del metabolismo basale Ipodipsia (introito consigliato: 1500- 2000 ml) Anoressia senile (diminuita efficacia del drive oppioide, aumentata sensibilit� alla CCK) Alterazioni del tratto gastroenterico (gastrite atrofica, malassorbimento (?)) Riduzione della tolleranza glucidica

14. CAUSE DI MALNUTRIZIONE NELL�ANZIANO 2 - FISIOPATOLOGICHE Alterazioni della meccanica masticatoria (edentulia) Difficolt� alla deglutizione Patologie croniche (BPCO, patologie cardiovascolari, diabete, tireopatie, neoplasie, patologie renali, atrofia gastrica) Disabilit� da deficit motorio (malattie neurologiche, malattie articolari) Ipercatabolismo (traumi, ustioni, interventi chirurgici, iperpiressia, infezioni, lesioni da decubito) Aumentata perdita di nutrienti (vomito, diarrea, malassorbimento, fistole, sindrome nefrosica, glicosuria, dialisi, drenaggi)

15. CAUSE DI MALNUTRIZIONE NELL�ANZIANO 3 - FARMACOLOGICHE Farmaci che riducono l�apporto alimentare (1) modificando il gusto degli alimenti (metronidazolo, sulfaniluree); (2) provocando xerostomia (anticolinergici, diuretici), causando stipsi (oppiacei, ferro), nausea (L-dopa, oppiacei, antibiotici), e anoressia (digossina, L-dopa, biguanidi, SSRI); (3) alterando lo stato di vigilanza (neurolettici, ipnotici) Interazione tra farmaci e nutrienti Abuso di alcol

16. CAUSE DI MALNUTRIZIONE NELL�ANZIANO 4 � PSICOLOGICHE E COGNITIVE Depressione Deficit cognitivi Disturbi dell�immagine corporea (anoressia)

17. CAUSE DI MALNUTRIZIONE NELL�ANZIANO 5 - SOCIALI Isolamento Condizioni economiche Istituzionalizzazione

18. Valutazione nutrizionale

19. Valutazione dell�introito calorico

22. Valutazione della spesa energetica

23. Dispendio energetico (24EE)

24. Metodi di valutazione del REE Calorimetria Equazioni predittive:

25. Valutazione delle riserve protido-energetiche

26. Valutazione clinica e funzionale Anamnesi clinica e socio-ambientale Esame obiettivo: calo ponderale, aspetto emaciato, pallore cutaneo, secchezza della cute, aridit� e perdita di capelli, distrofia ungueale, ipotrofia muscolare, edemi, difficolt� alla cicatrizzazione, rallentamento psicomotorio ADL, IADL, MMSE, GDS

27. Parametri bioumorali Albumina (emivita 20 gg) < 3.5 g/dL Transferrina (emivita 8 gg) < 200 mg/dL Retinol-binding-protein (10-12 h) < 3 mg/dL Conta linfocitaria < 1200 cell/mm2 Colesterolemia ( riduzione di oltre il 25% nell�ultimo anno) Emocromo (anemizzazione) Sideremia (anemia microcitica) Vitamina B12 e folati (anemia megaloblastica)

28. Valutare lo stato di idratazione: clinica e laboratorio Disidratazione: ridotto turgore cutaneo, secchezza di lingua e mucose, perdita di peso, volume urinario < 500 ml/die, concentrazione urinaria, ipotensione ortostatica, letargia, debolezza, confusione. Emoconcentrazione. Iperidratazione: incremento ponderale, edema, cefalea, nausea. Emodiluizione.

