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La gestione del paziente psichiatrico nell’area di emergenza

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Poli opposti si attraggono:tra normalità e patologia. La gestione del paziente psichiatrico nell’area di emergenza. Maria Antonietta Rubino Palermo, 3 Giugno 2008. In Pronto Soccorso….

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Presentation Transcript
in pronto soccorso
In Pronto Soccorso…

Come minatori delle miniere del Sulcis anche noi, paria della sanità pubblica, spaliamo ininterrottamente da un inesauribile filone il nostro carbone fatto d’esseri umani. (…………) In mezzo alla moltitudine impaziente e maleducata si nasconde e mimetizza il malato grave, in pericolo di vita.

N. Russo, Notte al Pronto Soccorso

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PREMESSA

In psichiatria esistono poche situazioni che necessitano di un trattamento di emergenza per la loro gravità. Non vi sono infatti, come per le patologie di altri apparati od organi (ad es. apparato cardiocircolatorio e respiratorio, rene, etc.), quadri clinici così gravi che, agendo sulle funzioni vitali ed alterandone i parametri fino a renderli incompatibili con la vita, possano mettere in imminente pericolo di morte il paziente. Tuttavia è possibile che dalla sommatoria di problemi di natura clinica con problemi, o meglio, aspetti sociali possano prodursi delle situazioni che richiedono un intervento tempestivo.

M. Zagra, Linee-guida Triage, in press

slide4
In psichiatria inoltre spesso è impossibile tracciare una netta distinzione tra sintomatologia soggettiva ed obiettiva, e quando i sintomi psichici accusati dal paziente sono esclusivamente o prevalentemente soggettivi, è difficile per l’infermiere di triage effettuare una valutazione a prova di errore.

M. Zagra, Linee-guida Triage

slide5

L’Urgenzain Psichiatria si configura come:

Una situazione di pressione elevata in cui le reazioni emotive sono amplificate ed accelerate ed in cui il medico ha il compito di dare risposte “sane” e “risananti”

M. Cuzzolaro

non sempre in psichiatria i tre fattori che caratterizzano un urgenza medica coesistono
Non sempre in psichiatria i tre fattori che caratterizzano un’urgenza medica coesistono:

NECESSITA’ DI

TRATTAMENTO

IMMEDIATO

GRAVITA’

ACUZIE

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Urgenza: situazioni di rottura di un equilibrio, intrapersonale e/o interpersonale fino ad allora relativamente stabile.
  • Emergenza: comprendono anche quei casi dove non c’è tanto un peggioramento del paziente, ma la rottura di un equilibrio con l’ambiente.

Nella pratica quotidiana l’urgenza e l’emergenza appaiono variamente intrecciate.

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CODICE ROSSO

Agitazione psicomotoria con grave esplosione di violenza contro cose e persone: l’agitazione deve essere manifesta in P.S. e tale da impegnare continuativamente due o più persone nel contenimento fisico del paziente o comunque per una reale pericolosità in atto (per es. paziente armato, pregressa violenza su persone)

IRCCS S. Matteo di Pavia

slide9
“Se in linea di massima i segnali, gli atteggiamenti, le parole sono sufficienti a mantenere le distanze e ad allontanare lo scontro fisico, con gli ubriachi, con i tossici e con i pazzi agitati, i canali di comunicazione saltano e tutta l’esperienza e il self control non valgono nulla. Di fronte alla violenza senza inibizioni di un esaltato o di un paranoico bisogna difendersi o fuggire”.

N. Russo

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LA SCHEDA DISTURBI PSICHICI COMPRENDE:

Un evidente deterioramento del sensorio od un grave stato di agitazione psicomotoria rappresentano un’alterazione delle funzioni vitali e come tali vanno valutati.

M. Zagra

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E’facile comprendere come, in ambito psichiatrico, la valutazione del paziente non sia sempre agevole e come la scelta del codice di priorità da attribuire debba spesso tener conto, più che dei parametri oggettivi e misurabili, della probabilità di una escalation delle turbe comportamentali tale da creare pericolo all’incolumità del paziente stesso od altrui.

M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

slide12

1. I disturbi psichici, quando comportano violenza verso gli altri o verso sé stessi, rappresentano sempre una priorità.

Identica situazione si realizza quando i disturbi psichici sono caratterizzati da alterazioni comportamentali tali da rendere imprevedibili le reazioni del paziente.

M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

slide13
2. Alterazioni cerebrali strutturali possono esordire con il manifestarsi di disturbi psichici che in tal caso richiedono un trattamento avanzato. Tale evenienza va sospettata in particolare quando si associano: cefalea, perdita di conoscenza, problemi neurologici.

