注意力缺陷過動症

1. 注意力缺陷過動症 新竹教育大學特殊教育學系 孟瑛如 教授

2. 定義 • Barkley（1990）提出注意力缺陷過動症（Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）的定義：「注意力缺陷過動症是一種發展性的異常，主要特徵是發展性的、不適當的不專注、過動和衝動之特徵。這通常出現於童年早期階段，是慢性長期的，這問題並不是由於神經生理、感官、語言、動作障礙、智能障礙或是嚴重情緒困擾所直接造成，而這些症狀多會造成遵守規則行為或維持固定表現上的相關困難。」（引自洪儷瑜，民87）。

3. 成因 • 生理因素 • 遺傳學方面 • 週產期的併發症與懷孕期間時所受到的傷害 • 環境因素 • 都市化程度越來越高 • 居住環境品質不佳 • 人與人的競爭壓力越來越厲害等 • 心理因素 • 因為本身症狀的問題，會使他們覺得自己各方面都不如人。因而容易有憂鬱的情緒或向外攻擊的傾向。慢慢的過動兒本身會發長出各種補償心裡

4. 特徵 Barkley（1990）針對ADHD的症狀提出五項特徵，如下： 1.不專注 2.行為抑制困難 3.過動 4.規則行為習得缺陷 5.成就表現不穩定

5. 注意力不足／分心 鑑定標準 （DSM-IV） • A.符合 （1）或（2） （1）九項注意力不足症狀中至少六項，且持續六個月以上，有適不良現象，且其表現未達應有之發展階段 （a）常忽略細節，在學校功課、或其他活動中粗心犯錯 （b）做作業或遊戲時不能持久、專心 （c）常常聽而不聞 （d）常常不聽從指示，而無法完成學校功課、雜物或該做的事（分因對抗行為或聽不懂指示）

6. 注意力不足／分心 鑑定標準 （DSM-IV） （e）對於完成需要按照順序或多步驟的工作或活動有困難 （f）常常逃避或非常討厭需要持續專心的事物（例如：學校作業、家事等） （g）常弄丟東西（例如：玩具、家庭聯絡簿、鉛筆、課本、用具等） （h）容易分心 （i）健忘

7. 過 動 鑑定標準 （DSM-IV） 或者（2）九項過動/衝動症狀中至少六項，且持續六個月以上，有適應不良現象，其表現未達應有之發展階段 （a）在座位上常手腳動來動去或身體扭動 （b）坐不住 （c）常常過度的跑來跑去或爬上爬下 （d）很難好好的玩或上課安靜聽講 （e）沒有辦法持續做一件事而換來換去 （f）多話

8. 衝 動 鑑定標準 （DSM-IV） （g）常常在問題尚未講完時就搶著說答案 （h）在需輪流的團體活動或遊戲中不能等待 （i）常常干擾或侵犯別人

9. 鑑定標準 （DSM-IV） • B.發病年齡在七歲以前 • C.廣泛發生於兩種或兩種以上的場合 • D.明顯造成社會、學業、或職業功能受挫或障礙 • E.這些症狀非發現於廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神病的病程，同時也不符合其他精神疾病的診斷。（例如：情感性疾患、焦慮症、解離症或人格違常）

10. 編碼類型 • 綜合型：如過去六個月符合（A）-（1）和（A）-（2）之標準者 • 分心型：如過去六個月符合（A）-（1）但不符合（A）-（2）之標準者 • 過動型：如過去六個月符合（A）-（2）但不符合（A）-（1）之標準者編碼附註：對目前有症狀但未符合應有標準者（尤其成人與青少年），可加註『已部分緩解』。

11. 藥物治療-用藥新知 • 臨床上常用來治療的中樞神經興奮劑，包括：利他能（Ritalin）、安非他命（Amphetamine）以及賽樂特（Cylert）三種（洪儷瑜，民87） 。 • 刺激劑是治療過動症最常被使用的藥物，傳統用藥包括methylphenidate和混合型amphetamine鹽類 。 • 中央健保局乃將神經系統藥物：神經藥物－Methylphenidate HCl（如Concerta Extended Release Tablets 18mg、36mg）包含在全民健保的給付範圍內

12. 治療原則 • 找出父母感到困擾問題 • 創造可選擇的解決方法 • 評估大家所選擇的答案 • 執行決定的計畫

13. 用藥新知 • 從2004年10月1日起，中央健保局乃將神經系統藥物：神經藥物－Methylphenidate HCl（如Concerta Extended Release Tablets 18mg、36mg）包含在全民健保的給付範圍內 ，相關公告如下 ： • 1.限使用於六歲（含）以上，依DSM或ICD標準診斷為注意力不全過動症患者。 • 2.限對現有藥物治療之副作用無法耐受，或經現有藥物治療一個月以上，療效不佳者使用，並需於病歷上記載使用理由。