30. Dual-X-ray Absorptiometry

31. Analisi della Bioimpedenza

32. Antropometria Misurazione di peso corporeo, dimensioni e proporzioni

33. Peso � uno dei parametri pi� utili per la valutazione dello stato nutrizionale Spesso utilizzato in associazione con altri parametri per costruire indici di stato nutrizionale

34. Valutazione delle Variazioni Ponderali Tempo Significativa Severa 1 settimana 1-2% >2% 1 mese 5% >5% 3 mesi 7.5% > 7.5% 6 mesi 10% > 10%

35. Waist-Hip Ratio (WHR) Distribuzione del grasso corporeo Misurazione della circonfernza della vita (addome) e dei fianchi (glutei) WHR > 1 rischio cardiovascolare uomo WHR> 0.8 rischio cardiovascolare donna

36. Body Mass Index (BMI)Indice di Massa corporea (IMC) Peso in Kg / altezza (in m) 2 Es.: Peso = 65 kg Altezza = 1.70 BMI = 65/(1.70)2 = 22.49 kg/m 2

37. BMI: Valori di riferimento per adulti BMI (kg/m2) < 17 malnutrizione protido-energetica cronica 17-20 borderline 20-25 normale 25-30 obesit� I 30-40 obesit� II > 40 obesit� III

38. BMI: utilit� La misurazione di peso ed altezza � facile da eseguire nella maggior parte dei pazienti e fornisce utili informazioni sulle modificazioni dello status protido-energetico. Posto che strumentazioni e modalit� di misurazione siano standardizzate, la variabilit� intra-osservatore � accettabilmente piccola.

39. BMI: limitazioni Imprecisione legata al tipo di strumenti usati per le misurazioni di peso e altezza ed alle modalit� con cui la misurazione viene effettuata. Il peso risente non solo delle variazioni di massa muscolo-adiposa, ma anche dalle alterazioni dello stato di idratazione (edema, disidratazione). La misurazione dell�altezza � inficiata da alterazioni della colonna vertebrale (restringimento degli spazi intervertebrali, fratture osteoporotiche, deviazioni) che sono assai frequenti nell�anziano. A 80 anni, il calo di statura pu� raggiungere 5 cm per gli uomini e 8 cm per le donne.

40. Circonferenze, Pliche del Braccio ed Indici Derivati sono correlate con la massa muscolare ed adiposa totale utili indici delle riserve proteiche ed energetiche misurazioni rapide e facili da eseguire utili quando non � possibile misurare peso e altezza utili per misurare gli effetti degli interventi nutrizionali in ambito ospedaliero valori di circonferenza mediana del braccio < 22 cm e plica tricipitale < 10 mm sono ritenuti indicativi di malnutrizione.

42. Plica sottoscapolare

43. Circonferenza del Polpaccio Attualmente � ritenuto il parametro pi� sensibile di massa muscolare nell�anziano, superiore anche alle misurazioni antropometriche del braccio. � una misurazione facile e rapida da eseguire, anche senza spogliare il paziente, e pu� essere eseguita anche nei pazienti non deambulanti. Valori < 31 cm sono ritenuti indicativi di malnutrizione.

45. Dinamometria della mano La forza esercitata con una contrazione massimale della mano, misurata mediante dinamometria, � un semplice test per valutare la funzione muscolare. � correlata alla massa muscolare e diminuisce in caso di malnutrizione severa e prolungata Pu� essere influenzata da: livello di coscienza, artrosi, patologie neuromuscolari, dolore, uso di miorilassanti o sedativi.

46. Quality Indicators for the Care of Undernutrition in Vulnerable Elders Reuben DB. J Am Geriatr Soc 2007; 55: S438-442

47. Il Decalogo nutrizionale del buon Geriatra Pesare i pazienti ! Supplementazioni di vitamina D (800 IU/die) per tutti Tenere sotto controllo l�intake alimentare La perdita di peso 10% o pi� nell�ultimo anno � un segnale di pericolo Un paziente con perdita di peso significativa o ipoalbuminemia ( < 3.5 g/dL) deve essere sottoposto a valutazione nutrizionale ed eventuale studio della deglutizione Un paziente con perdita di peso significativa o ipoalbuminemia ( < 3.5 g/dL) deve essere valutato per esclusione di depressione, decadimento cognitivo, patologie tiroidee, neoplasie, diabete mellito, e malassorbimento Se incapacit� di assumere cibi per os > 48 ore, prendere in considerazione nutrizione enterale o parenterale Riabilitazione della deglutizione post-ictus Supplementazione di proteine e calorie (400 Kal/die) per almeno 35 giorni nei pazienti ospedalizzati a rischio di malnutrizione.