3. I disturbi psichici possono talvolta essere indicativi di alterazioni metaboliche richiedenti trattamento urgente.

M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

codice giallo
CODICE GIALLO

Crisi maniacale grave, disturbo esplosivo di personalità, crisi psicotica acuta, attacco di panico con agitazione grave, tentato suicidio.

IRCCS S. Matteo di Pavia

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CODICE VERDE

Recidiva psicotica in paziente con nota psicosi, somatizzazioni, crisi d’ansia o attacchi di panico con agitazione lieve o moderata.

IRCCS S. Matteo di Pavia

slide16

Lo stato ansioso-depressivo non comporta situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita sulla base dello stato di sofferenza.

ATTENZIONE!

Escludere la violenza verso se stessi od altri.

M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

slide17

I problemi psichici cronici non comportano situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita sulla base dello stato di sofferenza.

ATTENZIONE!

Escludere la violenza verso se stessi od altri.

M. Zagra, Linee guida-Triage, 2007

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L’astenia non comporta situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita sulla base dello stato di sofferenza.

Bisogna escludere tutti i problemi cardine e tutti i problemi maggiori.

ATTENZIONE!

Escludere i disturbi neurologici e la dispnea, suggestivi di polineuropatia o miopatia.

M. Zagra, Linee guida triage, 2007

codice bianco
CODICE BIANCO

Va evitata l’assegnazione del codice bianco nei pazienti psichiatrici; va considerata solo per il reiterato ricorso al P.S. per sintomatologie nevrotiche note, affidabili al servizio territoriale o altre situazioni di chiaro abuso imputabili al paziente o agli accompagnatori.

IRCCS S. Matteo di Pavia

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Se il sistema del triage ha un’efficacia provata per le malattie fisiche ed i traumi, la sua applicazione è più problematica nel campo della salute mentale.
  • Le linee guida da sole sono insufficienti ed è richiesta una competenza per un più efficace uso degli strumenti.
essere psichiatri in pronto soccorso
Essere Psichiatri in Pronto Soccorso
  • Presa in carico del paziente e “sgombero” del P.S.
  • Condividere decisioni che comportano possibili ricadute medico-legali
  • Gestire paz. Ingestibili
  • Gestire emergenze sociali
  • Lenire ansie e confusioni degli operatori
  • Intervento “ambulatoriale” su richiesta del paziente
non tutti gli psichiatri si recano volentieri in p s
Non tutti gli psichiatri si recano volentieri in P.S.
  • La valutazione clinica si svolge in un luogo rumoroso, caotico, senza spazi dedicati, né tempo
  • L’intervento è un compromesso tra le richieste e una risposta possibile, efficace, soddisfacente.
  • Bisogna decidere se il paziente ha bisogno di essere ricoverato o se può essere seguito ambulatoriamente.
accade che
Accade che…
  • Il colloquio in P.S. è volto a cogliere per grandi linee l’eventuale patologia sottostante
  • Se si tratta di “urgenze vere” ne scaturisce una decisione generalmente rapida seguita ove possibile dal consenso.

N.B.Rispetto alle urgenze vere i tempi in P.S. si dilatano enormemente!

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Si cerca affannosamente, e talvolta inutilmente, un posto letto cittadino.
  • Si ricontratta con il paziente, i familiari ed il collega di P.S. una soluzione possibile.

N.B. Bisogna tenere sempre presenti la povertà di mezzi e di personale dell’organizzazione!

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“Qualche volto finito il turno e già tornato a casa,non riesco a liberarmi dalla sgradevole sensazione di un’ansia vaga che mi tormenta, allora sciorino mentalmente la teoria dei pazienti e criticamente faccio l’esame del mio operato cercando di far emergere dalla moltitudine la causa della mia insoddisfazione, individuando il malato che forse ho trattato troppo sbrigativamente”

N. Russo

slide26

Classificare le malattie mentali è sempre stato un problema molto controverso:

  • Ciò è derivato da diverse cause:
  • la mancanza di precise conoscenze eziopatogenetiche;
  • la mancanza di precisi confini tra i vari disturbi;
  • le frequenti sovrapposizioni fra disturbi diversi;
  • la ricca patologia di confine.

M. Zagra, 2007

situazioni psichiatriche in cui il medico si pu imbattere
Situazioni Psichiatriche in cui il medico si può imbattere
  • Quadri psichiatrici correlati a patologie mediche
  • Effetti indesiderati da farmaci psicotropi
  • Intossicazione da sostanze psicotrope
  • Sindromi d’astinenza

%

slide28

%

  • Quadri di urgenza psichiatrica che esigono un’azione medico-psichiatrica incentrata sul paziente
  • Insofferenza in ambito familiare o sociale nei riguardi della psicopatologia del paziente
  • Sofferenza emotiva conseguente ad esperienze altamente traumatizzanti (stupri, catastrofi…)

Casacchia M. et al.