14. 藥物治療-常用藥物介紹 • Ritalin（利他能） • Ritalin的劑量及效用 ：Ritalin可以控制住 過動或是過動症其他行為上的症狀，但是它並不能提高智能 。 • Ritalin的副作用 ：包括：睡不著覺、胃口不好、胃痛、頭痛和頭暈、暫時性的生長比較慢、易怒、失眠，憂鬱、以及性格改變。

15. 藥物治療-常用藥物介紹 • Concerta（專司達） • Concerta的劑量 ：屬於長效型製劑，利用滲透壓變化來控制藥品的釋放速度，目標是在10到12小時之間逐漸提高藥品的血中濃度 • Concerta的效用 ：可以幫助過動兒提高注意力、減少衝動性與活動力、改善學業成績、改善認知與右半部大腦功能，但對自尊的改善影響有限。

16. 藥物治療-常用藥物介紹 • Concerta的不適用者 ：包括：顯著有焦慮、緊張或激動情緒者；對methylphenidate或其中成分過敏者；青光眼患者；妥瑞症者（Tourette's syndrome）或有相關家族史者；近期內有使用單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）者；尤其更要注意的一點是應避免用於六歲以下的幼兒。

17. 藥物治療-常用藥物介紹 • Concerta的副作用 ：包括：可能會失眠、降低食慾、減輕體重、臉部抽筋、胃痛、頭痛與緊張，因此必須與醫師進行溝通以調整劑量。

18. 藥物治療-常用藥物介紹 • Ritalin與Concerta的比較

19. 藥物治療-常用藥物介紹 • 思銳膠囊（Strattera) • Atomoxetine的劑量及效用：中樞神經興奮劑（臺灣只有Methylphenida，簡稱MPH），和Atomoxetine（ATX）是唯一通過美國食品藥物管理局許可用於治療ADHD的二類藥物。

20. 藥物治療-常用藥物介紹 • 作用機轉是藉由抑制正腎上腺素的再吸收，一天只要吃一顆藥，就可以發揮全天的藥效，增加服藥方便性，副作用也較小（李樹人，2007）。 • Atomoxetine的副作用 ：主要副作用為胃口不好、想睡。ATX不會引起或惡化不自主抽搐，適用於伴有合併症或情緒障礙的患童，其療效可以涵蓋晚上症狀的改善（高淑芬，2007）。

21. 藥物治療-常用藥物介紹 • 思銳膠囊劑型: 10mg/18mg/25mg/40mg/60mg • 使用方法: 每日一次一劑, 建議睡前服用

22. 藥物治療的原則 • 注意危險群 • 藥效之個別差異 • 藥物副作用的認識以及因應 • 監控藥物反應

23. 藥物治療的原則-其他注意事項 • 孩子用藥的心理輔導 • 服用藥物時間的長短 • 藥物濫用的問題 • 學校與家長的配合

24. 行為管理 • 行為管理技術的運用 • 顏色版的使用（color chart） • 大事件得分（Big deal point） • 事件賠償處理（Task system） • 隔離（Time-out）

25. 行為管理 • 逐步養成（shaping） • 逐步養成的方法算是改善行為前事項與增強原理合併運用的例子，其主要先將兒童的目標行為分成幾個一連串的行為與細節，再配合增強原理，逐步的訓練孩子照著規範一步一步進行。

26. 行為管理 • 放鬆訓練（relaxation） • 對於衝動與容易焦慮的ADHD兒童而言，適當的放鬆訓練可以讓他們達到心理上的平靜。因此，教導ADHD兒童時，可利用肌肉放鬆訓練或一些輕鬆休閒的活動來幫助他們，例如每天聽一小段音樂、靜坐、或從事靜態不出聲的活動。

27. 教養原則 • 運用即時的回饋 • 在處罰之前先訓練孩子的動機 • 運用頻繁的鼓勵 • 要有一致性 • 家長對孩子的要求必須時間一致 • 情境的配合要一致 • 父母親在管教孩子的態度必須一致

28. 教養原則 • 運用更大鼓勵 • 採取一個包容的觀點 • 學習原諒 • 找出解決問題的好方法 • 在問題產生之前，先停下來想一想，和孩子複習在家中談好的行為規則 • 提醒孩子若能遵守約定，便能獲得獎賞 • 提醒孩子，若不能遵守約定，會遭到怎樣的處罰