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Emergenze psichiatriche in P.S.(USA: incidenza dal 2.5 al 7%di tutti i pazienti visitati nel Dipartimento di Emergenza)

La più importante diagnosi differenziale è quella tra disturbo organico cerebrale e malattia psichiatrica funzionale

Psicosi

  • Delirium e demenza
  • Catatonia e mutismo
  • Distonia acuta e acatisia

Dubin W.R. e J.K. Weiss

emergenze psichiatriche
Emergenze Psichiatriche
  • Violenza
  • Suicidio
  • Disturbi d’ansia
          • D. post-traumatico da stress
          • D. di panico e fobico
          • D. di conversione
  • Reazioni da lutto
  • Aggressione sessuale

Dubin W.R. e J.K. Weiss

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QUADRI CLINICI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO IN PRONTO SOCCORSO

DISTURBO DI ANSIA GENERALIZZATO

ATTACCO DI PANICO

PSICOSI ACUTA

PAZIENTE VIOLENTO

ETILISMO ACUTO

ASTINENZA DA ALCOL

M. Zagra, Linee Guida Triage, 2007

dimensione psicopatologica dell urgenza
Dimensione psicopatologica dell’urgenza
  • ANSIA
  • DEPRESSIONE
  • AGITAZIONE PSICOMOTORIA
  • BLOCCO PSICOMOTORIO
  • STATI CONFUSIONALI
  • RISCHIO DI VIOLENZA
  • RISCHIO DI SUICIDIO
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ATTIVITA\' DI P.S. ANNO 2007

Totaleaccessi: 58.091

consulenze anno 2007
Consulenze anno 2007

Consulenze totali: 1420

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NON E’ ATTUALMENTE IN VIGORE UNA SISTEMA DI VALUTAZIONE CLINICO-EPIDEMIOLOGICA DELLE VISITE EFFETTUATE PRESSO IL PRONTO SOCCORSO.
  • NE SCATURISCE UNA PERDITA DI INFORMAZIONI UTILI
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Motivazione alla richiesta di consulenza

In collabor. con la Dr. I. Bandiera

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Diagnosi

In collabor. con la Dr. I. Bandiera

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La prima diagnosi a forte caratterizzazione psichiatrica, psicosi, ha un’incidenza del 13%, seguita da percentuali minori per altre categorie diagnostiche altrettanto significative per un intervento con caratteri di potenziale indifferibilità:tentato suicidio 11%, agitazione psicomotoria 11%, e d. bipolare 8%. A ruota seguono le patologie alcool correlate con un’incidenza del 7%.
  • Emerge da tali note un ridimensionamento delle condizioni di "urgenza vera" a vantaggio di quadri clinici caratterizzate da sintomi quali ansia e depressione (29%) espressioni quasi sempre di un disagio reattivo distribuito su ambiti relazionali e di interferenza lavorativa.
rischio di suicidio
Rischio di Suicidio
  • Schizofrenici
  • Depressi
  • Tossicomani
  • Alcolisti
  • Epilettici
suicidio e disturbi psichiatrici
Suicidio e disturbi psichiatrici
  • Nei soggetti con disturbo di panico è associato alla presenza concomitante di depressione maggiore, abuso di sostanze e disturbi di personalità.
  • L’abuso di sostanze ed il disturbo depressivo costituiscono una combinazione particolarmente letale.
  • La disperazione e le allucinazioni di comando sono fattori chiave nella schizofrenia.
esiti delle consulenze effettuate
Esiti delle consulenze effettuate

In collabor. con la Dr. I. Bandiera

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La decisione di ricoverare un paziente si basa spesso più sulla qualità del sostegno di cui egli può disporre che sulla semplice gravità dei suoi sintomi.
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Il ricorso al ricovero presso un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ha un’incidenza del 25%, rispetto al numero complessivo degli interventi, sostanzialmente caratterizzati da un invio al territorio.
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I dati evidenziano l’incidenza non trascurabile di interventi a carattere di "non urgenza", definiti in base alla valutazione della differibilità dell\'intervento (55%).
  • Si sottolinea una discrepanza tra "urgenza" psichiatrica vera ed "urgenza" come precoce delega al luogo istituzionale del disagio psichico.
considerazioni positive sull attivit in p s
Considerazioni positive sull’attività in P.S.
  • Il P.S. è una torre di avvistamento della patologia mentale e gioca un ruolo importante nell’invio ai servizi territoriali.
  • In P.S. vengono modificate e prescritte terapie prima dell’invio agli ambulatori; vengono osservati effetti collaterali e reazioni avverse ai farmaci.
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Le terapie

  • In P.S. buona parte dei pazienti assume farmaci sia per via orale che parenterale.
  • In P.S. gli antipsicotici atipici sono ancora poco usati rispetto agli antipsicotici tipici, anche se i dati in letteratura riportano un’efficacia analoga e minore incidenza di effetti extrapiramidali (in Italia ziprasidone non è utilizzato come non è disponibile risperidone orodispersibile).

Gen Hosp Psychiatry. 2007 Jan-Feb;29(1):51-3.

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La gestione farmacologica dell’agitazione in un contesto di emergenza richiede sovente il ricorso a cocktail farmacologici la cui efficacia è considerata superiore rispetto alla somministrazione di un solo farmaco.
  • Dai dati in nostro possesso non ci sono farmaci approvati dalla FDA per il trattamento dell’aggressione. Vengono più genericamente raccomandati antipsicotici tipici ed atipici e benzodiazepine.
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Aloperidolo e lorazepam sono i farmaci di più ampio impiego nell’agitazione. Recentemente vengono indicati due antipsicotici atipici, ziprasidone e olanzepina, per il trattamento dell’agitazione. Olanzepina ha mostrato un’azione rapida, una maggiore efficacia e minori effetti avversi rispetto ad aloperidolo e lorazepam. Non ci sono, però, studi controllati o randomizzati su pazienti con agitazione severa, indotta da droghe o significativa comorbidità medica.
  • Battaglia J., Pharmacological management of acute agitation, Drugs. 2005;65(9):1207-22.
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Farmaci di prima linea per il trattamento orale dell’agitazione correlata a Schizofrenia o Mania:
        • Risperidone da solo o in combinazione con BDZ, olanzepina da sola, aloperidolo associato a BDZ; combinazione di Na Valproato con l’antipsicotico nella mania.
    • Farmaci di seconda linea:
      • ziprasidone orale e quetiapina

Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al., The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005, J. Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108; quiz 110-2.

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Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al., The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005, J. Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108; quiz 110-2.

  • Farmaci di prima linea per il trattamento i.m. dell’agitazione:
    • olanzapine o ziprasidone da solo, aloperidolo o ziprasidone associato a BDZ. Le nuove formulazioni parenterali non hanno ricevuto lo stesso supporto dei farmaci tradizionali (BDZ i.m., aloperidolo i.m.) quando non ci sono dati disponibili o la diagnosi comporta una comorbidità medica o un’intossicazione.
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Se l’intervento iniziale con risperidone, ziprasidone o aloperidolo è senza successo le linee guida raccomandano di aggiungere allo psicotico le BDZ. Quando il trattamento iniziale con olanzepina o quetiapina è senza successo, è, invece, raccomandato l’aumento delle dosi.
  • Farmaco di seconda linea:
    • perfenazina
  • Farmaci di terza linea:
    • Droperidolo and clorpromazina

Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al., The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005, J. Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108; quiz 110-2.

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Nessun antipsicotico di 2^ generazione (SGA) sembra sostituire l’aloperidolo; ma SGAs si preferiscono in varie situazioni. Se aloperidolo è raccomandato in associazione alle BDZ (lo si preferisce in monoterapia nelle situazioni compromesse sul piano fisico), l’uso degli SGAs è raccomandato prevalentemente senza associazioni farmacologiche.

Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al.

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Si ricorre alle BDZ quando non ci sono dati clinici disponibili, quando non c’è nessun specifico trattamento in corso o quando si vogliono ottenere benefici specifici.

Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al

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In ultimo le Prescrizioni…

  • C’è un ampio dibattito sul valore e l’opportunità di iniziare farmacoterapie, particolarmente antidepressivi, in area di emergenza. Si è evidenziato come il 55% dei soggetti visitati in P.S. venga dimesso ed il 30% di questi riceva una prescrizione psicofarmacologica.

Ernst Carrier l, Bird Suzanne A, Goldberg Joseph F, Ghaemi S Nassir, Dept. Of Psych., Massachusetts Gen. Hosp., Boston, J. Clin.Psych., May 2006

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Le prescrizioni comprendono AD (64%), BDZ (25%), sedativi non BDZ (12%), antipsicotici (18%), stabilizzatori dell’umore (10%). La decisione di prescrivere una terapia si associa in maniera significativa ad un D. Depressivo maggiore o a un D. bipolare e all’uso preesistente di terapie con farmaci psicotropi.
  • La non prescrizione è più frequente in soggetti che hanno idee suicidarie, abuso di sostanze, o dipendenza, e uno psichiatra che li segue nel territorio.
ad